Lekarze dążą do tego, aby poprawić komfort życia pacjenta, ale nie zawsze udaje się to w pełni osiągnąć. Pacjenci często oczekują, że podczas pierwszej wizyty ból zniknie jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki. A na dobranie zestawu leków i ustalenie dawek potrzeba czasu – mówi dr Anna Przeklasa-Muszyńska, anestezjolog z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.
Fot. Agnieszka Sadowska / Agencja Gazeta
Renata Kołton: Czy choroba musi boleć?
Dr Anna Przeklasa-Muszyńska: Ból występuje przy większości chorób towarzyszących człowiekowi. To zjawisko informujące, że coś złego dzieje się w organizmie. Silny ból kojarzony jest zazwyczaj z chorobą nowotworową, ale może on występować także u pacjentów z chorobami wewnętrznymi, neurologicznymi, laryngologicznymi. Najliczniejszą grupę pacjentów w poradni, w której pracuję, stanowią osoby z chorobą zwyrodnieniową np. kolan, bioder, innych stawów, schorzeniami reumatycznymi i bólami kręgosłupa. Leczymy także pacjentów z bólami głowy i twarzy.
Ból przewlekły to choroba sama w sobie. Ból traci wtedy swoją funkcję ostrzegająco - obronną. Staje się zjawiskiem niepotrzebnym. Pacjent, który cały czas cierpi źle śpi, nie chce jeść. Jest niechętny do współpracy z otoczeniem. Bywa agresywny wobec najbliższych. Ma problemy z poruszaniem, czuje się więc niekomfortowo, bo potrzebuje pomocy osób trzecich, czy dodatkowych urządzeń. Jest umęczony bólem.
W jaki sposób może Pani pomóc pacjentom?
Mam szczęście pracować w poradni, w której mamy do dyspozycji różne metody leczenia bólu. Nie tylko farmakoterapię, która jest powszechnie dostępna. Stosujemy wieloprofilowy model leczenia. Mamy do dyspozycji panią magister fizjoterapii, która wykonuje zabiegi rehabilitacyjne i neuromodulacyjne oraz panią magister psychologii. Zdarza się, że metody farmakologiczne nie przynoszą oczekiwanego efektu. Wtedy wykorzystane są metody psychologiczne, np. terapia poznawczo-behawioralna i edukacja pacjenta.
Czy farmakoterapia w leczeniu bólu opiera na jakimś schemacie?
Tak, schematem postępowania farmakologicznego w leczeniu bólu jest drabina analgetyczna. Na jej podstawie komponujemy indywidualne leczenie. Idąc krok po kroku należałoby zacząć od podawania analgetyków nieopioidowych, czyli np. paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Jeśli to nie pomaga, przechodzimy do słabych analgetyków opioidowych, a na końcu do silnych analgetyków opioidowych.
Ale są oczywiście sytuacje, w których postępujemy elastycznie i od razu rozważamy podanie leków drugiego bądź trzeciego szczebla. Czasami nie możemy zastosować prostych analgetyków chociażby z powodu schorzeń współistniejących, np. u pacjenta z chorobą wrzodową, czy chorobą niedokrwienną serca. Leki muszą być dobierane bardzo precyzyjnie, aby były skuteczne i bezpieczne, czyli powodowały minimalną ilość objawów niepożądanych.
W ramach tego schematu dobieramy również tzw. leki adjuwantowe, czyli takie, które wspomagają działanie leków przeciwbólowych, osłabiają mechanizm powstawania bólu i zapobiegają lub leczą objawy niepożądane i objawy dodatkowe. U pacjentów z bólem przewlekłym często występuje depresja. Stosujemy wtedy leki przeciwdepresyjne. W bólu neuropatycznym skuteczne są leki przeciwpadaczkowe.
Czy ból może doprowadzić człowieka do samobójstwa?
Myślę, że raczej mogą do tego prowadzić objawy dodatkowe, które pojawiają się w przypadku bólu przewlekłego. Mam na myśli jego emocjonalny aspekt: indywidualne cierpienie jest zależne od naszego nastawienia do bólu i okoliczności w jakich się znaleźliśmy. Każdy z nas inaczej odczuwa nawet zranienie. A jak może boleć utrata palca pianistę? U pewnej grupy pacjentów może pojawić się także katastrofizowanie, wyolbrzymienie bólu.
Mamy jednak tysiące pacjentów z bólem, a tych, który popełniają samobójstwo jest może promil. To są najczęściej osoby z bólami opornymi na leczenie, jak np. ból ośrodkowy, gdzie prawdziwą przyczyną szarpnięcia się na własne życie może być towarzysząca mu depresja.
Na czym polegają metody psychologiczne?
U podstaw wspomnianej terapii poznawczo–behawioralnej (CBT) leży założenie, że poprzez zmianę błędnego, rodzącego cierpienie sposobu myślenia, można uzyskać zmianę nastroju i zachowania. Terapeuta i pacjent działają jak zespół badawczy i wspólnie poszukują negatywnych sposobów myślenia, czucia i zachowania pacjenta, które wpływają na poziom odczuwania przez niego bólu.
Terapeuta stosuje techniki, które mają pomóc pacjentowi zweryfikować własne wzorce myślenia i przekonania oraz zastąpić „błędy w myśleniu” bardziej realistycznymi i efektywnymi myślami, redukując w rezultacie dyskomfort i ograniczając negatywne zachowania. Dzięki CBT każdy może się nauczyć myśleć o sobie i swoich problemach, świecie, innych ludziach, w sposób bardziej sprzyjający jego dobremu codziennemu funkcjonowaniu.
A jak wygląda edukacja pacjenta?
Chodzi o wyjaśnienie choremu, w jakim stopniu możemy mu pomóc. Konieczne jest bardzo precyzyjne wytłumaczenie, jak mogą zadziałać leki. Pacjenci często oczekują, że podczas pierwszej wizyty ból zniknie jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki. Tymczasem na dobranie odpowiedniego zestawu leków i ustalenie właściwych dawek potrzeba czasu. Czasami efekt przeciwbólowy pojawia się dopiero po kilku tygodniach. Wcześniej mogą wystąpić objawy niepożądane, które zniechęcają do leczenia.
Pacjenta należy także zaangażować do współpracy. Np. bóle kolan czy kręgosłupa potęgują się u osób otyłych. Tłumaczymy wtedy, że należy zrzucić zbędne kilogramy. Pomagamy znaleźć dietetyka. Pacjenci nie zawsze to rozumieją, niektórzy czują się wręcz obrażeni taką propozycją. Dla niektórych nawet laska, która pomaga w odciążeniu stawów jest krępującą pomocą. Wiele pań wstydzi się chodzić z laską.
Należy też wziąć pod uwagę, że chory, który przychodzi do gabinetu, jest zestresowany. Pewne rzeczy trzeba mu zapisać na kartce. Wielokrotnie spotkałam się sytuacją, że wypisywałam leki przeciwpadaczkowe, informując pacjenta dlaczego to robię, po czym on wracał z awanturą, że przecież nie ma padaczki.
Zespół bólu przewlekłego to choroba, która dotyka nie tylko chorego, ale rzutuje także na jego otoczenie. Często nawet najbliżsi nie rozumieją, co czuje osoba chora, jak ból może na nią wpływać. Z reguły, jeśli choremu towarzyszy ktoś z rodziny, staram się przekazać niezbędne informacje również tej osobie.
Czy na to wszystko starcza czasu?
To prawda, że w tej chwili toniemy w papierach, w rubryczkach, które musimy wypełnić. I czasu dla pacjenta mamy być może trochę za mało. Ale bardzo ważne jest, aby znaleźć go na precyzyjne wyjaśnienie planu i celu leczenia.
W Polsce działa ponad 400 poradni leczenia bólu, ok. 230 ma kontrakty z NFZ, ale tylko 20 posiada certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Dlaczego tak mało?
Są określone wymagania, które trzeba spełnić, aby otrzymać certyfikat. Chodzi o możliwość leczenia wielokierunkowego. Są poradnie, które leczą tylko jedną metodą – np. stosują tylko farmakoterapię. Są one jednak tak samo kontraktowane przez NFZ, jak poradnia, w której ja pracuję.
Tak naprawdę poradnie leczenia bólu powinny przyjmować tych pacjentów, którzy wymagają dodatkowych metod postępowania, gdy potrzebne są zabiegi inwazyjne, neurodestrukcyjne, czy blokady terapeutyczne. Powinni do nas trafiać ci, którym nie może pomóc lekarz POZ, czy inny specjalista.
A co może zrobić lekarz POZ?
Zastosować farmakoterapię. W ten sposób można pomóc wielu pacjentom. Może też dobrać odpowiednie metody rehabilitacyjne.
To dlaczego lekarze POZ wielu pacjentów kierują do poradni? Nie chcą sami wypisywać silnych leków przeciwbólowych?
Czasami boją się, że po zastosowaniu opioidów może wystąpić depresja oddechowa, która w skrajnych przypadkach prowadzi do śmierci. Najpoważniejsze obawy budzi jednak uzależnienie. Ten problem widoczny jest nie tylko u nas w kraju, ale na całym świecie. Choć ryzyko jest niewielkie. Leki przeciwbólowe, które mamy do dyspozycji, powodują tak dużo objawów niepożądanych, że raczej nikt nie będzie ich stosował w celu wywołania euforii. Możemy tu mówić co najwyżej o uzależnieniu fizycznym, o pewnym nawyku, jak picie kawy czy herbaty. Ale w chwili, gdy leki nie są już potrzebne, gdy np. skończy się oczekiwanie na zabieg, można je bezpiecznie odstawić.
Silne leki opioidowe przepisywane są na specjalnych drukach recept, które trzeba dodatkowo zamawiać. Nie ma obowiązku ich posiadania, więc często lekarze tego nie robią. Wypisanie takiej recepty wymaga także większego zaangażowania. Należy podać nie tylko dokładną nazwę leku, ale także precyzyjnie określić dawki i dawkę całkowitą. Kiedyś kopie takich recept należało przechowywać w sejfie.
Gdy zaczynałam pracę, były też dodatkowo ograniczenia miesięczne na ilość wypisywanego leku. Gdy pacjent potrzebował go więcej, trzeba było pisać specjalne podanie do nadzoru farmaceutycznego, w którym należało podać powód zastosowania większych dawek leków opioidowych (np. morfiny). Bez tego nie można było wypisać dodatkowej recepty, bo nie dało się jej zrealizować. Na szczęście to zmieniono i dziś takich ograniczeń nie ma. Każdy lekarz, który posiada prawo wykonywania zawodu może takie recepty wypisywać. Wszelkie obawy są niepotrzebnie, właściwie nieuzasadnione.
Czy leczenie przeciwbólowe jest drogie? Czy pacjenci mogą liczyć na leki refundowane?
Aspekt ekonomiczny jest istotny dla pacjentów. Czasami cena 20 zł stanowi barierę, dla innych jest to kwota 200 zł. Oczywiście część pacjentów stać na to, by płacić pełne stawki, i wykupują leki, ponieważ poprawiają im jakość życia. Ale są również pacjenci, u których współistnieją inne schorzenia i suma potrzebna na wykupienie przepisanych leków przewyższa ich możliwości finansowe.
A system refundacji jest miejscami niesprawiedliwy, np. w przypadku pacjentów z neuralgią trójdzielną, którzy odczuwają bardzo silny, paraliżujący ból, porównywany do rażenia prądem. Skuteczne są określone leki, ale niestety chorzy muszą za nie płacić pełną kwotę. Podobnie jest w przypadku neuralgii popółpaścowej czy chorób zwyrodnieniowych. Nie wszystkie potrzebne w tych przypadkach leki, np. leki przeciwpadaczkowe czy opioidy, są refundowane.
Czy jako lekarz może sobie Pani wyobrazić, że pacjent z bólu wchodzi pod łóżko i nikt nie stara się mu pomóc, jak w historii Anny Kleszcz opisanej niedawno w mediach?
Wydaje mi się, że lekarze zawsze dążą do tego, aby poprawić komfort życia pacjenta, choć nie zawsze udaje się to w pełni osiągnąć. Czasem wybieramy mniejsze zło, czyli objawy niepożądane takie jak wymioty, nudności, zaparcia. Dążymy do tego, aby ból zminimalizować do poziomu, który chory jest w stanie zaakceptować. U pacjenta z chorobą nowotworową dawki leków są weryfikowane w stosunku do natężenia bólu.
U pacjentów terminalnych, gdy dochodzimy do ściany w kwestii leczenia przyczynowego, zostaje leczenie paliatywne. W przypadku dużego nacieku nowotworu na strukturę nerwową można chirurgicznie zmniejszyć masę guza, by zminimalizować ucisk na struktury nerwowe. Przy przerzutach do kości wykonuje się radioterapię bądź chemioterapię paliatywną.
Na co dzień nie zajmuję się onkologią paliatywną, nie wiem więc jaka jest dostępność tych zabiegów dla pacjentów w codziennej praktyce. Ale wiem, że podaje się leki i wykonuje zabiegi, które zmniejszają dolegliwości bólowe i poprawiają jakość życia – do końca.
Rozmawiała Renata Kołton
