Refraktometria automatyczna i photoscreening
Ze względu na problemy z przeprowadzeniem badań wzroku z użyciem tablic, zwłaszcza u dzieci =<4. roku życia, opracowano obiektywne metody badań przesiewowych. Na podstawie obrazów optycznych (zdjęć) czerwonego odblasku urządzenia (photoscreening), takie jak PediaVision, oceniają wadę refrakcji, zmętnienie ośrodków przejrzystych oraz ustawienie gałek ocznych w jednej osi.Autorefraktor bezpośrednio mierzy wadę refrakcji w każdym oku. Przenośne, ręczne autorefraktory, takie jak SureSight Vision Screener, są pomocne w wykrywaniu dużych wad refrakcji oraz anizometropii, które są czynnikami ryzyka niedowidzenia.
W ciągu kilku ostatnich lat udoskonalono technologię sprzętu stosowanego w badaniach metodą photoscreening i refraktometrii automatycznej, dzięki czemu obecnie można szybko uzyskać wiarygodne pomiary parametrów oceniających zaburzenia będące przyczyną niedowidzenia. Zaletą tych urządzeń jest możliwość wykonania obiektywnego badania przy minimalnej współpracy ze strony pacjenta. W badaniu Vision in Preschoolers Study (VIP) stwierdzono, że dokładność niektórych urządzeń stosowanych przez okulistów w obiektywnych badaniach była porównywalna z dokładnością badań z użyciem tablic Lea.38 W innych niedawno przeprowadzonych badaniach potwierdzono skuteczność urządzeń stosowanych w metodzie photoscreening w programach masowych badań przesiewowych u dzieci w wieku przedszkolnym.39-41
Podsumowanie
Wykonując odpowiednio wcześnie przesiewowe badania wzroku, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej odgrywają kluczową rolę w zachowaniu prawidłowego widzenia u małych dzieci. Objawy siatkówczaka, zaćmy dziecięcej, zeza i niedowidzenia nie zawsze są oczywiste dla rodziców lub pediatrów. Te cztery zaburzenia są głównym celem badań przesiewowych wzroku u małych dzieci. Dzieciom z nieprawidłowym wynikiem takich badań należy zapewnić wykonanie pełnego badania okulistycznego. Wczesne wykrycie i rozpoczęcie leczenia mają istotne znaczenie dla zachowania doskonałego wzroku u każdego dziecka.Zapamiętaj!*
____________
* Od Redakcji
Konflikt interesów: Robert W. Hered nie zgłosił konfliktu interesów.
Piśmiennictwo:
1. Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology. American Association of Certified Orthoptists; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Academy of Ophthalmology: Eye examination in infants, children, and young adults by pediatricians. Pediatrics, 2003; 111 (4 Pt 1): 902–907
2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for visual impairment in children younger than five years: recommendation statement. Am. Fam. Physician, 2005; 71 (2): 333–336
3. Cotch M.F., Janiszewski R., Klein R.J., et al.: Visual impairment and use of eye-care services and protective eye-wear among children – United States, 2002. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2005; 54 (17): 425–429
4. American Academy of Pediatrics, Section on Ophthalmology: Red reflex examination in infants. Pediatrics, 2002; 109 (5): 980–981
5. Abramson D.H., Beaverson K., Sangani P., et al.: Screening for retinoblastoma: presenting signs as prognosticators of patient and ocular survival. Pediatrics, 2003; 112 (6 Pt 1): 1248–1255
6. Butros L.J., Abramson D.H., Dunkel I.J.: Delayed diagnosis of retinoblastoma: analysis of degree, cause, and potential consequences. Pediatrics, 2002; 109 (3): E45
7. Lueder G.T.: The effect of initial recognition of abnormalities by physicians on outcome of retinoblastoma. J. AAPOS, 2005; 9 (4): 383–385
8. Shields C.L., Mashayekhi A., Demirci H., et al.: Practical approach to management of retinoblastoma. Arch. Ophthalmol., 2004; 122: 729–735
9. Abramson D.H., Dunkel I.J., Brodie S.E., et al.: A phase I/II study of direct intraarterial (ophthalmic artery) chemotherapy with melphalan for intraocular retinoblastoma initial results. Ophthalmology, 2008; 115 (8): 1398–1404
10. Drack A.V.: Infantile cataracts: indications for systemic and genetic workup. Am. Orthop. J., 1997; 47 (1): 2–7
11. Wilson M.E., Trivedi R.H., Hoxie J.P., Bartholomew L.R.: Treatment outcomes of congenital monocular cataracts: the effects of surgical timing and patching compliance. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 2003; 40 (6): 323–329
12. Cheng K.P., Hiles D.A., Biglan A.W., Pettapiece M.C.: Visual results after early surgical treatment of unilateral congenital cataracts. Ophthalmology, 1991; 98 (6): 903–910
13. Lambert S.R., Lynn M.J., Reeves R., et al.: Is there a latent period for the surgical treatment of children with dense bilateral congenital cataracts? J. AAPOS, 2006; 10 (1): 30–36
14. Hoyt C.S.: Why is the adult amblyopic eye unstable? Br. J. Ophthalmol., 2004; 88 (9): 1105–1106
15. Simons K., Preslan M.: Natural history of amblyopia untreated owing to lack of compliance. Br. J. Ophthalmol., 1999; 83 (5): 582–587
16. Thompson J.R., Woodruff G., Hiscox F.A., et al.: The incidence and prevalence of amblyopia detected in childhood. Public Health, 1991; 105 (6): 455–462
17. Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group: Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months: the Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study. Ophthalmology, 2008; 115 (7): 1229–1236
18. Friedman D.S., Repka M.X., Katz J., et al.: Prevalence of amblyopia and strabismus in white and African American children aged 6 through 71 months. The Baltimore Pediatric Eye Disease Study. Ophthalmology, 2009; 116 (11): 2128–2134
19. Chua B., Mitchell P.: Consequences of amblyopia on education, occupation, and long term vision loss. Br. J. Ophthalmol., 2004; 88 (9): 1119–1121
20. Krueger D.E., Ederer F.: Report on the National Eye Institute's Visual Acuity Impairment Survey Pilot Study. Bethesda, MD: Office of Biometry and Epidemiology, National Eye Institute, National Institutes of Health, Public Health Services, Department of Health and Human Services; 1984
21. Attebo K., Mitchell P., Cumming R., et al.: Prevalence and causes of amblyopia in an adult population. Ophthalmology, 1998; 105 (1): 154–159
22. Packwood E.A., Cruz O.A., Rychwalski P.J., Keech R.V.: The psychological effects of amblyopia study. J. AAPOS, 1999; 3 (1): 15–17
23. van Leeuwen R., Eijkemans M.J., Vingerling J.R., et al.: Risk of bilateral visual impairment in individuals with amblyopia: the Rotterdam study. Br. J. Ophthalmol., 2007; 91 (11): 1450–1451
24. Eibschitz-Tsimhoni M., Friedman T., Naor J., et al.: Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. J. AAPOS, 2000; 4 (4): 194–199
25. Kvarnstrom G., Jakobsson P., Lennerstrand G.: Screening for visual and ocular disorders in children, evaluation of the system in Sweden. Acta Paediatr., 1998; 87 (11): 1173–1179
26. Donahue S.P.: Relationship between anisometropia, patient age, and the development of amblyopia. Am. J. Ophthalmol., 2006; 142 (1): 132–140
27. Lithander J., Sjostrand J.: Anisometropic and strabismic amblyopia in the age group 2 years and above: a prospective study of the results of treatment. Br. J. Ophthalmol., 1991; 75 (2): 111–116
28. Oliver M., Neumann R., Chaimovitch Y., et al.: Compliance and results of treatment for amblyopia in children more than 8 years old. Am. J. Ophthalmol., 1986; 102 (3): 340–345
29. Kirk V.G., Clausen M.M., Armitage D., Arnold R.W.: Preverbal photoscreening for amblyogenic factors and outcomes in amblyopia treatment early objective screening and visual acuities. Arch. Ophthalmol., 2008; 126 (4): 489–492
30. Kushner B.J.: Atropine vs patching for the treatment of moderate amblyopia in children. Arch. Ophthalmol., 2002; 120 (3): 387–388
31. Membreno J.H., Brown M.M., Brown G.C., et al.: A cost-utility analysis of therapy for amblyopia. Ophthalmology, 2002; 109 (12): 2265–2271
32. Arnold R.W., Donohue S.P.: The yield and challenges of charitable state-wide photoscreening. Binocul. Vis. Strabismus Q., 2006; 21 (2): 93–100
33. Kemper A.R., Uren R.L., Clark S.J.: Barriers to follow-up eye care after preschool vision screening in the primary care setting: findings from a pilot study. J. AAPOS, 2006; 10 (5): 476–478
34. American Academy of Pediatrics, Committee on Genetics: Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics, 2001; 107 (2): 442–449
35. American Academy of Pediatrics, Section on Ophthalmology: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics, 2006; 117 (2): 572–576
36. Kemper A.R., Clark S.J.: Preschool vision screening in pediatric practices. Clin. Pediatr. (Phila), 2006; 45 (3): 263–266
37. Maguire M.G.; Vision in Preschoolers Study Group: Children unable to perform screening tests in vision in preschoolers study: proportion with ocular conditions and impact on measures of test accuracy. Invest Ophthalmol. Vis. Sci., 2007; 48 (1): 83–87
38. The Vision in Preschoolers Study Group: Comparison of preschool vision screening tests as administered by licensed eye care professionals in the vision in preschoolers study. Ophthalmology, 2004; 111 (4): 637–650
39. Donahue S.P., Baker J.D., Scott W.E., et al.: Lions Clubs International Foundation Core Four photoscreening: results from 17 programs and 400,000 preschool children. J. AAPOS, 2006; 10 (1): 44–48
40. Arthur B.W., Riyaz R., Rodriguez S., Wong J.: Field testing of the plusoptiX S04 photoscreener. J. AAPOS, 2009; 13 (1): 51–57
41. Longmuir S.Q., Pfeifer W., Leon A., et al.: Nine-year results of a volunteer lay network photoscreening program of 147 809 children using a photoscreener in Iowa. Ophthalmology, 2010; 117 (10): 1869–1875
KOMENTARZ
dr hab. med. Anna Kubatko-ZielińskaKlinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Pediatra powinien oglądać oczy dziecka podczas każdego badania, niezależnie od wieku małego pacjenta. Należy też wysłuchać opinii opiekunów dziecka, którzy często sami zauważają objawy choroby oczu, takie jak zez, biały lub żółtawy kolor źrenicy (niekiedy widoczny tylko przy określonym ustawieniu oka). Biały refleks źreniczny (leukokoria) może być spowodowany siatkówczakiem, zaćmą lub innymi chorobami oka.
Siatkówczak (retinoblastoma) jest najczęstszym pierwotnym, złośliwym wewnątrzgałkowym guzem u dzieci. Jest to jednak rzadki guz, występujący z taką samą częstością u chłopców i dziewczynek, a w 1/3 przypadków zajmuje oboje oczu. Zachorowania rodzinne (ok. 5%) mają wczesny początek i dotyczą obu oczu. U chorych z rodzinnym siatkówczakiem istnieje 50% ryzyko przekazania choroby potomstwu. Częstsze sporadyczne przypadki siatkówczaka mogą występować jedno- lub obustronnie.1 Rzadziej niż leukokoria pierwszym objawem siatkówczaka jest zez (20% przypadków). U niektórych chorych z małym guzem występuje pogorszenie widzenia mimo braku zeza, dlatego ważne jest, aby dziecko z leukokorią, zezem i słabą ostrością wzroku jak najszybciej skierować do okulisty, który zbada dno oka. Od wczesnego rozpoznania siatkówczaka i rozpoczęcia odpowiedniego leczenia zależy nie tylko szansa na zachowanie gałki ocznej, ale również utrzymanie użytecznej ostrości wzroku w chorym oku. Najczęstsze miejsca przerzutów siatkówczaka to oczodół, czaszka, kości długie, narządy wewnętrzne, rdzeń kręgowy i węzły chłonne.
Wrodzona zaćma nie zawsze jest widoczna od urodzenia. Całkowita zaćma wrodzona objawia się białą źrenicą i jest łatwa do zauważenia podczas oglądania oczu noworodka. Trudno jest natomiast zauważyć inne postacie wrodzonej zaćmy, na przykład zaćmę biegunową. Nie zawsze wrodzona zaćma ma charakter stacjonarny – zaćma okołojądrowa (warstwowa) może postępować. Po operacji zaćmy oko z usuniętą soczewką charakteryzuje się znaczną nadwzrocznością (ok. 10 dioptrii), dlatego konieczne jest jego optyczne zaopatrzenie w okulary, soczewkę kontaktową albo – najlepiej – sztuczną soczewkę wewnątrzgałkową.2 W korygowaniu bezsoczewkowości skuteczne są także szkła kontaktowe. W przypadku jednostronnej bezsoczewkowości nie należy stosować okularów, ponieważ z powodu dużej różnicy w wielkości obrazów z prawego i lewego oka (oko z usuniętą soczewką odbiera znacznie większy obraz niż oko miarowe z własną soczewką) niemożliwe jest obuoczne widzenie. Natomiast w obuocznej bezsoczewkowości okulary należy traktować jako postępowanie tymczasowe. Istotnym problemem jest również brak akomodacji oka bezsoczewkowego. Jeżeli oko z usuniętą soczewką nie jest zaopatrzone w odpowiednią korekcję optyczną, a drugie oko nie jest zasłaniane, w operowanym oku pomimo przejrzystych ośrodków optycznych rozwija się głębokie niedowidzenie.
Niedowidzenie spowodowane zezem zwykle jest łatwiejsze do leczenia niż niedowidzenie wywołane różnowzrocznością. Obecność zeza zwykle szybko zwraca uwagę opiekunów dziecka, co przyśpiesza rozpoczęcie leczenia. Niedowidzenie spowodowane różnowzrocznością często jest wykrywane przypadkowo i później niż inne rodzaje niedowidzenia, co zmniejsza szansę na znaczną poprawę widzenia.3 W związku z tym bardzo ważne jest badanie małych dzieci. U noworodków należy oglądać powieki i oceniać ich domykalność, sprawdzić przejrzystość i wielkość rogówek, refleks ze źrenic oraz średnicę źrenic. Powiększona, przymglona rogówka może być objawem wrodzonej jaskry, a nierówność źrenic (anizokoria) może wskazywać na zaburzenia neurologiczne. Po ukończeniu 3. miesiąca życia powinno się natomiast sprawdzać symetrię położenia refleksów świetlnych na rogówkach. Niesymetryczne położenie refleksów świadczy o obecności zeza. Badanie takie można wykonać, posługując się małą latarką umieszczoną na wprost oczu dziecka. W celu oceny obecności różowego refleksu należy wykonać zdjęcie lub posłużyć się oftalmoskopem, aby skierować do oka odpowiednio silne światło, które – odbite od siatkówki – sprawia, że źrenica jest różowa. U dzieci po ukończeniu 3. miesiąca życia oftalmoskop można stosować do oceny fiksacji siatkówkowej, która prawidłowo jest środkowa (dołeczkowa). Warto wspomnieć, że u ślepych lub bardzo słabo widzących niemowląt występuje odruch oczno-palcowy – dziecko uciska rączkami jedno lub oboje oczu.
Od około 6. miesiąca życia można badać widzenie za pomocą testu uprzywilejowanego spojrzenia (preferential looking – PL) z użyciem tablic Tellera.4 Tablice te pokazuje się dziecku z małej odległości z prawej lub lewej strony, sprawdzając, czy dziecko zwraca badane oko w kierunku położenia tablicy z czarno-białymi paskami. Na kolejnych tablicach gęstość pasków na obszarze o stałych wymiarach zwiększa się. Jeżeli badane oko widzi paski o danej gęstości, odruchowo zwraca się w ich kierunku. Jeżeli gęstość pasków wyrażona w cyklach na centymetr jest zbyt duża dla badanego oka, nie fiksuje ono przedstawianego wzoru. W ten sposób można badać ostrość wzroku u niemowląt lub dzieci, które jeszcze nie mówią, albo u opóźnionych w rozwoju. U dzieci w wieku przedszkolnym ostrość wzroku bada się za pomocą tablic z obrazkami, hakami, obrazkami ręki, z literami HVOT lub z innymi symbolami, przy czym zadaniem dziecka jest nazywanie obrazków, ich pokazywanie na dołączonej karcie-loteryjce lub – w przypadku haków i obrazka-ręki – odwzorowanie ułożenia palców na swojej dłoni. Optotypy na tablicach mają określoną wielkość kątową, są czarne na białym tle, muszą być pokazywane z określonej odległości, a każde oko musi być badane oddzielnie. U dzieci, u których nie udaje się wykonać żadnego z opisanych badań, można orientacyjnie porównać widzenie obu oczu. Po zasłonięciu słabo widzącego oka dziecko nie broni się, natomiast płacze i odpycha zasłonkę przyłożoną do lepiej widzącego oka.
Do przeprowadzenia testu naprzemiennego zasłaniania oka, za pomocą którego można rozpoznać zeza, nie potrzeba żadnych przyrządów. Obserwuje się tylko, czy niezasłonięte oko wykonuje ruch nastawczy do podjęcia fiksacji. Jeżeli ruch nie występuje, gałki oczne ustawione są równolegle.
Badanie refrakcji jest wskazane u dzieci, które zezują, mają osłabioną ostrość wzroku w jednym oku lub w obu oczach oraz u dzieci z rozpoznaną różnicą w różowym refleksie ze źrenic w teście Brücknera. W Polsce badanie refrakcji u małych dzieci wykonują okuliści, korzystając z metody skiaskopii albo przy użyciu różnych refraktometrów. Przenośne, ręczne refraktometry są mało znane.5 Należy dodać, że rzeczywistą wadę refrakcji u dzieci można określić po porażeniu mięśnia rzęskowego oka (cykloplegia), to znaczy po porażeniu akomodacji. Stan cykloplegii uzyskuje się przez podanie do oczu kropli z 1% tropikamidem. Lek ten rozszerza też źrenice, co umożliwia zbadanie dna oka.
W Polsce terminy badań okulistycznych w 1. roku życia są ściśle określone tylko dla wcześniaków. Dzieci te powinny pozostawać pod stała opieką okulistyczną, ponieważ należą one do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia wady refrakcji, zeza, niedowidzenia i zaburzenia obuocznego widzenia, w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie. Do okulisty należy także skierować w 1. roku życia dzieci z zespołem Downa, dzieci z siatkówczakiem w wywiadzie rodzinnym, z wrodzoną zaćmą, zezem, wadami refrakcji oraz wszystkie dzieci, u których pediatra stwierdza jakiekolwiek nieprawidłowości. Badania przesiewowe (obejmujące badanie refleksów ze źrenic, refleksów rogówkowych, test naprzemiennego zasłaniania oraz badanie ostrości wzroku za pomocą odpowiednio dobranej metody) w większych grupach małych dzieci, na przykład w żłobkach czy przedszkolach, mogą prowadzić odpowiednio przeszkolone osoby spoza służby zdrowia.6
Piśmiennictwo:
1. Kański J.J.: Okulistyka kliniczna. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław, 1997: 222–232
2. Trivedi R.H., Wilson R., Bartholomew L.R. i wsp.: Opacification of the visual axis after cataract surgery and single acrylic interocular lens implantation in the first year of life. JAAPOS, 2004; 8: 156–164
3. Arican G., Yaman A., Berk T .: Efficacy of occlusion treatment in amblyopia and clinical risk factors affecting the results of treatment. Strabismus, 2005; 7: 63–69
4. Rydberg A., Ericson B., Lennerstrand G. i wsp.: Assessment of visual acuity in children aged 1 1–6 years, with normal and subnormal vision. Strabismus, 1999; 1: 1–24
5. Condonnier M., de Maertelaer V.: Comparison between two hand-held autorefractors: the sure-sight and the retinomax. Strabismus, 2003; 4: 261–274
6. Carrera A., Saornil M.A., Zamora M.I. i wsp.: Detecting amblyogenic diseases with the photographic Brückner test. Strabismus, 1993; 1 (1): 3–9
