W jaki sposób włączyć leczenie duloksetyną u pacjentki leczonej tramadolem, jeżeli nie uda się go odstawić? Chora (80 lat) cierpi na silny przewlekły ból na tle choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) kolana lewego – NRS 8/10 podczas chodzenia, w spoczynku małe nasilenie (zaawansowana gonartroza, zdyskwalifikowana z leczenia operacyjnego ze względu na stan ogólny chorej), stan po endoprotezoplastyce kolana prawego (ból mniejszy [NRS 3/10 po większej aktywności]). Ponadto ból barku prawego (zmiany zwyrodnieniowe, z powodu ograniczania aktywności znaczne ograniczenie ruchomości, ból silny, poprawa po rozruszaniu, ok. 6/10 NRS) oraz ból neuropatyczny okolicy lędźwiowo-krzyżowej (LS) na tle rwy kulszowej (10/10). Z powodu bólu pacjentka ogranicza aktywność, nawet chodzenie do łazienki, nie wychodzi z domu. Stosowała Tramal retard 2 x 100 mg z satysfakcjonującą kontrolą bólu kolan i barków oraz średnią okolicy LS, jednak z uwagi na wahania ciśnienia tętniczego kardiolog zdecydował o odstawieniu leku. Chora stosowała miejscowo NLPZ i 1 tabl. paracetamolu z tramadolem 37,5+325 mg na noc; noc przesypiała, a w ciągu dnia "starała się wytrzymać". W wywiadzie objawy depresji. Nie udało się wprowadzić duloksetyny i odstawić tramadolu; stosowanie paracetamolu 4 x 500 mg i NLPZ miejscowo okazało się nieskuteczne, a po włączeniu buprenorfiny 0,2 mg chora deklaruje „zupełny brak zmniejszenia bólu” oraz „senność i zasypianie 24 h/d”. Jak w takiej sytuacji wdrożyć koanalgetyk? Pacjentka obciążona chorobą niedokrwienną serca (ChNS), opornym nadciśnieniem tętniczym, z zaburzeniami rytmu serca i zaparciami. Niestety nie kwalifikuje się na rehabilitację domową w ramach NFZ, a żeby mogła wyjść z domu na rehabilitację, konieczne jest zmniejszenie bólu.
U przedstawionej chorej występuje ból receptorowy z komponentem neuropatycznym i towarzyszącymi objawami depresyjnymi. W tym przypadku zalecane jest leczenie wielokierunkowe z zastosowaniem analgetyków i koanalgetyków. Autor pytania chciałby zastosować duloksetynę. Jest to skuteczny i bezpieczny lek przeciwdepresyjny o podwójnym serotoninergiczno-noradrenergicznym mechanizmie działania, korzystnym w terapii depresji, lęku uogólnionego, ale także w terapii zespołów bólowych o różnej etiologii. Wprawdzie lek nie wpływa wyraźnie na ciśnienie tętnicze i częstotliwość rytmu serca u większości pacjentów, nie jest wskazane rozpoczynanie terapii duloksetyną u osób z niekontrolowanymi zmianami ciśnienia tętniczego. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi wymagają szczególnej uwagi, w tym między innymi kontroli ciśnienia tętniczego. Autor pytania podaje, że pacjentka choruje na nadciśnienie tętnicze oporne (tzn. nieuregulowane?) oraz zaburzenia rytmu serca. Zgodnie z informacją w Charakterystyce Produktu Leczniczego u chorych z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym rozpoczynanie leczenia duloksetyną nie jest zalecane.
Jakie więc są możliwości leczenia przeciwbólowego w przedstawionym przypadku.
Propozycja 1.
- Utrzymać leczenie połączeniem tramadolu z paracetamolem, zwiększyć dawkę leku do 3 x dz. 37,5+ 325 mg.
- Utrzymać leczenie NLPZ miejscowo.
- Jako koanalgetyk zastosować pregabalinę od dawki 25 mg wieczorem, zwiększając stopniowo do dawki tolerowanej (np. 2 x 50 mg lub 2 x 75 mg). Lek zmniejszy ból neuropatyczny, a także poprawi jakość snu (ponadto ma działanie przeciwlękowe i przeciwdepresyjne).
- Jeśli pacjentka nie jest uczulona, można rozważać dołączenie metamizolu do 3 x 500 mg/dobę.
- W razie utrzymywania się objawów depresyjnych można rozważać dołączenie małej dawki mianseryny (rozpocząć od 10 mg, zwiększyć dawkę do maksymalnie 30 mg/dobę).
Propozycja 2.
- Spróbować rotacji tramadolu na inny opioid – np. tapentadol SR 2 x 50 mg lub oksykodon 2 x 5 mg.
- Zastosować pregabalinę w dawkach jak powyżej.
- Kontynuować NLPZ miejscowo.
- Rozważyć zastosowanie produktów konopnych: CBD krople (np. 5% roztwór CBD 2 krople podjęzykowo, zwiększać do 3 x 2 krople podjęzykowo) lub zastosować CBD/THC.
