Jakie są aktualne wytyczne dotyczące zachowania płodności u pacjentów reumatologicznych?
Obecnie dysponujemy dwoma głównymi źródłami rekomendacji. Są to przede wszystkim wytyczne europejskie EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) oraz wytyczne American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases.
Są to bardzo praktyczne dokumenty, które zawierają schematy postępowania u pacjentów w wieku rozrodczym z chorobami reumatologicznymi. Obejmują one kilka kluczowych obszarów: zasady doboru antykoncepcji czy terapii menopauzy u pacjentek leczonych immunosupresyjnie, dobór leków bezpiecznych w kontekście rozrodu zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Dodatkowo odnoszą się do szczególnych grup pacjentów, takich jak chore na toczeń rumieniowaty układowy czy zespół antyfosfolipidowy, u których planowanie ciąży, leczenie metodami wspomaganego rozrodu czy zabezpieczenie płodności wymagają szczególnej ostrożności.
W kontekście procedur zachowania płodności u mężczyzn sytuacja jest relatywnie prosta – zabezpieczenie nasienia jest procedurą szybką i mało obciążającą organizacyjnie. W przypadku konieczności zastosowania cyklofosfamidu u pacjenta reumatologicznego, podobnie jak w przypadku konieczności pilnego włączenia chemioterapii u pacjenta z chorobą nowotworową, zabezpieczenie nasienia może ograniczyć się do pojedynczej wizyty w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji oferującym bankowanie komórek rozrodczych.
Znacznie bardziej złożona jest sytuacja u kobiet. Procedura zachowania płodności, oparta na stymulacji hormonalnej i pobraniu oocytów, trwa zwykle około 10–12 dni. W tym czasie dochodzi do kontrolowanej hiperstymulacji jajników, wzrostu nie jednego, a wielu pęcherzyków jajnikowych, w których dojrzewają komórki jajowe. Procedura jest zakończona punkcją jajników z dostępu przezpochwowego i następnie krioprezerwacją uzyskanych dojrzałych komórek jajowych. Punkcja jajników u pacjentki jest zabiegiem małoinwazyjnym, trwający kilka minut, przeprowadzanym najczęściej w dożylnej analgosedacji. Pacjentka opuszcza ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji (OMWP) tego samego dnia.
Warto pamiętać o tym, że o ile takie leki jak metotreksat czy mykofenolan mofetylu, z racji działania teratogennego, muszą być odstawione przed rozpoczęciem starań naturalnych o ciążę czy transferem zarodka w procedurze in vitro, tak można i zaleca się ich kontynuację w trakcie procedury zabezpieczenia płodności u kobiet. Takie podejście podyktowane jest ograniczeniem ryzyka zaostrzenia choroby w trakcie leczenia. To znaczy, że tzw. mrożenie jajeczek można przeprowadzić u pacjentki stosującej wszystkie leki z wyłączeniem cyklofosfamidu, który bezpośrednio uszkadza dojrzewające pęcherzyki. Oczywiście pod warunkiem niskiej aktywności choroby podstawowej.
Z kolei kwalifikacja pacjentki do podania cyklofosfamidu to właściwie moment takiego zaostrzenia choroby, w którym procedura stymulacji jajników przestaje być bezpieczną. Z tego powodu jeżeli chcemy dać pacjentkom komfort spokojnego planowania macierzyństwa, musimy omawiać temat macierzyństwa dużo wcześniej na skali czasu ich chorowania niż w takim momencie choroby.
Czy w sytuacji konieczności włączenia cyklofosfamidu u pacjentki, u której z powodu zaostrzenia nie można przeprowadzić krioprezerwacji oocytów, można coś jeszcze zrobić?
Badania pokazują, że gonadotoksyczność cyklofosfamidu zależy od łącznej dawki leku oraz wieku pacjenta czy pacjentki w trakcie jego podania. Zarówno rekomendacje europejskie, jak i amerykańskie sugerują włączenie analogów GnRH w trakcie dożylnej terapii cyklofosfamidem u kobiet. Leki te przejściowo wprowadzają stan hipogonadyzmu, taki jaki obserwujemy u dziewczynek przed okresem pokwitania lub u kobiet po menopauzie. Potencjalne działanie ochronne na rezerwę jajnikową ma odbywać się między innymi na drodze spowolnienia procesu rekrutacji pęcherzyków jajników czy zmniejszenia przepływu krwi przez tkankę jajnika. Czasowa terapia analogami GnRH, przy braku przeciwwskazań, jest metodą bezpieczną i wydaje się być jedynym sposobem na ewentualne zmniejszenie potencjału gonadotoksycznego leku, który jest nieodwracalny. Zdecydowanie nie należy traktować tej opcji jako metodę zabezpieczenia płodności, a raczej jako ostatnią deskę ratunku.
Czy takie postępowanie rekomenduje się również u mężczyzn?
Nie. U mężczyzn nie zaleca się włączania analogu GnRH, jak również raczej nie rekomenduje się włączania terapii testosteronem w celu ochrony tkanki jądra. Wynika to z innego punktu działania cyklofosfamidu w gonadzie męskiej i żeńskiej. W przypadku mężczyzn kwalifikowanych do leczenia cyklofosfamidem zaleca się przede wszystkim mrożenie nasienia przed rozpoczęciem terapii, lub, w razie jeśli już do niej doszło, minimum 3 miesiące po ostatniej dawce leku.
W przypadku pacjentek reumatologicznych, aby ograniczyć ryzyko powikłań związanych ze stymulacją, w zależności od sytuacji klinicznej stosuje się dodatkowe strategie farmakologiczne, które mają na celu zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych i zwiększenie bezpieczeństwa pacjentki.
Czy procedury wspomaganego rozrodu mogą prowadzić do zaostrzenia choroby reumatycznej?
Tak, mogą wiązać się z takim ryzykiem, choć jego wielkość zależy przede wszystkim od aktywności choroby podstawowej w momencie kwalifikacji do procedury. Zwracamy też uwagę na powikłania zakrzepowo-zatorowe. U pacjentek w remisji ryzyko jest niskie i procedury wspomaganego rozrodu zarówno w celu leczniczym, jak i w celu zabezpieczenia komórek jajowych, mogą być prowadzone bezpiecznie, z ewentualnym wdrożeniem odpowiedniej profilaktyki u niektórych chorych. Im dłużej trwa remisja choroby, tym to ryzyko wydaje się niższe. Opisane w literaturze przypadki powikłań dotyczyły w większości pacjentek bez właściwej kontroli leczenia przeciwzakrzepowego, co podkreśla znaczenie ścisłej kwalifikacji i nadzoru.
Których pacjentów należy kierować na konsultację dotyczącą zachowania płodności i gdzie powinni być oni kierowani?
Do konsultacji należy kierować wszystkich pacjentów w wieku rozrodczym, którzy planują potomstwo, zwłaszcza w bardziej odległych ramach czasowych, a także tych, którzy zgłaszają nieskuteczne starania o ciążę. Bezwzględnie wskazaniem jest kwalifikacja do leczenia cyklofosfamidem. U mężczyzn procedura zabezpieczenia nasienia jest stosunkowo szybka i nie wpływa istotnie na opóźnienie leczenia choroby podstawowej.
Inaczej jest u kobiet.
Tak. U kobiet krioprezerwacja oocytów odbywa się na drodze procedury stymulacji hormonalnej jajników, a ta jest bezpieczna w trakcie remisji lub niskiej aktywności choroby, czyli w warunkach planowych. Taką procedurę przeprowadzamy u pacjentek, które w danym momencie z różnych powodów, w tym na przykład braku partnera, nie mogą lub nie chcą zajść w ciążę, ale zależy im na zachowaniu potencjału rozrodczego na najbliższe lata, na niezależności względem późniejszego/dalszego przebiegu choroby, włączanych leków czy obecności zaostrzeń.
Jak wygląda w Polsce organizacja poradnictwa w zakresie zachowania płodności? Czy procedury te są refundowane?
Niestety, w Polsce procedury zachowania płodności nie są refundowane w chorobach przewlekłych innych niż nowotworowe. Obecnie jedyną grupą pacjentów, która ma zapewnioną refundację w tym zakresie, są pacjenci onkologiczni – w ramach obowiązującego programu rządowego funkcjonującego od 2024 roku. W przypadku chorób reumatologicznych taka refundacja nie jest dostępna. Podobna sytuacja dotyczy także innych chorób przewlekłych, takich jak na przykład endometrioza czy nieswoiste zapalenia jelit. Jeżeli natomiast para kwalifikowana jest do procedury in vitro, to niezależnie od przyczyny niepłodności leczenie to jest refundowane na warunkach ogólnych.
Jakie metody zachowania płodności są obecnie dostępne?
U mężczyzn podstawową i standardową metodą jest mrożenie nasienia. U kobiet stosuje się dwie główne strategie: kriokonserwację/krioprezerwację oocytów, czyli potocznie mówiąc mrożenie komórek jajowych oraz krioprezerwację zarodków, jeśli pacjentka posiada stałego partnera i istnieją wskazania do procedury zapłodnienia pozaustrojowego.
Obie metody są uznane za skuteczne i stanowią obecnie podstawę zachowania płodności w praktyce klinicznej. Wybór konkretnej techniki zależy od indywidualnej sytuacji klinicznej pacjentki lub pary.
Jak powinna wyglądać współpraca reumatologa i ginekologa?
Współpraca ta funkcjonuje od lat, szczególnie w opiece nad pacjentkami w ciąży. Istotne jest jej rozszerzenie o wcześniejszy etap – konsultacje dotyczące płodności. Reumatolog powinien już na etapie leczenia informować pacjentów o potencjalnym wpływie choroby i terapii na płodność oraz – w razie potrzeby – kierować ich do specjalistów medycyny rozrodu. W praktyce większość reumatologów prowadzi takie rozmowy, choć nadal zdarzają się sytuacje, w których pacjent, pacjentka lub para zgłasza się dopiero w momencie przedłużających się, nieskutecznych starań o ciążę.
Czy istnieją istotne różnice w podejściu do zachowania płodności u kobiet i mężczyzn z chorobami reumatycznymi?
Tak, takie różnice są wyraźne i wynikają przede wszystkim ze wspomnianej odmienności biologii. U mężczyzn wpływ choroby czy leczenia na płodność może być przejściowy. U kobiet konieczne jest uwzględnienie szeregu dodatkowych czynników: wieku, upływu czasu, ograniczonej i nieodnawialnej rezerwy jajnikowej, ryzyka przedwczesnego wygasania czynności jajników oraz współistniejących chorób autoimmunologicznych. W związku z tym podejście terapeutyczne musi być kompleksowe i indywidualizowane.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
