Resuscytacja krążeniowo-oddechowa w czasie pandemii COVID-19

15.12.2020

Pandemię COVID-19, która szerzy się na całym świecie z wyjątkiem Antarktydy, WHO ogłosiła 11 marca 2020 r. COVID-19 jest wywoływana przez SARS-CoV-2 (koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2).
Zabiegi resuscytacyjne u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) narażają pracowników medycznych na ekspozycję na materiał biologiczny, w którym może się znajdować wirus. Dlatego zabiegi takie u osób z rozpoznaniem lub uzasadnionym podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 należy przeprowadzać w szczególny sposób.

Podczas stwierdzania NZK należy oceniać oddech, obserwując ruch klatki piersiowej (nie zbliżać ucha ani policzka do ust pacjenta w celu wysłuchania i wyczucia oddechu). Nie należy prowadzić wentylacji metodą usta–usta ani usta–maska (ew. z wyjątkiem pozaszpitalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej dzieci, niemowląt i noworodków). Przed podjęciem uciskania klatki piersiowej powinno się wykonać defibrylację, jeżeli defibrylator jest niezwłocznie dostępny i występuje migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna; można w takiej sytuacji rozważyć tę czynność przed założeniem środków ochrony indywidualnej (PPE) lub założyć tylko wodoodporną maskę chirurgiczną, osłonę oczu, nieprzemakalny fartuch i rękawiczki.

W szpitalu w sali chorego podczas uciskania klatki piersiowej i zabiegów obejmujących drogi oddechowe, wiążących się z powstawaniem aerozolu zawierającego wirusa, powinien przebywać wyłącznie niezbędny personel medyczny, który wcześniej założył wszystkie właściwe PPE (maskę FFP3 lub FFP2, okulary ochronne lub gogle bądź przyłbicę, kombinezon ochronny lub wodoodporny fartuch z długim rękawem i czapkę [kaptur], ochraniacze na obuwie, rękawiczki [najlepiej potrójne lub podwójne – jedne założone pod mankiet, drugie na mankiet fartucha lub kombinezonu]); w warunkach pozaszpitalnych osoby bez wykształcenia medycznego lub wyposażenia medycznego prowadzą resuscytację ograniczoną do uciskania klatki piersiowej i defibrylacji z użyciem zautomatyzowanego defibrylatora zewnętrznego, mogą zakryć usta i nos chorego tkaniną (np. chustą), a jeśli dysponują PPE, powinny je założyć.
Podczas uciskania klatki piersiowej (przed udrażnianiem dróg oddechowych) chory powinien mieć założoną maskę tlenową, a jeśli nie jest dostępna – maseczkę chirurgiczną (zakłada się ją również na maskę tlenową).

Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych (np. rurką dotchawiczą lub maską bądź rurką krtaniową) powinna podejmować osoba z odpowiednim doświadczeniem. Osoby mniej doświadczone mogą prowadzić wentylację przez maskę twarzową z workiem samorozprężalnym po wprowadzeniu rurki ustno-gardłowej i wówczas jedna osoba oburęcznie uszczelnia maskę, a druga – uciska worek. Jeżeli prowadzi się wentylację z użyciem worka samorozprężalnego z maską twarzową lub nadgłośniowym przyrządem udrażniającym drogi oddechowe, należy przerywać wentylację na czas uciskania klatki piersiowej (zachować proporcję 30 uciśnięć na 2 oddechy ratownicze). Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej doradza się wczesne wykonanie intubacji rurką dotchawiczą z mankietem. Na czas intubacji przerywa się uciskanie klatki piersiowej. Do potwierdzania położenia rurki intubacyjnej raczej nie stosuje się osłuchiwania (utrudniają je założone PPE), lecz kapnografię, wzrokową ocenę symetrii ruchów klatki piersiowej i badania obrazowe (USG, RTG). Aby ograniczyć rozpraszanie aerozolu z wirusem, doradza się: umieszczenie filtra przeciwdrobnoustrojowego (HEPA) na bliższym końcu wprowadzanej rurki intubacyjnej lub przyrządu nadgłośniowego oraz między maską a workiem samorozprężalnym, a po intubacji – klemowanie rurki na czas przełączania z worka samorozprężalnego na respirator (i vice versa) oraz wymiany respiratora.

Jeżeli do NZK doszło podczas inwazyjnej wentylacji mechanicznej, można wykorzystać respirator do wentylacji płuc podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Jeśli NZK nastąpiło u chorego wentylowanego mechanicznie w ułożeniu na brzuchu, można rozważyć obrócenie pacjenta na plecy lub prowadzenie resuscytacji w pozycji zastanej. W tej drugiej sytuacji ręce ratownika uciskającego klatkę piersiową powinny znajdować się na wysokości VII–X kręgu piersiowego, a elektrody do defibrylacji nakleja się w pozycji przednio-tylnej.

Sprzęt stosowany podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy zutylizować lub zdezynfekować zgodnie z zaleceniami producentów i lokalnymi wytycznymi. Nie można pozostawiać zużytego sprzętu do udrażniania dróg oddechowych i wentylacji na łóżku pacjenta, lecz należy go odłożyć na tacę. Wszystkie powierzchnie, które miały kontakt z tym sprzętem, należy wyczyścić i odkazić, a zabrudzoną końcówkę ssaka typu Yankauer umieścić we wnętrzu jednorazowej rękawiczki.

Więcej informacji dotyczących postępowania w nagłym zatrzymaniu krążenia, w tym u osób z COVID-19, znajduje się w rozdziale Nagłe zatrzymanie krążenia.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".