Do neurologa częściej kierowani są pacjenci z nagłą utratą widzenia wskutek uszkodzenia skrzyżowania nerwów wzrokowych lub struktur leżących dystalnie od skrzyżowania. Udar przysadki jest stanem pilnym – często towarzyszy mu nagły ból głowy i zaburzenia czynności nerwów gałkoruchowych, co wskazuje na to rozpoznanie. Rozpoznanie potwierdza się badaniem neuroobrazowym (najlepiej MR). Ważne są ocena i leczenie wszystkich współistniejących zaburzeń wewnątrzwydzielniczych.
Podostra utrata widzenia
Wiele chorób powoduje utratę widzenia, która rozwija się w ciągu dni lub tygodni. W niektórych przypadkach utrata widzenia może postępować szybko (tzn. w ciągu kilku godzin), a w innych, bardziej typowo, rozwija się w ciągu 1–2 tygodni.
Przedni odcinek drogi wzrokowej
Najczęstszą przyczyną jest ostre idiopatyczne demielinizacyjne zapalenie nerwu wzrokowego, występujące jako odosobniony zespół kliniczny lub element stwardnienia rozsianego. Typowo rozwija się ono w ciągu kilku godzin lub dni i zwykle poprzedza je ból w okolicy oka, nasilający się w czasie jego ruchów. W 1/3 przypadków stwierdza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (papillitis), ale najczęściej występuje zapalenie pozagałkowe, w którego przebiegu dno oka jest prawidłowe aż do chwili, kiedy po kilku tygodniach zaczyna się rozwijać zanik nerwu wzrokowego.
Utrata widzenia w tym samym przedziale czasu może wystąpić w przebiegu innych postaci zapalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego, takich jak zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego, sarkoidoza, przewlekłe nawracające zapalenie nerwu wzrokowego, autoimmunologiczne zapalenie nerwu wzrokowego oraz zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki (neuroretinitis).
Utrata widzenia w przebiegu dziedzicznej neuropatii nerwów wzrokowych Lebera typowo rozwija się w ciągu kilku tygodni, ale widzenie może następnie dalej powoli się pogarszać przez kilka miesięcy. We wczesnym okresie choroby mogą wystąpić nieprawidłowości w obrębie tarczy nerwu wzrokowego po zajętej stronie. Po utracie widzenia w jednym oku istnieje bardzo duże ryzyko wystąpienia w ciągu kilku miesięcy takich samych zaburzeń również w drugim oku. Zapalenie nerwów wzrokowych i siatkówki wiąże się z występowaniem zmian w kształcie gwiazdy w obrębie plamki, ale badanie dna oka w innych wymienionych wyżej chorobach prawdopodobnie da wynik prawidłowy.
Choroby powodujące tarczę zastoinową (np. idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe lub zakrzepica wewnątrzczaszkowych zatok żylnych) mogą spowodować utratę widzenia, niekiedy następującą bardzo szybko. W tym przypadku sama obecność obrzęku tarczy nerwu wzrokowego powinna wskazać na potrzebę wykonania badania obrazowego mózgu i nakłucia lędźwiowego.
Tylny odcinek drogi wzrokowej
Skrzyżowanie nerwów wzrokowych może zostać uciśnięte przez guz przysadki lub inny guz, taki jak czaszkogardlak lub oponiak.
Zaburzenia widzenia spowodowane demielinizacją pasm wzrokowych lub półkul mózgu zdarzają się rzadko, ale również mogą występować, powodując jednoimienne ubytki w polu widzenia.
Badania pomocnicze
W przypadku podostrej utraty widzenia diagnostykę rozpoczyna się od badania neuroobrazowego, najlepiej MR mózgu i oczodołów.
Badanie obrazowe zwykle ujawnia przyczynę każdej zmiany umiejscowionej dystalnie do skrzyżowania wzrokowego, ale ustalenie dokładnego rozpoznania może wymagać innych badań, w tym biopsji.
Przewlekła (powoli postępująca) utrata widzenia
Istnieje również wiele chorób, w których przebiegu utrata widzenia postępuje powoli. Ucisk nerwu wzrokowego przez guza, tętniaka, malformację tętniczo-żylną, ziarniniak, powiększone mięśnie gałkoruchowe (oftalmopatia tarczycowa) lub kość (np. w chorobie Pageta) można zwykle jednoznacznie rozpoznać na podstawie wyników obrazowania mózgu i oczodołów, konieczne może być jednak uważne przejrzenie obrazów wspólnie z radiologami. Zmiany w przebiegu innych chorób nowotworowych (np. chłoniaka) i szeregu chorób zakaźnych lub zapalnych (np. sarkoidozy, gruźlicy, zakażenia zatok przynosowych) można również uwidocznić w badaniu neuroobrazowym, ale w wielu przypadkach ustalenie rozpoznania wymaga wykonania dodatkowo nakłucia lędźwiowego. Podobnie jak w przypadku nerwu wzrokowego, ucisk skrzyżowania nerwów wzrokowych zwykle można wykazać w badaniu neuroobrazowym. W razie stwierdzenia zmiany konieczna może być jej biopsja lub usunięcie chirurgiczne.
Guzy i malformacje tętniczo-żylne obejmujące drogę wzrokową za skrzyżowaniem nerwów wzrokowych można zwykle uwidocznić w badaniach neuroobrazowych. Badania te mogą również ujawnić inne zmiany patologiczne, np. postępującą leukoencefalopatię wieloogniskową, leukodystrofię metachromatyczną lub nietypowe choroby zapalne (np. chorobę Schildera).
