Czy u dzieci >5. roku życia z alergicznym nieżytem nosa, należy rozważyć wczesną konsultację alergologiczną w celu kwalifikacji do immunoterapii podjęzykowej?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Wczesna immunoterapia podjęzykowa (SLIT) może się wiązać z bardzo dużą skutecznością u prawidłowo zakwalifikowanych chorych na alergiczny nieżyt nosa (ANN). Czy w związku z tym u chorych, zwłaszcza u dzieci >5. roku życia, należy rozważyć wczesną konsultację alergologiczną (jeśli można już zastosować SLIT)?

Odpowiedź

prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk
Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

To bardzo dobre pytanie, które zwraca uwagę na częste w Polsce uporczywe trzymanie się jedynie farmakoterapii zamiast wczesnego wprowadzenia immunoterapii alergenowej (ITA). Dostępnych jest coraz więcej preparatów podjęzykowych (krople lub tabletki) aktywnych wobec różnych alergenów (trawy, brzoza, roztocza kurzu domowego, pleśnie). Jestem bezwzględnie zwolennikiem wczesnej ITA, nawet wcześniejszej niż aktualnie zalecają uznane wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne ANN (np. międzynarodowe wytyczne „Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma” [ARIA]). Takie wytyczne kierują się różnymi kryteriami w doborze opcji terapeutycznych, z których jedną jest koszt i możliwość ich zastosowania.

Dla lekarzy i opiekunów dużo ważniejsza może być skuteczność i bezpieczeństwo danej metody. Zatem należy przedstawić różne możliwości leczenia i pomóc pacjentowi oraz jego opiekunom w podjęciu decyzji. Przykładowo, jeżeli objawy ANN lub zapalenia spojówek albo kliniczne cechy nadreaktywności oskrzeli lub zaburzenia w spirometrii występują w ≥2 sezonach pylenia, zwłaszcza jeżeli są uciążliwe i trudne do kontrolowania za pomocą farmakoterapii, a alergen jest dobrze zidentyfikowany, to warto wcześniej zaproponować ITA, a nie czekać aż rozwinie się klinicznie jawna astma. Dotyczy to każdej postaci ITA – zarówno SLIT, jak i podskórnej (SCIT). Wydaje się, że efekt w profilaktyce astmy jest silniejszy w przypadku SCIT, choć nie przeprowadzono badań porównawczych.

I tu powstaje problem: kto ma to w Polsce robić? ITA powinien rozpocząć alergolog, ale nie oznacza to, że tylko ten specjalista może ją kontynuować. Uważam, że każdą metodę ITA stosujemy w Polsce za rzadko, szczególnie jednak SLIT. Składa się na to wiele czynników, m.in. brak dostępu do porad specjalistycznych, zarezerwowanie tej procedury tylko dla alergologów czy brak refundacji preparatów do SLIT. Polska jest jednym z nielicznych krajów Unii Europejskiej, w których większość preparatów do SLIT jest dostępna wyłącznie ze 100% odpłatnością (obecnie tylko jeden liofilizat podjęzykowy wyciągu alergenowego roztoczy kurzu domowego jest refundowany [p. https://indeks.mp.pl/leki/subst.php?id=1188]). W Polsce refundowane są preparaty podskórne, które są jednostkowo droższe i wymagają wizyty w gabinecie lekarskim, czyli zwiększają obciążenie systemu opieki zdrowotnej, a przy tym niosą większe ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza systemowych, w porównaniu ze SLIT.