Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.
Amerykańskie zalecenia dotyczące postępowania w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby
Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. i wsp.: The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2018; 67 (1): 328–357, doi: 10.1002/hep.29367. Epub 2017 Sep 29. Review. PubMed PMID: 28714183
Różne wytyczne podają (nieznacznie) różniące się zalecenia dotyczące postępowania w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby (NAFLD).
W publikacji podsumowano najnowsze wytyczne American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Współczynnik chorobowości dla NAFLD wynosi około 25%; wykazuje ona silny związek z dyslipidemią, cukrzycą i otyłością. Zapalenie i uszkodzenie wątroby (niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby – NASH) występuje u około 5% pacjentów z NAFLD i może prowadzić do marskości i raka wątrobowokomórkowego. Przy obecnej dostępności leków do terapii wirusowego zapalenia wątroby typu C NASH staje się główną przyczyną przeszczepień wątroby.
AASLD nie zaleca prowadzenia aktywnych badań przesiewowych w kierunku NAFLD, argumentując, że odległe skutki leczenia (zwłaszcza farmakologicznego) nie są oczywiste. Zaleca się natomiast, aby podstawowa strategia postępowania u osób z przypadkowo wykrytym NAFLD obejmowała ocenę i modyfikację czynników ryzyka (cukrzycy, hiperlipidemii i otyłości). Oczywiście należy także wziąć pod uwagę spożycie alkoholu.
Ryzyko progresji NAFLD do zwłóknienia można ocenić zarówno za pomocą testu FIB-4 (który uwzględnia wiek, liczbę płytek krwi, aktywność aminotransferazy asparaginianowej [AST] i alaninowej [ALT]; patrz skala FIB-4 www.mdcalc.com) oraz skali NAFLD (dodatkowo uwzględniająca BMI i stężenie albumin; patrz skala NAFLD www.mdcalc.com), jak również za pomocą elastografii wątroby.
Możliwości leczenia obejmują zmniejszenie masy ciała (NASH może się ustabilizować przy zmniejszeniu masy ciała o około 5%; wszystkie cechy histologiczne ulegają poprawie przy zmniejszeniu masy ciała o 10%). Według AASLD pioglitazon i witamina E, choć zalecane w niektórych wytycznych (np. wydanych przez National Institute for Health and Care Excellence [NICE]), powinny być zarezerwowane dla pacjentów niechorujących na cukrzycę i z NASH potwierdzonym w biopsji. Warto zauważyć, że w wytycznych NICE i innych organizacji europejskich zaleca się badania przesiewowe (np. u osób >50. rż. z zespołem metabolicznym).
Rozpoznałeś u swojego pacjenta niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Poszukując potencjalnych możliwości leczenia, znalazłeś zarówno wytyczne europejskie, jak i amerykańskie. Podkreśla się w nich znaczenie zmniejszenia masy ciała, ograniczenia spożycia alkoholu, kontroli cukrzycy i stężenia lipidów we krwi. Które z tych wytycznych są bardziej otwarte na zalecenie stosowania witaminy E (400–800 j./dobę) i/lub pioglitazonu? Kliknij tutaj, żeby udzielić odpowiedzi w MetaClinician, i zobacz, jak odpowiedzieli Twoi koledzy.
Udar mózgu wystąpi w ciągu całego życia u około 1 osoby na 4!
W raporcie wykorzystano dane z badania Global Burden of Disease (GBD) i oszacowano skumulowane ryzyko wystąpienia udaru mózgu w ciągu całego życia u osób w wieku ≥25 lat. Analizę skorygowano o inne możliwe przyczyny zgonu (np. w krajach o dużej i wczesnej śmiertelności z powodów innych niż udar mózgu oczekiwane prawdopodobieństwo wystąpienia udaru było mniejsze).
Szacowane całkowite ryzyko udaru mózgu w ciągu całego życia u osób >25. rż. wynosiło 25% dla mężczyzn i kobiet, przy czym 2/3 udarów miało charakter niedokrwienny, a 1/3 krwotoczny. Największe ryzyko występowało we Wschodniej Azji (39%) i Europie Środkowo-Wschodniej (32%). Największe ryzyko u mężczyzn odnotowano w Chinach (41%), a u kobiet na Łotwie (42%). Ryzyko w Afryce Subsaharyjskiej było najmniejsze (12%), ale zwiększyło się do 22% po uwzględnieniu innych możliwych przyczyn zgonu (tzn. względnej krótszej długości życia).
Twój pacjent został przyjęty do szpitala z powodu udaru mózgu. Jego rodzina pyta, jak często występuje udar. Kliknij tutaj, żeby udzielić odpowiedzi w MetaClinician, i zobacz, jak odpowiedzieli Twoi koledzy.
Wydatki na zdrowie w Stanach Zjednoczonych są znacznie większe niż w innych krajach rozwiniętych. Przyczyniają się do tego głównie ceny usług medycznych!
Autorzy analizy donoszą, że w 2016 r. w Stanach Zjednoczonych wydatki na ochronę zdrowia wyniosły 17,8% produktu krajowego brutto (PKB) – w porównaniu z 9,6% PKB w Australii i 12,4% PKB w Szwajcarii. Uzyskano taki wynik, mimo że około 10% populacji Stanów Zjednoczonych nie wykupuje ubezpieczenia i na podstawie większości wskaźników zdrowotnych Stany Zjednoczone plasują się na końcu listy analizowanych krajów; dotyczy to na przykład najkrótszej przewidywanej długości życia i największego wskaźnika śmiertelności niemowląt.
Poszukując przyczyn wyższych kosztów usług medycznych, w publikacji oraz komentarzu redakcyjnym przytoczono wytłumaczenie tego stanu rzeczy, które przypisuje się Uwe Reinhardtowi, guru ekonomicznych analiz: to wszystko przez ceny! Na przykład średni roczny koszt leków per capita wynosił w Stanach Zjednoczonych 1443 USD, w porównaniu z 466–939 USD w innych krajach. Zarobki lekarzy w Stanach Zjednoczonych są wyższe o 30–100%, ponieważ jednak pracuje tam relatywnie mniej lekarzy, całkowity koszt ich pracy per capita jest w większym stopniu porównywalny (np. 712 USD w Stanach Zjednoczonych, 693 USD w Niemczech, 536 USD w Holandii, 397 USD w Szwecji). Część różnic w kosztach wyjaśnia znacznie częstsze stosowanie badań diagnostycznych (koszt obrazowania metodą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego per capita wynosi 355 USD w Stanach Zjednoczonych i 47 USD w Holandii). Koszty administracyjne, które w Stanach Zjednoczonych wynoszą 752 USD per capita, są nie tylko wyższe niż całkowite wydatki na lekarzy, ale także 3–5 razy wyższe niż koszty administracyjne w innych krajach.
Jaka jest proporcja między szacowanym kosztem leków per capita, w porównaniu z kosztami administracyjnymi ubezpieczeń zdrowotnych i w porównaniu z usługami lekarzy w Stanach Zjednoczonych i w Holandii? Kliknij tutaj, żeby udzielić odpowiedzi w MetaClinician, i zobacz, jak odpowiedzieli Twoi koledzy.
Powiązane wytyczne i inne źródła
National Institute for Health and Care Excellence. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): assessment and management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng49. Published July 6, 2016. Accessed January 17, 2019
European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetologia, 2016 Jun;59(6):1121-1140. doi: 10.1007/s00125-016-3902-y. PubMed PMID: 27053230
Ryzyko udaru mózgu w ciągu całego życia
Wydatki na zdrowie w Stanach Zjednoczonych
Bauchner H., Fontanarosa P.B.: Health Care Spending in the United States Compared With 10 Other High-Income Countries: What Uwe Reinhardt Might Have Said. JAMA, 2018; 319 (10): 990–992. doi: 10.1001/jama.2018.1879. PubMed PMID: 29536083
Emanuel E.J.: The Real Cost of the US Health Care System. JAMA, 2018; 319 (10): 983–985. doi: 10.1001/jama.2018.1151. PubMed PMID: 29536081
Anderson G.F., Reinhardt U.E., Hussey P.S., Petrosyan V.: It's the prices, stupid: why the United States is so different from other countries. Health Aff (Millwood). 2003; 22 (3): 89–105. PubMed PMID: 12757275
