Minuta medycznej prasówki – 4.02.2020

04.02.2020

Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Standardowe postępowanie okołooperacyjne u pacjentów z migotaniem przedsionków leczonych bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami

Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Duncan J. i wsp.: Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern. Med., 2019 Aug 5; doi: 10.1001/jamainternmed.2019.2431 [Epub ahead of print]. PubMed PMID: 31380891; PubMed Central PMCID: PMC6686768

Wystandaryzowane podejście do postępowania u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF), leczonych bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (DOAC) i poddanych leczeniu operacyjnemu, jest związane z małym ryzykiem krwawienia i powikłań zakrzepowych.

Badaniem kohortowym objęto >3000 pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy otrzymywali dabigatran, rywaroksaban lub apiksaban. W badanej grupie zastosowano postępowanie zgodne ze standardowym protokołem w zależności od leku, funkcji nerek i rodzaju operacji (małe vs duże ryzyko krwawienia, przy czym wszystkie procedury obejmowały znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe, klasyfikowane jako znieczulenie o dużym ryzyku). Przyjęto hipotezę, że bezpieczne postępowanie wiąże się z ryzykiem poważnego krwawienia <2%, a powikłań zakrzepowo-zatorowych <1,5%. Ogólnie DOAC nie podawano w dniu zabiegu oraz w dniach poprzedzającym zabieg i następującym po zabiegu w przypadku procedur o małym ryzyku krwawienia, a na 2 dni przed procedurami i 2 dni po procedurach o dużym ryzyku krwawienia. Nie stosowano leczenia pomostowego heparynami.

Ryzyko krwawienia w ciągu 30 dni po operacji wynosiło 0,9% (95% CI: 0–1,73) w grupie otrzymującej dabigatran, 1,35% (95% CI: 0–2,0) w grupie stosującej apiksaban i 1,85% (95% CI: 0–2,65) w grupie otrzymującej rywaroksaban. Ryzyko zdarzenia zakrzepowo-zatorowego wynosiło 0,16% (95% CI: 0–0,48) w grupie otrzymującej apiksaban, 0,37% (95% CI: 0–0,82) w grupie stosującej rywaroksaban i 0,6% (95% CI: 0–1,33) w grupie otrzymującej dabigatran. Różnice pomiędzy poszczególnymi bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami nie były istotne statystycznie (precyzja oszacowania była jednak mała).

U pacjentów poddawanych zabiegom o dużym ryzyku krwawienia odsetek znacznych krwawień wynosił od 1 do 3%, mimo że u 98,8% spośród tych pacjentów podczas operacji obserwowano minimalny rezydualny efekt przeciwkrzepliwy lub nie obserwowano go wcale. Minimalny efekt (rezydualne stężenie antykoagulantów: 30–49 ng/ml) opisano u 14% pacjentów leczonych rywaroksabanem, 4,8% leczonych apiksabanem i 0,6% leczonych dabigatranem. Autorzy podsumowują, że stosowany przez nich prosty protokół nieuwzględniający terapii pomostowej heparyną był związany z małą i akceptowalną częstością krwawień i zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.

Pantoprazol, rywaroksaban, kwas acetylosalicylowy a zapobieganie zdarzeniom dotyczącym żołądka i dwunastnicy

Moayyedi P., Eikelboom J.W., Bosch J. i wsp., COMPASS Investigators. Pantoprazole to Prevent Gastroduodenal Events in Patients Receiving Rivaroxaban and/or Aspirin in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology, 2019; 157 (2): 403–412.e5; doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.041. Epub 2019 May 2. PubMed PMID: 31054846

U pacjentów o dużym ryzyku zdarzeń sercowo-naczyniowych zastosowano leczenie małymi dawkami rywaroksabanu 2,5 mg 2 razy na dobę w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) raz na dobę, rywaroksabanem podawanym doustnie w dawce 5 mg 2 razy na dobę lub ASA w monoterapii. U stosujących inhibitor pompy protonowej (IPP) pantoprazol profilaktycznie wykazywano małą i niepewną korzyść w zapobieganiu zdarzeniom dotyczącym żołądka i dwunastnicy.

Analiza ta była częścią badania COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulant Strategies), którego uczestnicy oprócz leczenia przeciwkrzepliwego i/lub przeciwpłytkowego otrzymywali również doustnie pantoprazol w dawce 40 mg raz na dobę lub placebo. Z badania wykluczono pacjentów o dużym ryzyku jakiegokolwiek krwawienia, ale uwzględniono w analizie pacjentów z chorobą wrzodową lub przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne.

W ciągu średnio 3-letniego okresu obserwacji główny punkt końcowy, obejmujący istotne zdarzenia dotyczące górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), był rzadki (0,6% na rok) i wystąpił u 102 spośród 8791 pacjentów w grupie otrzymującej pantoprazol i u 116 osób z grupy otrzymującej placebo (1,2% vs 1,3%; hazard względny [HR]: 0,88: 95% CI: 0,67–1,15). Zdarzenia dotyczące GOPP obejmowały jawne klinicznie krwawienie z GOPP, utajone krwawienie ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny co najmniej o 20 g/l, objawowy wrzód trawienny lub nadżerkę potwierdzoną w endoskopii, niedrożność GOPP lub perforację. Wśród wszystkich składowych głównego punktu końcowego częstość krwawienia z żołądka lub dwunastnicy potwierdzonego w endoskopii zmniejszyła się o połowę (HR: 0,52; 95% CI: 0,28–0,94); odzwierciedla to liczba zdarzeń wynosząca odpowiednio 16 i 31, co przekłada się na roczną wartość NNT (number needed to treat) 1770. Przy przyjęciu mniej rygorystycznej definicji (niewymagającej stwierdzenia czynnego krwawienia uwidocznionego w endoskopii) częstość zdarzeń związanych z żołądkiem i dwunastnicą pozostała mniejsza o około połowę; bezwzględny wpływ był jednak większy (roczna NNT 498; 95% CI: 348–876).

Autorzy podjęli próbę identyfikacji pacjentów, u których prawdopodobieństwo odniesienia korzyści było większe (np. mających większe ryzyko krwawienia), ale zdarzenia występowały bardzo rzadko i efekt w pojedynczych podgrupach był niepewny. Postulowano jednakże, że korzyść może być większa u pacjentów o największym ryzyku (np. z chorobą wrzodową w wywiadzie).

Ostatecznie autorzy zastrzegają, że uzyskane przez nich wyniki mogą mieć zastosowanie do populacji o małym ryzyku powikłań żołądkowo-jelitowych (np. większość pacjentów była długotrwale leczona ASA przed włączeniem do badania). W podsumowaniu stwierdzają, że rutynowe profilaktyczne stosowanie IPP nie jest w takich grupach uzasadnione.

Efekty stosowania kwasu traneskamowego a zgon z powodu urazowego uszkodzenia mózgu

CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2019; 394 (10210): 1713–1723; doi: 10.1016/S0140-6736(19)32233-0. Epub 2019 Oct 14. Erratum in: Lancet, 2019; 394 (10210): 1712. PubMed PMID: 31623894; PubMed Central PMCID: PMC6853170

Kwas traneksamowy podany w ciągu 3 godzin od urazowego uszkodzenia mózgu (traumatic brain injury – TBI) zmniejsza prawdopodobieństwo zgonu związanego z urazem, zwłaszcza u osób po urazie lekkim lub umiarkowanym.

Badaniem objęto >12 700 pacjentów z TBI i <13 punktów w skali Glasgow lub jakimkolwiek krwawieniem wewnątrzczaszkowym uwidocznionym w tomografii komputerowej (TK). Efekt oceniano w zależności od czasu podania leku (w ciągu 3 h lub później), ciężkości urazu głowy (uraz ciężki – 3–8 punktów w skali Glasgow 3–8; uraz umiarkowany do lekkiego – 9–15 punktów w skali Glasgow) oraz wieku. Kwas traneksamowy podawano w dawce 1 g w ciągu 10 minut, a następnie w infuzji dożylnej w dawce 1 g w ciągu 8 godzin.

U pacjentów z lekkim do umiarkowanego urazem głowy, u których zastosowano leczenie w ciągu 3 godzin od urazu, odnotowano zmniejszenie śmiertelności (ryzyko względne [RR]: 0,78; 95% CI: 0,64–0,95). U pacjentów z ciężkim urazem głowy stosowanie kwasu traneksamowego nie wpłynęło na śmiertelność. Nie wykazano różnic w zakresie prawdopodobieństwa zdarzeń związanych z niedrożnością naczyń, w tym udaru mózgu, między grupą otrzymującą kwas traneksamowy a grupą otrzymującą placebo. Stopień niepełnosprawności u osób, które przeżyły, w obu grupach był podobny.
Autorzy podsumowują, że kwas traneksamowy powinien być stosowany po TBI tak szybko, jak to możliwe.

Zobacz także

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".