Zachowanie płodności u pacjentów z chorobami reumatycznymi pozostaje istotnym, choć nadal niedostatecznie uwzględnianym elementem opieki klinicznej. Przewlekły stan zapalny, konieczność stosowania leków immunosupresyjnych oraz potencjalnie gonadotoksycznych, a także wiek pacjentów wpływają zarówno na rezerwę jajnikową, jak i parametry nasienia.
Alicja Lachowska, specjalista położnictwa i ginekologii (Małopolski Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Niepłodności KrakOvi w Krakowie) omawia grupy ryzyka, wpływ farmakoterapii, dostępne metody zachowania płodności oraz zasady kierowania pacjentów do ośrodków medycyny rozrodu.
Alicja Lachowska. Fot. arch. wł.Katarzyna Pelc: Dlaczego zachowanie płodności u pacjentów z chorobami reumatycznymi jest ważnym zagadnieniem klinicznym?
Lek. Alicja Lachowska: Z tematem zabezpieczenia płodności w chorobach przewlekłych, innych niż onkologiczne, wciąż nie jesteśmy w pełni oswojeni ani jako lekarze, ani jako pacjenci. Największe doświadczenie i świadomość mamy w onkologii, gdzie istnieją już dobrze wypracowane ścieżki postępowania i współpracy interdyscyplinarnej. U pacjentów onkologicznych, przed leczeniem gonadotoksycznym, jakim jest chemioterapia, standardem jest możliwość zabezpieczenia płodności poprzez kriokonserwację komórek rozrodczych – zarówno oocytów, jak i nasienia. W wybranych sytuacjach, np. przed leczeniem operacyjnym czy systemowym, pacjenci mogą „zamrozić” materiał rozrodczy, traktując go w pewnym sensie jako formę biologicznej „polisy ubezpieczeniowej”.
W chorobach przewlekłych, takich jak choroby reumatologiczne, dermatologiczne czy nieswoiste zapalenia jelit, świadomość tego, że sama choroba lub jej leczenie mogą wpływać na płodność w przyszłości, jest zdecydowanie mniejsza. Tymczasem problem ten ma realne znaczenie kliniczne. O niepłodności mówimy wtedy, gdy para nieskutecznie stara się o ciążę przez co najmniej 12 miesięcy.
A czy wiadomo, skąd ta „epidemia” niepłodności się pojawiła?
To zjawisko globalne, o charakterze wieloczynnikowym. Jednym z najważniejszych czynników jest istotne przesunięcie wieku, w którym pary decydują się na pierwszą ciążę. Wynika to przede wszystkim ze zmian społecznych i kulturowych — dłuższego okresu edukacji, większej koncentracji na rozwoju zawodowym oraz późniejszego podejmowania decyzji o rodzicielstwie. W efekcie coraz częściej pierwsze próby zajścia w ciążę przypadają na wiek, w którym fizjologiczna płodność kobiet zaczyna już stopniowo spadać. Warto podkreślić, że wiek kobiety jest najważniejszym pojedynczym czynnikiem determinującym płodność — zarówno w kontekście naturalnych starań o ciążę, jak i skuteczności procedur wspomaganego rozrodu.
Którzy pacjenci reumatologiczni są najbardziej narażeni na utratę płodności?
Najbardziej narażeni są pacjenci z długotrwałą, aktywną i ciężką postacią choroby, u których dochodzi do nawracających zaostrzeń wymagających intensyfikacji leczenia. Dotyczy to szczególnie sytuacji, w których konieczne jest włączenie terapii o potencjale gonadotoksycznym. W tej grupie istotne znaczenie ma zarówno sama aktywność procesu zapalnego, jak i konieczność stosowania silnej immunosupresji. Warto też podkreślić, że choroby reumatologiczne i autoimmunologiczne częściej dotyczą kobiet, co samo w sobie zwiększa znaczenie problemu płodności. Wynika to z biologii — kobieta rodzi się z określoną pulą komórek jajowych, która nie ulega regeneracji. Jeśli zdolność kobiety do zajścia w ciąże naturalnie spada z wiekiem, to pojawienie się jakiejkolwiek przyczyny, przez którą musimy dodatkowo odłożyć w czasie starania o dziecko, jest kolejnym czynnikiem ryzyka niepłodności, tym większym im bliżej 40.–42. roku życia.
W jaki sposób choroby reumatyczne wpływają na płodność mężczyzn?
U mężczyzn badania pokazują, że przewlekły stan zapalny może wpływać na pogorszenie parametrów nasienia. W praktyce obserwujemy obniżenie liczby plemników, spadek ich koncentracji oraz zmniejszenie odsetka form prawidłowych i o ruchu postępowym. Takie zmiany mogą przekładać się na wydłużenie czasu potrzebnego do uzyskania ciąży, a w części przypadków na konieczność zastosowania metod wspomaganego rozrodu. Warto jednak pamiętać, że spermatogeneza trwa około 2,5–3 miesięcy i zachodzi w sposób ciągły, co oznacza, że część zaburzeń może mieć charakter odwracalny po opanowaniu choroby lub eliminacji czynnika uszkadzającego. Czynnik męski niepłodności dotyczy połowy ze wszystkich par zgłaszających się do ośrodków leczenia niepłodności, nie tylko pacjentów reumatologicznych czy z rozpoznaną konkretną chorobą. Ogromne znaczenie dla jakości plemników ma styl życia.
A u kobiet?
U kobiet sytuacja jest bardziej złożona, ponieważ rezerwa jajnikowa jest zasobem nieodnawialnym. Kobieta rodzi się z określoną pulą oocytów, a jajnik funkcjonuje tak długo, jak długo ta rezerwa się wyczerpuje. Fizjologicznie każdego miesiąca dochodzi do rekrutacji puli pęcherzyków jajnikowych, z których jeden dominuje i owuluje, natomiast pozostałe ulegają atrezji. Jest to naturalny proces, który trwa przez cały okres rozrodczy aż do menopauzy.
W niektórych chorobach autoimmunologicznych, w tym reumatologicznych, może dochodzić do przyspieszonego spadku rezerwy jajnikowej i wcześniejszego wygasania czynności jajników, czyli tzw. przedwczesnego wygasania czynności jajników (POI). POI to sytuacja kliniczna charakteryzująca się utratą funkcji jajników, objawiającą się zaburzeniami miesiączkowania przez okres dłuższy niż 4–6 miesięcy wraz z potwierdzeniem biochemicznym niewydolności jajników przed 40. rokiem życia. Szacuje się, że do 30% przypadków POI ma podłoże autoimmunologiczne. Co więcej, zaburzenia autoimmunologiczne występują częściej u kobiet z POI niż w populacji ogólnej, a niejatrogenne POI występuje częściej u kobiet z niektórymi chorobami autoimmunologicznymi.
Jakie to choroby?
Klinicznie najważniejszy związek występuje z autoimmunologiczną niewydolnością nadnerczy (chorobą Addisona) i autoimmunologicznym zespołem niedoczynności wielogruczołowej (APS-1). Wspomniane korelacje z POI występują zarówno w narządowo-swoistych, jak i ogólnoustrojowych chorobach autoimmunologicznych – toczniu, reumatoidalnym zapaleniu stawów, małopłytkowej plamicy samoistnej, autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, niedokrwistości złośliwej, bielactwie, łysieniu plackowatym, chorobach zapalnych jelit, pierwotnej marskości żółciowej, kłębuszkowym zapaleniu nerek, stwardnieniu rozsianym czy miastenii.
To spora grupa chorób…
Tak. Oczywiście szczyt zachorowania na niektóre z nich przypada na wiek po zakończonej prokreacji, te kobiety w momencie postawienia diagnozy cieszą się już dorastającym potomstwem. Drugą, rosnącą grupą są kobiety, które nie planują dzieci. A trzecią pacjentki nastoletnie lub w wieku rozrodczym deklarujące plany macierzyńskie. Uważam, że te pacjentki powinny otrzymać konsultację dotyczącą płodności, niezależnie od wieku, w którym rozpoznano chorobę. Identyfikacja wszystkich czynników ryzyka niepłodności i adekwatna reakcja u niektórych z nich mogą okazać się kluczowe i determinujące realizację marzeń o macierzyństwie. Pamiętajmy również, że część pacjentek może cierpieć na inne schorzenia ograniczające płodność, jak na przykład endometriozę, która dotyka do kilkunastu procent kobiet.
Które leki reumatologiczne są uznawane za bezpieczne? Czy są takie w kontekście płodności i planowania ciąży?
Z perspektywy klinicznej wyróżniamy trzy grupy: leki uznane za bezpieczne do stosowania przez kobiety i mężczyzn na etapie starań o ciążę i w ciąży, leki o nie do końca poznanym profilu bezpieczeństwa oraz leki o potwierdzonym działaniu gonadotoksycznym i/lub teratogennym.
Jeżeli chodzi o mężczyzn, zdecydowana większość leków stosowanych w reumatologii jest bezpieczna w kontekście płodności i planowania ciąży. Największa grupa to leki, dla których nie wykazano istotnego wpływu na ryzyko wad wrodzonych czy zaburzeń u potomstwa. W przypadku leków o niepewnym profilu bezpieczeństwa, przy planowaniu ciąży, rozważa się zmianę terapii lub – jeśli sytuacja kliniczna tego wymaga – zabezpieczenie nasienia poprzez krioprezerwację nasienia. Szczególną uwagę zwracamy na cyklofosfamid, który jest lekiem o udokumentowanym działaniu gonadotoksycznym. Jego stosowanie zarezerwowane jest dla ciężkich postaci choroby, często z zajęciem narządowym, gdzie mówimy już o terapii ratującej zdrowie lub życie. W takich sytuacjach u mężczyzn rekomenduje się wcześniejsze zamrożenie nasienia.
U kobiet sytuacja jest podobna, choć bardziej złożona. Większość leków może być stosowana w okresie planowania ciąży, jednak należy pamiętać, że część z nich – jak NLPZ czy glikokortykosteroidy w większych dawkach – może wpływać na owulację i utrudniać zajście w ciążę. Leki takie jak metotreksat, mykofenolan mofetylu czy leflunomid są teratogenne i wymagają bezwzględnego stosowania skutecznej antykoncepcji oraz odpowiedniego okresu odstawienia przed planowaną ciążą. Również cyklofosfamid ma działanie gonadotoksyczne i teratogenne.
Kiedy najlepiej wdrożyć procedury zachowania płodności?
W praktyce klinicznej priorytetem zawsze pozostaje leczenie choroby podstawowej i uzyskanie jej kontroli lub remisji. Dopiero w tym kontekście możemy bezpiecznie planować dalsze kroki dotyczące płodności. Rozmowa o płodności powinna jednak pojawiać się wcześnie – już na etapie rozpoznania choroby, planowania leczenia lub jego modyfikacji. W szczególności dotyczy to pacjentów, u których istnieje ryzyko włączenia terapii gonadotoksycznej i tych, u których przebieg choroby może opóźnić prokreację o kilka lat. Przy tym samym rozpoznaniu i czasie trwania choroby reumatologicznej, w zupełnie innej sytuacji klinicznej będzie 23-letnia pacjentka z wyjściowo prawidłową rezerwą jajnikową i bez innych czynników ryzyka niepłodności, a w innej 36-latka z wywiadem operacji torbieli endometrialnej jajnika lewego oraz nieskutecznych starań o ciążę od 3 lat. Kluczowe jest indywidualne podejście, uwzględniające sytuację życiową pacjenta lub pacjentki, aktywność choroby oraz plany reprodukcyjne.
