Tłumaczył: dr med. Wojciech Turaj
Skrócenia dokonała: dr Anna Piwowarczyk
Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna – Neurologia 2011/02
Utrata widzenia
Utrata widzenia nie należy do rzadkich zaburzeń, a wielu pacjentów z jej powodu konsultuje neurolog. W niniejszym artykule zakładamy, że wykluczono „okulistyczne” przyczyny utraty widzenia.
Gdzie umiejscowione jest uszkodzenie?
Najwłaściwszym początkiem diagnostyki jest próba zlokalizowania zmiany patologicznej. Większość „neurologicznych” przyczyn utraty widzenia wiąże się z ubytkiem pola widzenia (PW), niektóre takich ubytków nie powodują.Jak jest przebieg utraty widzenia w zależności od czasu?
Po ustaleniu prawdopodobnego miejsca uszkodzenia w obrębie drogi wzrokowej należy stwierdzić, w jakim czasie doszło do utraty widzenia. Utrata widzenia może mieć charakter:
- przemijający (prawidłowe widzenie powraca);
- ostry (rozwija się natychmiast lub w ciągu kilku sekund lub minut);
- podostry (powstaje w ciągu kilku dni lub tygodni);
- przewlekły (rozwija się w ciągu kilku miesięcy lub lat).
Przemijająca utrata widzenia
Niedokrwienie
Najczęstszą przyczyną przemijającej utraty widzenia jest czasowe zaburzenie ukrwienia. Jeżeli występuje ono w siatkówce, określa się je mianem amaurosis fugax (przemijające zaniewidzenie), podobne zjawisko może jednak wystąpić przy niedokrwieniu płatów potylicznych. Amaurosis fugax jest zwykle całkowita (tzn. pole widzenia jest „czarne”, nie „szare” ani „białe”). Niektórzy pacjenci opisują „zasłonę” przesuwającą się w dół lub w górę. Konieczna jest diagnostyka w kierunku czynników ryzyka chorób naczyniowych, zwężenia tętnicy szyjnej i innych. Należy pamiętać, że u pacjentów w starszym wieku przemijające zaniewidzenie może być wywołane przez zespół nadmiernej lepkości krwi lub może być początkowym objawem olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic i każdej innej przyczyny, która potencjalnie może spowodować udar niedokrwienny. U każdego pacjenta po 50. rż. z przemijającym zaniewidzeniem oprócz badania morfologii krwi z obrazem odsetkowym, stężenia w surowicy mocznika, elektrolitów, glukozy, lipidów oraz biochemicznych wskaźników czynności wątroby, należy wykonać elektroforezę białek osocza, oznaczyć OB i stężenie białka C-reaktywnego. Konieczna jest duża czujność diagnostyczna w stosunku do olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, ponieważ szybkie zastosowanie leczenia kortykosteroidami może zapobiec w tym przypadku trwałej utracie wzroku. Nawet jeśli nie ma co do niego wątpliwości klinicznych, zawsze należy rozważyć wykonanie biopsji tętnicy skroniowej, ponieważ pomoże to upewnić pacjenta i lekarza, że leczenie kortykosteroidami było i nadal jest właściwe (co może być podawane w wątpliwość wiele miesięcy później, na przykład, gdy wystąpią działania niepożądane).
Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Upośledzenie widzenia związane z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego można pomylić z przemijającym zaniewidzeniem (amaurosis fugax).
Migrena siatkówkowa
U młodszych chorych przyczyną przemijającej utraty widzenia może niekiedy być skurcz tętnic siatkówki („migrena siatkówkowa”). Powodem trudności diagnostycznych może być bardziej typowa aura migrenowa bez bólu głowy (ekwiwalent migreny). Ta jednak wiąże się zwykle z dodatnimi zjawiskami wzrokowymi (błyski świetlne itp.) i stopniowym rozszerzaniem się zaburzeń w obrębie pola widzenia w ciągu ok. 20 min. W rzeczywistości różnicowanie rzadko zatem sprawia istotne trudności.
Uraz
U dzieci przyczyną może być niekiedy uraz okolicy potylicy.
Padaczka
Atak padaczki mający początek w płacie potylicznym jest bardzo rzadki i zwykle wiąże się z dodatnimi zjawiskami wzrokowymi, niemniej jednak rzadko przejawia się odosobnionymi nawracającymi epizodami przemijającej utraty widzenia.
Ostra (nagła) utrata widzenia
Nagła, natychmiastowa utrata widzenia wskazuje na przyczynę naczyniową, chociaż może mieć również inną etiologię. Jeżeli chory jest badany wkrótce po utracie widzenia, można niekiedy stwierdzić swoiste zmiany oftalmoskopowe, które mogą pomóc w rozpoznaniu uszkodzenia siatkówki lub tarczy nerwu wzrokowego.
W razie nagłego wystąpienia przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego koniecznie należy odróżnić postać związaną z zapaleniem tętnicy (tzn. olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic) i niezwiązaną ze zmianami zapalnymi w naczyniach, ponieważ niezwłoczne leczenie pierwszej z nich za pomocą kortykosteroidów może zmniejszyć stopień trwałej utraty wzroku i z dużym prawdopodobieństwem zapobiec (nieodwracalnej) utracie widzenia w drugim oku.
