Postępowanie z dziećmi i młodzieżą po wstrząśnieniu mózgu

Tłumaczył dr med. Sławomir Kaczorowski

Komentarz dr med. Krzysztof Strzyżewski, Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Skróty: POZ – podstawowa opieka zdrowotna, SOR – szpitalny oddział ratunkowy

Reprinted with permission of Slack, Inc., www.slackinc.com from Christina L. Master, Matthew F. Grady (2012). Office-based management of pediatric and adolescent concussion. Pediatric Annals, 41 (9): 1–6.

W ostatnim 10-leciu przeprowadzono wiele badań naukowych, dzięki którym lepiej poznano patofizjologię i odległe konsekwencje kliniczne wstrząśnienia mózgu jako postaci urazowego uszkodzenia mózgu. Ponadto gwałtownie zwiększyło się zainteresowanie tym zagadnieniem. Jesteśmy też coraz bardziej świadomi występowania tego problemu, co częściowo ma związek z przypadkami tego zaburzenia u znanych, zawodowych sportowców. Zawodowi sportowcy stanowią jednak zaledwie szczyt góry lodowej. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych na szpitalne oddziały ratunkowe (SOR) każdego roku z powodu wstrząśnienia mózgu trafia 144 000 dzieci i młodzieży.¹ Liczba ta jest najprawdopodobniej znacznie niedoszacowana, ponieważ wiele dzieci nie zgłasza się po pomoc na SOR. Uważa się, że co roku podczas uprawiania sportu² dochodzi do 3,8 miliona wstrząśnień mózgu, a większość z tych przypadków dotyczy dzieci i młodzieży.

W naszej dużej sieci poradni dla dzieci pediatrzy rozpoznają rocznie ponad 1500 wstrząśnień mózgu, czyli o 300% więcej niż 4 lata temu. W związku z tym kluczową rolę w rozpoznawaniu i leczeniu wstrząśnienia mózgu odgrywają pediatrzy pracujący w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ).

Znaczenie pediatry podstawowej opieki zdrowotnej

Rodzice z dziećmi po doznanym wstrząśnieniu mózgu zwykle zgłaszają się do pediatry POZ, na ogół wkrótce po urazie. Wczesne ustalenie rozpoznania i szybkie rozpoczęcie odpowiedniego leczenia u dziecka ze wstrząśnieniem mózgu ma podstawowe znaczenie dla poprawy wyników leczenia tego łagodnego urazowego uszkodzenia mózgu.

Wciąż nie opracowano procedury diagnostycznej, radiologicznej lub neurokognitywnej (neurologicznej), która pozwoliłaby jednoznacznie potwierdzić rozpoznanie wstrząśnienia mózgu. Zadaniem lekarza jest więc dokładne przeanalizowanie obrazu klinicznego, ocena występowania objawów typowych dla wstrząśnienia mózgu oraz poszukiwanie w badaniu przedmiotowym objawów ubytkowych swoistych dla wstrząśnienia mózgu.

Ponadto wstępne postępowanie we wstrząśnieniu mózgu nie polega na farmakoterapii, lecz na zapewnieniu odpoczynku fizycznego i umysłowego,³ co jest wprawdzie proste, ale niezwykle ważne, a każdy pediatra może je bez trudu zastosować w swoim gabinecie.

Wywiad

Podobnie jak w większości innych chorób decydujące znaczenie ma dokładne zebranie wywiadu. Oprócz daty wystąpienia urazu oraz mechanizmu, w jakim do niego doszło, należy zwrócić szczególną uwagę na obecność określonych objawów towarzyszących wstrząśnieniu. Każdy uraz, w którym siły są przenoszone na mózg, może wywołać jego wstrząśnienie, bez względu na to, czy działały one bezpośrednio na głowę, czy też na inną okolicę ciała i przez to pośrednio na głowę. Ta druga sytuacja dotyczy urazu typu „smagnięcia biczem” (whiplash injury), w którym wstrząśnienie jest skutkiem przyspieszenia wywołującego obrotowy ruch mózgu.³

Czas powrotu do zdrowia liczy się od dokładnie ustalonego momentu wystąpienia urazu. Jest on dla pediatry punktem odniesienia dla oceny aktualnie występujących objawów i postępów leczenia. Ma to szczególne znaczenie w obserwacji klinicznej chorego oraz ocenie powrotu do zdrowia, który może przebiegać zgodnie z oczekiwaniami (w ciągu kilku tygodni po wstrząśnieniu mózgu) lub nietypowo (wolniej). W przypadku utrzymywania się objawów przez ponad 4–6 tygodni należy zmienić postępowanie lecznicze.⁴ Nie ocenia się już prospektywnie stopnia ciężkości wstrząśnienia, ponieważ nie zidentyfikowano czynników prognostycznych bezpośrednio po wstrząśnieniu, które korelowałyby z wynikiem leczenia. Systemy oceny stopnia ciężkości zastąpiono określeniem czasu powrotu do zdrowia (krócej niż miesiąc vs dłużej niż miesiąc u dzieci i nastolatków); takiej oceny można dokonać tylko po fakcie.³

Ocenia się, że do utraty świadomości dochodzi tylko w 10–20% przypadków wstrząśnienia mózgu. Należy to jednak ustalić po każdym ostrym urazie, ponieważ utrata świadomości u dzieci ma związek z dłuższym powrotem do zdrowia (ale nie u dorosłych). ^2,5-8 Do natychmiastowych objawów wstrząśnienia należy ból głowy, zaburzenia równowagi lub widzenia, nudności i wymioty. Pacjenci z zawrotami głowy po urazie dłużej wracają do zdrowia.⁹ Należy pamiętać, że pierwsze objawy wstrząśnienia mózgu mogą być łagodne i ulec nasileniu w ciągu 24–48 godzin, zwłaszcza u pacjentów pozbawionych odpoczynku fizycznego i umysłowego. Na ogół nie ma wskazań do wykonywania badań obrazowych mózgu, o ile nie podejrzewa się silnego urazu, złamania kości czaszki lub krwawienia wewnątrzczaszkowego w okresie kilku godzin po urazie.

Swoiste objawy towarzyszące wstrząśnieniu mózgu

Wstrząśnieniu mózgu towarzyszą charakterystyczne objawy, o które lekarz powinien zapytać, zadając ukierunkowane pytania. Chorzy (lub ich rodziny) często nie myślą bowiem o objawach, odpowiadając na otwarte pytania. Najczęstsze objawy wstrząśnienia mózgu dzieli się na zaburzenia: fizyczne/somatyczne, poznawcze/myślenia/zapamiętywania, snu i emocjonalne/nastroju. W wywiadzie trzeba zwrócić uwagę na każdy z wymienionych objawów (p. tab. 1.).

Współistniejące choroby

Do standardowego wywiadu należy dołączyć pytania o przebyte i współistniejące choroby, które mogą wydłużać zdrowienie po wstrząśnieniu mózgu. Szczególnie ważne jest pytanie o występowanie u chorego – lub w jego najbliższej rodzinie – zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), dysleksji, trudności w nauce, niedowidzenia/zeza lub innych zaburzeń upośledzających czytanie lub widzenie; zaburzeń nastroju (takich jak lęk lub depresja) oraz migrenowego bólu głowy.

Należy również zapytać, czy pacjent doznał wstrząśnienia mózgu w przeszłości, a jeśli tak, to kiedy, ponieważ jest to najważniejszy czynnik zwiększający ryzyko w przypadku kolejnych wstrząśnień mózgu.³ Chorzy i ich rodziny często mówią, że to pierwsze rozpoznanie wstrząśnienia, jednak po głębszym zastanowieniu się czasami przypominają sobie wcześniejsze, krótkotrwałe epizody podobne do wstrząśnienia mózgu po urazie głowy, których nie rozpoznano jako wstrząśnienie mózgu. W przeszłości uważano je za banalne, jednak obecnie uznaje się je za istotne klinicznie wstrząśnienie mózgu.

Wykrywanie objawów ubytkowych

Niezbędne jest zbadanie narządów często uszkadzanych w przebiegu wstrząśnienia (p. tab. 2.). Poza dokładnym zbadaniem głowy w poszukiwaniu obrażeń i badaniem szyi z oceną zakresu ruchów, ograniczenia jej ruchomości (przykurcz mięśni szyi) lub objawów radikulopatii (neurapraxia) w odcinku szyjnym (dodatni objaw Spurlinga – pociąganie korzeni nerwowych odcinka szyjnego rdzenia kręgowego objawia się uczuciem kłucia lub pieczenia) konieczne jest wykonanie pełnego badania neurologicznego. Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę zdolności wodzenia oczami, odruchów przedsionkowo-ocznych, zachowania równowagi i odruchu zbieżności gałek ocznych, które zwykle nie wchodzą w zakres standardowego badania neurologicznego przeprowadzanego przez pediatrę. Jeśli lekarz nie będzie aktywnie poszukiwał nieprawidłowości w tym zakresie, może je łatwo przeoczyć, oceniając wynik badania neurologicznego jako „z grubsza prawidłowy”. Jest takie powiedzenie: „Jeśli nie widziałeś ostatnio wstrząśnienia mózgu, pewnie ono cię widziało”.

Koordynacja móżdżkowa

Próba palec–nos pomaga wykryć wyraźne spowolnienie reakcji chorego i wyraźną dysmetrię.

Układ przedsionkowo-oczny

W celu oceny występowania oczopląsu należy poprosić chorego, aby śledził palec badającego go lekarza, przesuwający się z jednego boku do drugiego – początkowo lekarz przesuwa palec powoli, a następnie coraz szybciej (zwiększając trudność) i zatrzymuje go w środku. Lekarz może ocenić, czy w pozycji pośrodkowej nie występuje oczopląs (kilka ruchów gałek ocznych w krańcowych bocznych położeniach jest zjawiskiem prawidłowym).

Na podstawie opisanego badania można także ocenić płynność śledzenia wzrokiem poruszającego się przedmiotu. Należy ocenić, czy chory jest w stanie śledzić coraz szybsze ruchy palca badającej go osoby. U wielu chorych po wstrząśnieniu mózgu występuje ból głowy, zawroty głowy lub też męczliwość oczu i nie są oni w stanie śledzić ruchów palca badającej go osoby, niezależnie od tego, czy palec porusza się powoli, czy szybko. Na skutek prowokacji oczy mogą odruchowo łzawić. U chorych po urazie podczas badania gałki oczne mogą się poruszać skokowo, w sposób przerywany, a nie płynny.

Sakady (skokowe ruchy oka) to korekcyjne ruchy gałek ocznych w czasie śledzenia poruszającego się przedmiotu. Ocenia się je w linii poziomej i pionowej: pacjent, trzymając głowę nieruchomo, patrzy naprzemiennie na dwa nieruchome punkty, na przykład na palce wskazujące lekarza rozstawione na szerokość barków (przy ocenie sakad poziomych) lub na poziomie czoła i podbródka (przy ocenie sakad pionowych).

U chorych po wstrząśnieniu mózgu badanie to może także wywołać łzawienie oczu. Niekiedy obserwuje się spowolnienie ruchów gałek ocznych, ruch przerywany lub okrężne śledzenie, a nie krótkie, nagłe poziome i pionowe sakady. Nieprawidłowości w tym zakresie wiążą się z trudnościami w czytaniu oraz w przenoszeniu wzroku w górę i w dół, a w szkole między tablicą lub ekranem komputera a zeszytem leżącym na ławce lub klawiaturą.

Stabilność fiksacji wzroku to umiejętność zachowania stałego obrazu przedmiotu podczas poruszania głową. W trakcie badania chory porusza głową w górę i w dół oraz w prawo i w lewo, skupiając wzrok na nieruchomym przedmiocie, na przykład na kciuku badającej go osoby. Lekarz ocenia natomiast, czy wystąpią objawy lub łzawienie oczu.

We wstrząśnieniu mózgu często obserwuje się nieprawidłowości w zakresie zbieżności (konwergencji lub nastawności [akomodacji]). W trakcie badania tego objawu pacjent trzyma na odległość ramienia długopis z literami i powoli zbliża go w kierunku swojego nosa; osoba badająca mierzy odległość, z której pacjent widzi litery niewyraźnie lub podwójnie. U dzieci prawidłowa odległość wynosi około 4 cm i może dochodzić do 1–2 cm, natomiast u dorosłych – około 4–6 cm.^11,12

Badanie równowagi

W celu oceny równowagi należy poprosić pacjenta, aby przeszedł po linii prostej do przodu i do tyłu, stawiając stopy jedna za drugą (palce jednej dotykają pięty drugiej stopy) z otwartymi i zamkniętymi oczami. Badanie to jest skuteczne, dynamiczne i czynnościowo przydatne, a jego każdy wariant nieco zwiększa stopień trudności w utrzymaniu równowagi u chorego ze wstrząśnieniem mózgu. U pacjentów ze wstrząśnieniem mózgu obserwuje się łagodne chwianie tułowia z trudnością utrzymania wyprostowanej postawy, chód na poszerzonej podstawie, niestabilność chodu z podniesionymi rękami lub nieprawidłowe chodzenie „stopa za stopą”.

Plan leczenia wstrząśnienia mózgu

Odpoczynek fizyczny i umysłowy

Ważne jest, aby po rozpoznaniu wstrząśnienia mózgu lekarze niezwłocznie rozpoczynali odpowiednie leczenie. Stanowisko specjalistów przedstawione w Consensus Statement on Concussion in Sport na III międzynarodowej konferencji dotyczącej wstrząśnienia mózgu w sporcie, która miała miejsce w Zurychu w listopadzie 2008 roku, zaleca odpoczynek fizyczny i umysłowy (psychiczny) natychmiast po doznanym urazie.³ Wiele uwagi poświęcono znaczeniu odpoczynku fizycznego i stopniowego powrotu zawodnika do sportu, być może w związku z nagłośnionymi wstrząśnieniami mózgu u profesjonalnych sportowców, których praca polega właśnie na uprawianiu sportu. Stosunkowo mniej uwagi poświęcono zagadnieniu odpoczynku umysłowego. Natomiast w praktyce pediatrycznej odpoczynek umysłowy stanowi podstawę leczenia wstrząśnienia mózgu u dzieci i młodzieży, gdyż szkoła jest dla nich „miejscem pracy”. Kontynuacja ich zwykłego wysiłku umysłowego w okresie zdrowienia po urazie mózgu może nasilać objawy i wydłużyć okres powrotu do zdrowia.

Do kwestii odpoczynku fizycznego i umysłowego należy podchodzić w każdym przypadku indywidualnie. Większości uczniów–sportowców w początkowym okresie po wstrząśnieniu mózgu należy zapewnić ścisły odpoczynek umysłowy, bez zajęć szkolnych, odrabiania prac domowych, czytania, pisania SMS-ów i gier wideo, do czasu ustąpienia objawów klinicznych wstrząśnienia oraz uzyskania subiektywnego poczucia braku objawów (tj. bólu głowy) w trakcie odpoczynku fizycznego i umysłowego (tab. 4.). Zezwala się na wykonywanie czynności, które nie wywołują objawów od razu lub w późniejszym okresie.

Niektóre aktywności, na przykład słuchanie muzyki lub oglądanie telewizji, wymagają indywidualnego podejścia, ponieważ u niektórych dzieci mogą one wyzwalać objawy. Kluczowe znaczenie ma to, aby nie uczestniczyć w zajęciach, które nasilają objawy, i zaprzestać wszelkiej aktywności w razie zaostrzenia objawów. Wielu rodziców uważa, że dziecko po urazie śpi wyjątkowo długo w ciągu pierwszych 48–72 godzin i że sen znacznie łagodzi objawy.

Znaczenie farmakoterapii

W okresie zdrowienia na ogół nie zaleca się farmakologicznego leczenia objawów wstrząśnienia mózgu. Nie wykazano, aby paracetamol i ibuprofen łagodziły objawy, natomiast mogą one je maskować i prowadzić do nadmiernego wysilania się chorych. Długotrwałe, codzienne przyjmowanie tych leków może też wywołać polekowy ból głowy „z odbicia”. Godzinę przed snem dzieciom można bezpiecznie podawać melatoninę w dawce 3–6 mg, która pomaga zasnąć w okresie zdrowienia.¹³ W celu złagodzenia przytępienia i zaburzeń uwagi stosuje się natomiast amantadynę; może ona działać korzystnie po okresie odpoczynku, jednak jak dotąd nie przeprowadzono prospektywnych badań klinicznych dotyczących takiego postępowania.¹⁴

Stopniowy powrót do nauki i uprawiania sportu

Aktywność umysłową można zacząć powoli zwiększać, ale pod kontrolą i dopiero 24 godziny po ustąpieniu bólu głowy. Trzeba jednak pamiętać, że zdolności poznawcze chorego nie powróciły całkowicie do normy, dlatego może on jeszcze nie tolerować dłuższej aktywności umysłowej wymaganej w czasie zajęć szkolnych. Na tym etapie korzystne jest wprowadzanie aktywności poznawczej na krótki czas, czyli do momentu wystąpienia objawów. Po osiągnięciu tego progu chory przerywa aktywność i robi odpoczynek umysłowy do chwili powrotu do stanu wyjściowego.

Tę część planu opieki nad pacjentami po wstrząśnieniu mózgu bardziej szczegółowo opisano w artykule „Return-to-learn’ in pediatric and adolescent concussion” opublikowanym w tym samym numerze „Pediatric Annals” (2012: 41 [9]).

Powrót do zajęć sportowych można rozpocząć, kiedy uczeń–sportowiec toleruje całodzienny pobyt w szkole i obciążenie nauką, nie zgłasza żadnych objawów i nadrabia zaległości w nauce. Do tego czasu może wykonywać tylko lekkie ćwiczenia, które nie wywołują objawów. Stanowisko uzgodnione w Zurychu stanowi ostateczną wersję protokołu powrotu do zajęć sportowych, która jest modelowym schematem obowiązującym w kraju i na świecie (tab. 3.).³

Rehabilitacja i kierowanie na konsultację w przypadku przedłużającego się powrotu do zdrowia

Przedstawiony powyżej plan leczenia dotyczy postępowania w przypadku prostego wstrząśnienia mózgu, gdy po odpoczynku umysłowym w ciągu kilku dni następuje szybka odpowiedź kliniczna, a w okresie kilku dni lub tygodni – pomyślny powrót do aktywności fizycznej i poznawczej. Natomiast chorzy, u których ostre objawy utrzymują się i nie odpowiadają na leczenie pomimo fizycznego i umysłowego odpoczynku lub u których nie można zwiększyć aktywności fizycznej i poznawczej w ciągu 3–4 tygodni po urazie, mogą wymagać skierowania do specjalisty z doświadczeniem w leczeniu wstrząśnień mózgu przebiegających z długotrwałym powrotem do zdrowia. Dalsza diagnostyka i leczenie może obejmować działania edukacyjne, rehabilitację i interwencje neuropsychologiczne.

Podsumowanie

Ważne jest, aby pediatrzy umieli rozpoznawać wstrząśnienie mózgu u dzieci i młodzieży, ponieważ do placówek POZ trafia coraz więcej pacjentów z tym problemem. Szybkie ustalenie właściwego rozpoznania i włączenie leczenia w ostrym stanie, w tym fizycznego i umysłowego odpoczynku, może spowodować szybkie ustąpienie objawów. Takie postępowanie z następowym kontrolowanym, stopniowym zwiększaniem aktywności fizycznej i poznawczej może zapobiec przejściu prostego wstrząśnienia w postać z przewlekłymi objawami (będącą następstwem opóźnionego rozpoznania i leczenia), wymagającą dalszych interwencji medycznych, edukacyjnych i rehabilitacyjnych.

Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak korzyści finansowych w związku z tematyką niniejszego artykułu.