Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Co nowego w postępowaniu w dyslipidemiach?

23.11.2020

W 2019 r. ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS) dotyczące postępowania w dyslipidemiach. Ważną różnicą w porównaniu z poprzednią wersją wytycznych jest wyznaczenie nowych – mniejszych – wartości docelowych dla stężenia cholesterolu LDL (LDL-C): <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) w grupie bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) w grupie dużego ryzyka i <2,6 mmol/l (<100 mg/dl) w grupie umiarkowanego ryzyka; wartość docelowa u chorych obciążonych małym ryzykiem pozostała bez zmian, tj. <3,0 mmol/l (<115 mg/dl).
Dodatkowo u chorych obciążonych ryzykiem bardzo dużym lub dużym zaleca się zmniejszenie stężenia LDL-C o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej.

Wprowadzono jeszcze mniejszą wartość docelową dla LDL-C, tj. <1,0 mmol/l (<40 mg/dl) do rozważenia u chorych, u których w ciągu ostatnich 2 lat wystąpił drugi incydent sercowo-naczyniowy.

W wytycznych ESC i EAS 2019 wprowadzono zmiany w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę i chorych z hipercholesterolemią rodzinną. Obecnie młodych chorych na cukrzycę (<35. rż. z cukrzycą typu 1 i <50. rż. z cukrzycą typu 2) od <10 lat, bez innych czynników ryzyka, kwalifikuje się jako chorych obciążonych umiarkowanym ryzykiem.

Oprócz zmienionych ww. wartości docelowych dla stężenia LDL-C wprowadzono nowe wartości docelowe dla cholesterolu nie-HDL-C: <2,2, 2,6 i 3,4 mmol/l (85, 100, 130 mg/dl) odpowiednio w razie bardzo dużego, dużego i umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Zwiększono rolę oznaczenia stężenia apolipoproteiny B (apoB) w celu oceny ryzyka, szczególnie u osób z dużym stężeniem triglicerydów (TG), cukrzycą, otyłością, zespołem metabolicznym lub bardzo małym stężeniem LDL-C.
Według wytycznych u każdej osoby dorosłej należy rozważyć oznaczenie stężenia lipoproteiny (a) [Lp(a)] przynajmniej raz w życiu w celu wykrycia osób ze stężeniem ≥180 mg/dl (>430 nmol/l), które mogą być obciążone podobnym ryzykiem sercowo-naczyniowym jak osoby z hipercholesterolemią rodzinną.

W związku z obniżeniem wartości docelowych stężeń LDL-C sformułowano silniejsze zalecenia dla coraz intensywniejszej terapii hipolipemizującej. Stosowanie ezetymibu jako drugiego leku po statynie obecnie jest zalecane; wcześniej należało je rozważyć. Zaleca się dołączenie inhibitora PCSK9 u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem (prewencja wtórna) do maksymalnie tolerowanej dawki statyny z ezetymibem (jeśli nie osiągnięto docelowego stężenia LDL-C), wcześniej taką interwencję można było rozważyć.

Dzięki terapii trójlekowej (statyna w dużej dawce + ezetymib + inhibitor PCSK9) u wielu chorych jest możliwe osiągnięcie docelowego stężenia LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl), czyli zmniejszenie LDL-C o ok. 85%.

Zmieniono zasady farmakoterapii hipertriglicerydemii. Pozostawiono statynę (lek zalecany, poprzednio do rozważenia) jako lek pierwszego wyboru (jeśli stężenie TG wynosi >2,3 mmol/l [200 mg/dl]), natomiast drugim dodatkowym lekiem do rozważenia zamiast fibratu jest ester etylowy kwasu eikozapentaenowego (EPA) w dawce 2 g 2 razy dziennie, jeśli u chorego obciążonego dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym stężenie TG pomimo przyjmowania statyny wynosi 1,5–5,6 mmol/l (150–499 mg/dl). Dodanie fenofibratu lub bezafibratu do statyny w pierwotnej prewencji jest leczeniem dalszego wyboru (po EPA).

Więcej informacji na temat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i postępowania w dyslipidemiach, zarówno dotyczących nowych zaleceń, jak i niezmienionych zasad postępowania, można znaleźć w rozdziałach Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowychDyslipidemie.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".