Choroby trzustki – postępy 2020

23.07.2021
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 04.03.2020 r. do 30.03.2021 r.

Jak cytować: Dąbrowski A.: Choroby trzustki – postępy 2020. Med. Prakt., 2021; 4: 83–88

Skróty: BD-IPMN (branch duct IPMN) – IPMN z gałęzi bocznej przewodu trzustkowego, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, COX-2 – cyklooksygenaza 2, ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, EVs (extracellular vesicles) – pęcherzyki pozakomórkowe, HRS (high-risk stigmata) – cechy dużego ryzyka, IL – interleukina, IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm) – wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy, OIT – oddział intensywnej terapii, OZT – ostre zapalenie trzustki, PDAC (pancreatic ductal adenocarcinoma) – przewodowy gruczolakorak trzustki, PZT – przewlekłe zapalenie trzustki, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej typu 2, TNF-α (tumor necrosis factor alfa) – czynnik martwicy nowotworów α, WF (worrisome features) – cechy budzące niepokój

Ostre zapalenie trzustki

Na całym świecie rok 2020 upływał pod znakiem pandemii COVID-19. Zakażenie tym wirusem przede wszystkim upośledza funkcję układu oddechowego, ale ma również wpływ na wiele innych narządów. Opublikowano kilka prac dotyczących wpływu COVID-19 na przebieg ostrego zapalenia trzustki (OZT).1-5
Wyniki obserwacji klinicznych wskazują, że ogólny przebieg OZT jest znacznie cięższy w razie współistnienia COVID-19.1 U większości chorych powodem hospitalizacji było OZT, a zakażenie SARS-CoV-2 rozpoznawano już w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu. Współistnienie COVID-19 zwiększało częstość występowania niewydolności wielonarządowej oraz przyczyniało się do zwiększenia śmiertelności. Nie mamy jednak pełnej wiedzy na temat mechanizmów leżących u podłoża wzajemnych powiązań między OZT a COVID-19.
W badaniu obserwacyjnym obejmującym 48 000 chorych hospitalizowanych w okresie od 1.03.2020 r. do 1.06.2020 r. w 12 amerykańskich szpitalach OZT stwierdzono u 189 (0,39%) chorych.2 Zakażenie SARS-CoV-2 potwierdzono u 32 (17%) chorych z OZT. W tej grupie aż u 69% chorych przyczyna OZT pozostawała nieznana, w porównaniu z 21% chorych bez zakażenia SARS-CoV-2. Niestwierdzenie uznanych i najprzyczyn występowania OZT (spożywanie alkoholu, kamica żółciowa) nasuwa pośrednio podejrzenie wirusowej etiologii OZT. W tym badaniu współistnienie OZT i COVID-19 wiązało się z dłuższym pobytem chorych w szpitalu oraz częstszą koniecznością zastosowania mechanicznej wentylacji. Autorzy sugerują, że OZT powinno się uznać za jedną z możliwych manifestacji COVID-19 w obrębie układu pokarmowego.
Powiązania między OZT i COVID-19 analizowano także w innym, prospektywnym badaniu wieloośrodkowym, które objęło 1777 chorych na OZT.3 W tej grupie u 149 (8,3%) chorych, przeważnie starszych mężczyzn, rozpoznano współistniejące zakażenie SARS-CoV-2. Wiązało się z tym większe ryzyko wystąpienia zespołu ostrej niewydolności oddechowej i konieczności leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIT; OR = 5,21), częstsze występowanie powikłań miejscowych (OR = 2,91), przetrwałej niewydolności narządowej (OR = 7,32), przedłużony pobyt w szpitalu (OR = 1,89), a także większe ryzyko zgonu w ciągu 30 dni od rozpoznania OZT (OR = 6,56). Badanie wykazało więc, że współistnienie OZT i zakażenia SARS-CoV-2 wiąże się ze znacznie cięższym klinicznym przebiegiem OZT i większą śmiertelnością, co zobowiązuje do wzmożenia nadzoru nad takimi pacjentami.
W przeglądzie piśmiennictwa opublikowanym przez Goyala i wsp. stwierdzono, że u około 12% (92 spośród 756 włączonych do wyselekcjonowanych badań) osób zakażonych SARS-CoV-2 stwierdzono zwiększoną aktywność lipazy w surowicy.4 Tacy chorzy byli obciążeni 3-krotnie większym ryzykiem ciężkiego przebiegu klinicznego COVID-19, w tym z potrzebą hospitalizacji na OIT i prowadzącego do zgonu. Mechanizmy leżące u podstawy tych zależności nie są znane, ale podejrzewa się możliwość uszkadzania trzustki przez SARS-CoV-2, zarówno bezpośredniego, jak i pośredniego – poprzez wzbudzanie burzliwej reakcji zapalnej określanej mianem burzy cytokinowej.
W innym badaniu, którym objęto pacjentów 6 amerykańskich szpitali, zwiększoną aktywność lipazy stwierdzono również u 12% chorych z COVID-19 (9 z 71 badanych).5 Jednakże 3-krotne przekroczenie górnej granicy normy aktywności lipazy stwierdzono tylko u około 3% chorych i u żadnego nie wystąpiły inne kryteria pozwalające na rozpoznanie OZT. W tym badaniu zwiększonej aktywności lipazy nie towarzyszyły objawy ze strony jamy brzusznej, a jej występowanie nie wiązało się z pogorszeniem przebiegu zakażenia SARS-CoV-2.
Na uwagę zasługują także 2 publikacje niezwiązane z COVID-19.6,7 Większość przypadków OZT ma klinicznie łagodną postać, ustępującą samoistnie w ciągu kilku tygodni. U 10–20% chorych OZT przebiega jednak ciężko, z niewydolnością narządową trwającą >48 godzin. Potrafimy przewidywać ciężki przebieg OZT (np. wynik ≥8 pkt w skali APACHE II), lecz nadal nie ma skutecznych metod jego łagodzenia. Szacuje się, że prognoza ciężkiego przebiegu sprawdza się u 70–80% chorych. Progresja OZT w kierunku ciężkiej postaci następuje z udziałem kaskady mediatorów reakcji zapalnej, m.in. czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α), interleukiny (IL) 1, IL-6, IL-8 oraz mediatorów reakcji zapalnej powstałych przy udziale cyklooksygenazy 2 (COX-2). Wyniki badań doświadczalnych wskazują, że zastosowanie inhibitorów COX-2 może łagodzić przebieg OZT. Postanowiono więc zbadać, czy mogą one wpływać na przebieg OZT u  ludzi.6 Do badania włączono 190 chorych z przewidywanym ciężkim przebiegiem OZT, tzn. z ≥8 punktami w skali APACHE II przy przyjęciu do szpitala. Uczestników przydzielono losowo do grupy leczonej standardowo lub otrzymujących leczenie standardowe skojarzone z inhibitorami COX-2: parekoksyb (40 mg/d i.v. przez 3 dni), a następnie celekoksyb (200 mg p.o. lub przez zgłębnik 2 × dz. przez 7 dni). Chorzy w obu grupach otrzymywali także oktreotyd w dawce 50 µg/h dożylnie przez 3 dni. Rutynowe podawanie analogów somatostatyny w OZT jest zalecane przez Chińskie Towarzystwo Gastroenterologiczne, lecz nie znajduje uznania ekspertów innych renomowanych towarzystw. W omawianym badaniu wykazano, że stosowanie inhibitorów COX-2 wiązało się z rzadszym rozwojem ciężkiej postaci OZT – 21,05% vs 39,78% w grupie nieotrzymującej tych leków. W grupie otrzymującej inhibitory COX-2 rzadziej występowały także późne powikłania miejscowe (torbiele rzekome, otorbione zbiorniki martwicy) – 18,95% vs 34,41%. Towarzyszyło temu mniejsze stężenie TNF-α i IL-6 we krwi. Stosowanie parekoksybu wywierało także efekt przeciwbólowy, co umożliwiało zmniejszenie dawek petydyny. Autorzy badania wnioskują, że sekwencyjne stosowanie inhibitorów COX-2 zmniejszyło niemal o połowę częstość ciężkiej postaci OZT i było postępowaniem efektywnym kosztowo. Zanim jednak zaczniemy te leki stosować w praktyce, należy zaczekać na potwierdzenie wyników tego badania przez inne ośrodki.
Nekrozektomię endoskopową zaleca się aktualnie jako postępowanie pierwszego wyboru w razie obecności zbiorników martwicy trzustkowej wymagających interwencji. W opublikowanym w 2020 roku badaniu oceniono wpływ zastosowania płukania roztworem nadtlenku wodoru (H2O2) na skuteczność endoskopowej nekrozektomii.7 Retrospektywnej analizie poddano protokoły stosowania tej metody w 9 dużych ośrodkach medycznych w USA, w latach 2011–2018. Badanie objęło łącznie 204 chorych – 122 (59,8%) z ≥1 nekrozektomią z H2O2 i 82 (40,2%) ze standardową nekrozektomią endoskopową. Do płukania zbiorników używano 3% medycznego roztworu H2O2, dodatkowo rozcieńczanego solą fizjologiczną w stosunku 2–10:1. Za kliniczny sukces uznano wchłonięcie się drenowanego endoskopowo zbiornika w ciągu 6 miesięcy (wykazane za pomocą badań obrazowych), bez potrzeby interwencji chirurgicznej. Ten sukces osiągano znacznie częściej w grupie, w której stosowano H2O2 – 93,8% vs 78,9%. W czasie obserwacji trwającej łącznie 274 dni odnotowano łącznie 27 zdarzeń niepożądanych (krwawienie, perforacja, zakażenie), a ich częstość była podobna w obu grupach. Autorzy badania wnioskują, że endoskopowa nekrozektomia z zastosowaniem płukania roztworem H2O2 jest skuteczniejsza i równie bezpieczna jak metoda standardowa.
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) wiąże się najczęściej z zabiegiem endoskopowej sfinkterotomii zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej i jest obciążona znacznym ryzykiem powikłań, spośród których najczęściej występuje OZT. Szacuje się, że OZT rozwija się u około 5% chorych poddawanych zabiegowej ECPW. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) opublikowało ostatnio wytyczne dotyczące powikłań ECPW.8 Gastroenterologów zachęcam do przeczytania tej publikacji, a w aktualnym przeglądzie przedstawię najważniejsze stwierdzenia zawarte w tych wytycznych.
ESGE sugeruje, aby OZT będące powikłaniem ECPW zdefiniować jako epizod „nowego” bólu lub jego nasilenie w powiązaniu z >3-krotnym zwiększeniem aktywności amylazy lub lipazy w surowicy, występujące >24 godziny po wykonaniu ECPW. Zapalenie pęcherzyka żółciowego po ECPW powinno się rozpoznawać na podstawie wytycznych z Tokio z 2018 roku, a więc jeśli u chorego występuje ból w prawym podżebrzu w połączeniu z ogólnoustrojowymi objawami zapalenia oraz cechami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w badaniach obrazowych, które nie występowały przed wykonaniem ECPW. Inne, wymienione poniżej powikłania scharakteryzowano według definicji z leksykonu American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) z 2010 roku. Zapalenie dróg żółciowych definiuje się zatem jako nowy epizod podwyższonej temperatury ciała (>38°C), trwający >24 godziny, z towarzyszącą cholestazą. Krwawienie to wystąpienie krwistych wymiotów i/lub smolistego stolca lub zmniejszenie stężenia hemoglobiny o >2 g/dl. Perforację rozpoznaje się po stwierdzeniu (za pomocą metod obrazowania) obecności gazu lub zawartości jelita poza przewodem pokarmowym. Hipoksemię stwierdza się przy <85% wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem, a hipotensję lub nadciśnienie tętnicze odpowiednio przy wartościach <90/50 lub >190/130 mm Hg bądź ich zmniejszeniu lub zwiększeniu o ≥20%.
W zakresie profilaktyki powikłań po ECPW ESGE zaleca rutynowe podawanie 100 mg diklofenaku lub indometacyny doodbytniczo, bezpośrednio przed ECPW u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U wybranych pacjentów obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia OZT po ECPW ESGE zaleca profilaktyczne stentowanie przewodu trzustkowego. Nie zaleca się, by przed wszczepieniem pojedynczego stentu plastikowego lub niepokrytego/częściowo pokrytego stentu samorozprężalnego przeprowadzać rutynową sfinkterotomię żółciową w celu udrożnienia odpływu żółci. Nie zaleca się także rutynowej profilaktyki antybiotykowej przed ECPW. Taką profilaktykę zaleca się natomiast w przypadkach przewidywanego niecałkowitego drenażu dróg żółciowych, u chorych z ciężkim upośledzeniem odporności (np. dziedziczne zaburzenia odporności lub HIV/AIDS) oraz przed wykonaniem cholangioskopii. ESGE sugeruje, aby u chorych bez żółtaczki i niestosujących leków przeciwkrzepliwych nie wykonywać rutynowo badań laboratoryjnych parametrów krzepnięcia.
W zakresie leczenia powikłań ECPW ESGE nie zaleca „ratunkowego” stentowania przewodu trzustkowego u chorych z OZT będącym następstwem ECPW. W razie wystąpienia po sfinkterotomii krwawienia niepoddającego się standardowym endoskopowym metodom leczenia zaleca się czasowe wszczepienie całkowicie pokrytego stentu samorozprężalnego (zatrzymanie krwawienia poprzez ucisk). U chorych z ECPW powikłaną zapaleniem dróg żółciowych, u których terapia zachowawcza nie przynosi poprawy klinicznej, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badania te umożliwiają pośrednią ocenę skuteczności drenażu oraz ryzyka tworzenia się ropni. Ich wyniki mogą skłonić do rozważenia ponownego wykonania ECPW z pobraniem żółci do badań mikrobiologicznych.

Torbiele nowotworowe

Wewnątrzprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe (IPMN) są stosunkowo często rozpoznawane i mają potencjał progresji do raka trzustki. U większości chorych z IPMN i ogólnym dobrym rokowaniem co do życia zaleca się nadzór, a w razie stwierdzenia morfologicznych cech pośrednio sugerujących raka proponuje się leczenie operacyjne. Do tych cech zalicza się wielkość torbieli utworzonych w gałęziach przewodu trzustkowego, obecność litych guzków oraz poszerzenie głównego przewodu trzustkowego. Na szczęście większość IPMN ma postać małych torbieli w gałęziach głównego przewodu trzustkowego, które wiążą się z małym ryzykiem progresji do raka. W 2020 roku opublikowano wyniki badania, którego celem było zidentyfikowanie związanych z pacjentem i z samą torbielą cech budzących niepokój (WF) lub wskazujących na duże ryzyko (HRS) progresji do raka, u osób z postacią IPMN obejmującą boczną gałąź przewodu trzustkowego (BD-IPMN).9 W latach 2009–2018 przeprowadzono w 2 włoskich ośrodkach badanie obejmujące chorych z BD-IPMN bez WF ani HRS. Po raz pierwszy w analizie brano pod uwagę grupę krwi ABO. Okazało się, że spośród 540 badanych (62,4% stanowiły kobiety) z medianą wieku 66 lat (zakres 58,5–72 lata), obserwowanych przez 51,5 miesiąca (mediana; zakres 28–84 mies.), u 130 (24,1%) nastąpiła progresja zmian. Prawdopodobieństwo progresji wynosiło 3,7% po 1 roku, 23,4% po 5 latach i 43,3% po 10 latach obserwacji. W badanej grupie 15 osób (2,8%) poddano leczeniu chirurgicznemu, u 7 (1,3%) potwierdzono zmiany złośliwe w badaniu histologicznym, a 3 osoby (0,56%) zmarły z powodu choroby trzustki (nie byli to pacjenci operowani). Niezależnymi czynnikami ryzyka progresji nowotworu były: pierwotna wielkość torbieli >15 mm (HR = 2,05), wskaźnik masy ciała (BMI) >26,4 (HR = 1,72) oraz palenie tytoniu >20 paczkolat (HR = 1,81). Genotyp AA grupy krwi wiązał się ze znacznie większym ryzykiem (HR = 3,49) progresji nowotworu, w porównaniu z genotypem 00. Autorzy badania wnioskują, że – w przeciwieństwie do ostatnio publikowanych wytycznych – sama wielkość torbieli nie jest miarodajnym czynnikiem do oceny progresji w kierunku raka. W połączeniu z innymi, łatwymi do pozyskania danymi może być jednak pomocna w indywidualizacji planowania nadzoru nad chorymi z BD-IPMN.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.