Jakie są normy wielkości wątroby u dzieci w badaniu ultrasonograficznym?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jakie są normy wielkości wątroby u dzieci w badaniu ultrasonograficznym (USG)? Czy 12-miesięczne dziecko z prawidłowym AST i ALT oraz wątrobą o wymiarze 83 mm w projekcji przednio-tylnej (AP) w linii środkowoobojczykowej (MCL) wymaga dalszej diagnostyki?

Odpowiedź

dr n. med. Jakub Wiśniewski
Evidence Based Academy, Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej, Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku

Wielkość wątroby zależy od wielu czynników – poza wiekiem pacjenta, wysokością oraz masą ciała na wielkość narządów może wpływać płeć oraz pochodzenie etniczne. Z tego powodu, interpretując zakresy wartości referencyjnych, należy wziąć pod uwagę dobór grupy badanej oraz metodykę pomiaru wątroby. Podjęto próbę określenia zależności między wybranymi parametrami antropometrycznymi (wysokość, masa i powierzchnia ciała) a wybranymi pomiarami prawego i lewego płata wątroby.

Ryc. 1. USG wątroby: pomiar w wymiarze przednio-tylnym (AP)

W piśmiennictwie można znaleźć pomiary dokonywane w linii pachowej przedniej (anterior axillary line – AAL), w linii środkowoobojczykowej (midclavicular line – MCL) oraz linii mostkowej (sternal line – STL), a wątrobę mierzono w wymiarze AP, czaszkowo-ogonowym (CC) lub poprzecznym. Podjęto próby obliczenia objętości narządu i wskaźników pochodnych kilku pomiarów (ryc. 1 i 2). W badaniach określających wartość pomiarów u dzieci rasy białej zwraca się uwagę na większą wartość pomiarów w wymiarze CC niż AP, jednak nie udało się odnaleźć pojedynczego pomiaru w pełni korelującego z klinicznie istotnym powiększeniem wątroby.

Ograniczeniem poszczególnych sposobów pomiaru mogą być różne warianty anatomiczne budowy wątroby, klatki piersiowej lub wiek dziecka. Wydłużenie wymiaru CC wątroby może wynikać z obecności płata Riedla (wydłużony segment VI), który może sięgać kilka centymetrów poniżej dolnego bieguna prawej nerki. W zależności od budowy ciała i kształtu klatki piersiowej pojedyncze wymiary wątroby mogą się znajdować w górnych granicach wartości referencyjnych, podczas gdy pozostałe będą prawidłowe. U niemowląt i małych dzieci podatna na ucisk wątroba oraz sprężysta klatka piersiowa mogą być przyczyną zaniżenia rzeczywistego wymiaru AP ze względu na zbyt silny ucisk głowicy.

Ryc. 2. USG wątroby: pomiar w wymiarze czaszkowo-ogonowym (CC) w linii pachowej przedniej (AAL)

USG jest badaniem pomocniczym lub stanowi rozszerzenie badania przedmiotowego (USG point of care). W ocenie ultrasonograficznej wątroby poza wielkością narządu należy wziąć pod uwagę jej kształt (ostry lub zaokrąglony brzeg), echogeniczność i echostrukturę oraz obraz dróg żółciowych, naczyń wrotnych i żył wątrobowych. Uzyskane informacje powinno się odnieść do danych klinicznych oraz innych parametrów antropometrycznych dziecka.

U opisanego w pytaniu pacjenta wymiar AP wątroby jest bliski wartości 95. centyla dla wieku, zatem podobnie jak w przypadku innych informacji uzyskiwanych z siatek centylowych i zakresów referencyjnych w ocenie ich znaczenia należy uwzględnić parametry antropometryczne. Decydując o konieczności przeprowadzenia dalszej diagnostyki, należy wziąć pod uwagę ewentualne towarzyszące nieprawidłowości w jamie brzusznej oraz najistotniejsze pytanie – czy na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego istnieje klinicznie istotne podejrzenie powiększenia wątroby.