Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Minuta medycznej prasówki – 4.02.2020

04.02.2020

Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Standardowe postępowanie okołooperacyjne u pacjentów z migotaniem przedsionków leczonych bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami

Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Duncan J. i wsp.: Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern. Med., 2019 Aug 5; doi: 10.1001/jamainternmed.2019.2431 [Epub ahead of print]. PubMed PMID: 31380891; PubMed Central PMCID: PMC6686768

Wystandaryzowane podejście do postępowania u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF), leczonych bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (DOAC) i poddanych leczeniu operacyjnemu, jest związane z małym ryzykiem krwawienia i powikłań zakrzepowych.

Badaniem kohortowym objęto >3000 pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy otrzymywali dabigatran, rywaroksaban lub apiksaban. W badanej grupie zastosowano postępowanie zgodne ze standardowym protokołem w zależności od leku, funkcji nerek i rodzaju operacji (małe vs duże ryzyko krwawienia, przy czym wszystkie procedury obejmowały znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe, klasyfikowane jako znieczulenie o dużym ryzyku). Przyjęto hipotezę, że bezpieczne postępowanie wiąże się z ryzykiem poważnego krwawienia <2%, a powikłań zakrzepowo-zatorowych <1,5%. Ogólnie DOAC nie podawano w dniu zabiegu oraz w dniach poprzedzającym zabieg i następującym po zabiegu w przypadku procedur o małym ryzyku krwawienia, a na 2 dni przed procedurami i 2 dni po procedurach o dużym ryzyku krwawienia. Nie stosowano leczenia pomostowego heparynami.

Ryzyko krwawienia w ciągu 30 dni po operacji wynosiło 0,9% (95% CI: 0–1,73) w grupie otrzymującej dabigatran, 1,35% (95% CI: 0–2,0) w grupie stosującej apiksaban i 1,85% (95% CI: 0–2,65) w grupie otrzymującej rywaroksaban. Ryzyko zdarzenia zakrzepowo-zatorowego wynosiło 0,16% (95% CI: 0–0,48) w grupie otrzymującej apiksaban, 0,37% (95% CI: 0–0,82) w grupie stosującej rywaroksaban i 0,6% (95% CI: 0–1,33) w grupie otrzymującej dabigatran. Różnice pomiędzy poszczególnymi bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami nie były istotne statystycznie (precyzja oszacowania była jednak mała).

U pacjentów poddawanych zabiegom o dużym ryzyku krwawienia odsetek znacznych krwawień wynosił od 1 do 3%, mimo że u 98,8% spośród tych pacjentów podczas operacji obserwowano minimalny rezydualny efekt przeciwkrzepliwy lub nie obserwowano go wcale. Minimalny efekt (rezydualne stężenie antykoagulantów: 30–49 ng/ml) opisano u 14% pacjentów leczonych rywaroksabanem, 4,8% leczonych apiksabanem i 0,6% leczonych dabigatranem. Autorzy podsumowują, że stosowany przez nich prosty protokół nieuwzględniający terapii pomostowej heparyną był związany z małą i akceptowalną częstością krwawień i zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.

Pantoprazol, rywaroksaban, kwas acetylosalicylowy a zapobieganie zdarzeniom dotyczącym żołądka i dwunastnicy

Moayyedi P., Eikelboom J.W., Bosch J. i wsp., COMPASS Investigators. Pantoprazole to Prevent Gastroduodenal Events in Patients Receiving Rivaroxaban and/or Aspirin in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology, 2019; 157 (2): 403–412.e5; doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.041. Epub 2019 May 2. PubMed PMID: 31054846

U pacjentów o dużym ryzyku zdarzeń sercowo-naczyniowych zastosowano leczenie małymi dawkami rywaroksabanu 2,5 mg 2 razy na dobę w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) raz na dobę, rywaroksabanem podawanym doustnie w dawce 5 mg 2 razy na dobę lub ASA w monoterapii. U stosujących inhibitor pompy protonowej (IPP) pantoprazol profilaktycznie wykazywano małą i niepewną korzyść w zapobieganiu zdarzeniom dotyczącym żołądka i dwunastnicy.

Analiza ta była częścią badania COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulant Strategies), którego uczestnicy oprócz leczenia przeciwkrzepliwego i/lub przeciwpłytkowego otrzymywali również doustnie pantoprazol w dawce 40 mg raz na dobę lub placebo. Z badania wykluczono pacjentów o dużym ryzyku jakiegokolwiek krwawienia, ale uwzględniono w analizie pacjentów z chorobą wrzodową lub przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne.

W ciągu średnio 3-letniego okresu obserwacji główny punkt końcowy, obejmujący istotne zdarzenia dotyczące górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), był rzadki (0,6% na rok) i wystąpił u 102 spośród 8791 pacjentów w grupie otrzymującej pantoprazol i u 116 osób z grupy otrzymującej placebo (1,2% vs 1,3%; hazard względny [HR]: 0,88: 95% CI: 0,67–1,15). Zdarzenia dotyczące GOPP obejmowały jawne klinicznie krwawienie z GOPP, utajone krwawienie ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny co najmniej o 20 g/l, objawowy wrzód trawienny lub nadżerkę potwierdzoną w endoskopii, niedrożność GOPP lub perforację. Wśród wszystkich składowych głównego punktu końcowego częstość krwawienia z żołądka lub dwunastnicy potwierdzonego w endoskopii zmniejszyła się o połowę (HR: 0,52; 95% CI: 0,28–0,94); odzwierciedla to liczba zdarzeń wynosząca odpowiednio 16 i 31, co przekłada się na roczną wartość NNT (number needed to treat) 1770. Przy przyjęciu mniej rygorystycznej definicji (niewymagającej stwierdzenia czynnego krwawienia uwidocznionego w endoskopii) częstość zdarzeń związanych z żołądkiem i dwunastnicą pozostała mniejsza o około połowę; bezwzględny wpływ był jednak większy (roczna NNT 498; 95% CI: 348–876).

Autorzy podjęli próbę identyfikacji pacjentów, u których prawdopodobieństwo odniesienia korzyści było większe (np. mających większe ryzyko krwawienia), ale zdarzenia występowały bardzo rzadko i efekt w pojedynczych podgrupach był niepewny. Postulowano jednakże, że korzyść może być większa u pacjentów o największym ryzyku (np. z chorobą wrzodową w wywiadzie).

Ostatecznie autorzy zastrzegają, że uzyskane przez nich wyniki mogą mieć zastosowanie do populacji o małym ryzyku powikłań żołądkowo-jelitowych (np. większość pacjentów była długotrwale leczona ASA przed włączeniem do badania). W podsumowaniu stwierdzają, że rutynowe profilaktyczne stosowanie IPP nie jest w takich grupach uzasadnione.

Efekty stosowania kwasu traneskamowego a zgon z powodu urazowego uszkodzenia mózgu

CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2019; 394 (10210): 1713–1723; doi: 10.1016/S0140-6736(19)32233-0. Epub 2019 Oct 14. Erratum in: Lancet, 2019; 394 (10210): 1712. PubMed PMID: 31623894; PubMed Central PMCID: PMC6853170

Kwas traneksamowy podany w ciągu 3 godzin od urazowego uszkodzenia mózgu (traumatic brain injury – TBI) zmniejsza prawdopodobieństwo zgonu związanego z urazem, zwłaszcza u osób po urazie lekkim lub umiarkowanym.

Badaniem objęto >12 700 pacjentów z TBI i <13 punktów w skali Glasgow lub jakimkolwiek krwawieniem wewnątrzczaszkowym uwidocznionym w tomografii komputerowej (TK). Efekt oceniano w zależności od czasu podania leku (w ciągu 3 h lub później), ciężkości urazu głowy (uraz ciężki – 3–8 punktów w skali Glasgow 3–8; uraz umiarkowany do lekkiego – 9–15 punktów w skali Glasgow) oraz wieku. Kwas traneksamowy podawano w dawce 1 g w ciągu 10 minut, a następnie w infuzji dożylnej w dawce 1 g w ciągu 8 godzin.

U pacjentów z lekkim do umiarkowanego urazem głowy, u których zastosowano leczenie w ciągu 3 godzin od urazu, odnotowano zmniejszenie śmiertelności (ryzyko względne [RR]: 0,78; 95% CI: 0,64–0,95). U pacjentów z ciężkim urazem głowy stosowanie kwasu traneksamowego nie wpłynęło na śmiertelność. Nie wykazano różnic w zakresie prawdopodobieństwa zdarzeń związanych z niedrożnością naczyń, w tym udaru mózgu, między grupą otrzymującą kwas traneksamowy a grupą otrzymującą placebo. Stopień niepełnosprawności u osób, które przeżyły, w obu grupach był podobny.
Autorzy podsumowują, że kwas traneksamowy powinien być stosowany po TBI tak szybko, jak to możliwe.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".