Ból biodra u dorosłych – ocena i diagnostyka różnicowa - Wytyczne i artykuły przeglądowe - Ból

Tłumaczył lek. Marcin Pustkowski

Skróty: GKS – glikokortykosteroidy, MR – rezonans magnetyczny

Streszczenie

Dorośli często zgłaszają się do lekarza rodzinnego z powodu bólu biodra, a dla zalecenia skutecznej terapii ważne jest rozpoznanie przyczyny tego stanu. Ból biodra zazwyczaj lokalizuje się z przodu, z boku lub z tyłu. W przedniej okolicy biodra obejmuje ból rzutowany, którego przyczynami są zaburzenia w obrębie jamy brzusznej lub miednicy, zaburzenia pozastawowe, np. urazy mięśni zginaczy biodra, lub zaburzenia wewnątrzstawowe. W przypadku młodszych dorosłych lub u osób starszych z chorobą zwyrodnieniową stawów przyczyną bólu wewnątrzstawowego często jest uszkodzenie obrąbka stawowego lub konflikt udowo-panewkowy. Ból w bocznej okolicy biodra jest najczęściej spowodowany przez tzw. zespół krętarzowy, który obejmuje tendinopatię lub naderwanie/zerwanie ścięgna mięśnia pośladkowego średniego, zapalenie kaletki maziowej lub tarcie pasma biodrowo-piszczelowego. Ból tylnej okolicy biodra obejmuje: ból rzutowany, np. spowodowany zaburzeniami w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, zespół „głębokiego bólu pośladka” z usidleniem nerwu kulszowego, konflikt kulszowo-udowy i tendinopatię ścięgien tylnej grupy mięśni uda. Oprócz wywiadu i badania przedmiotowego do ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczne może być wykonanie RTG, USG lub rezonansu magnetycznego (MR). Wstępnym badaniem obrazowym powinno być RTG stawu biodrowego i miednicy. W rozpoznaniu wewnątrzstawowej przyczyny bólu mogą pomóc wstrzyknięcia leku znieczulającego wykonane pod kontrolą USG. Ponieważ leczenie chirurgiczne konfliktu udowo-panewkowego, uszkodzeń obrąbka stawowego i naderwania/zerwania ścięgna mięśnia pośladkowego średniego zazwyczaj przynosi dobre rezultaty, zaawansowane techniki obrazowania i/lub wczesne skierowanie do specjalisty mogą wpłynąć na lepsze wyniki leczenia. (tab. 1)

Tabela 1. Główne zalecenia: ocena jakości danych według systemu SORT
Zalecenie kliniczne	Jakość danych	Uwagi
Jeśli badanie obrazowe wykonuje się w celu oceny pacjenta z nieswoistym przewlekłym bólem biodra, metodą pierwszego wyboru powinno być RTG biodra i miednicy w pozycji stojącej i projekcji przednio-tylnej.^4,21	C	opinia ekspertów i wytyczne na podstawie uzgodnionej opinii ekspertów
W przypadku pacjentów z bólem przedniej okolicy biodra oraz danych z wywiadu wskazujących na uszkodzenie obrąbka panewki, złamanie przeciążeniowe szyjki kości udowej lub wcześnie występującą martwicę jałową kości, należy wykonać MR, aby ustalić dokładne rozpoznanie.^{5,11,12,21-23}	C	opinia ekspertów i przeglądy badań prospektywnych oraz badań z randomizacją
W przypadku bólu wewnątrzstawowego wstrzyknięcie leku znieczulającego do stawu biodrowego pod kontrolą USG może być metodą diagnostyczną, a metodą terapeutyczną mogą być iniekcje GKS.³⁰	C	przegląd badań klinicznych i opinia ekspertów
W przypadku pacjentów z tzw. zespołem krętarzowym, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze, należy rozważyć wykonanie USG lub MR w celu oceny naderwania/zerwania ścięgna mięśnia pośladkowego średniego.^15,16,21	C	przeglądy badań klinicznych i opinia ekspertów
A – spójne, dobrej jakości dane pochodzące z badań klinicznych oceniających kliniczne punkty końcowe; B – dane niespójne lub ograniczonej jakości pochodzące z badań klinicznych oceniających kliniczne punkty końcowe; C – uzgodnione stanowisko, dane z badań klinicznych oceniających zastępcze punkty końcowe, praktyka codzienna, opinia ekspertów lub opis serii przypadków. Informacje na temat systemu oceny jakości danych SORT – patrz: www.aafp.org/afpsort. GKS – glikokortykosteroidy, MR – rezonans magnetyczny, SORT – Strenght of Recommendation Taxonomy

Ból biodra jest powszechny u dorosłych w każdym wieku, niezależnie od poziomu aktywności. Wśród dorosłych uprawiających amatorsko piłkę nożną urazy biodra i pachwiny stanowią 28–45% wszystkich urazów u kobiet oraz 49–55% u mężczyzn.¹ Częstość występowania zniekształcenia (głowy kości udowej) typu krzywkowego (cam deformity, typ CAM) wynosi 41% u grających amatorsko piłkarzy płci męskiej i 17% u mężczyzn nieuprawiających sportu.² U 6,7–9,7% dorosłych >45. roku życia występuje choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, a jej objawy rozwiną się w ciągu całego życia u 1 na 4 dorosłych.³ Koszty opieki zdrowotnej związane z endoprotezoplastyką stawu biodrowego wyniosły w 2009 roku w Stanach Zjednoczonych 13,7 miliardów USD.³

Diagnostyka

Ból biodra jest często umiejscowiony w jednej z trzech okolic: przedniej, bocznej lub tylnej.⁴ W różnicowaniu przyczyn bólu biodra mogą pomóc ukierunkowany wywiad i badanie przedmiotowe (tab. 2).^2-20 Rozpoznanie przyczyny bólu jest ważne dla zalecenia skutecznego leczenia.

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa bólu biodra
Rodzaj bólu	Wywiad	Badanie przedmiotowe
ból przedniej okolicy biodra
rzutowany patologia wewnątrz jamy brzusznej lub miednicy^4-6	ból związany z objawami ze strony układu moczowego lub jelit, okresowy ból związany z miesiączkami	badanie jamy brzusznej i/lub badanie ginekologiczne
pozastawowy dotyczący ścięgien mięśni zginaczy^5,6	aktywności związane z przeciążeniem, ostrym nadwyrężeniem lub uraz podczas zginania w stawie biodrowym	ból nad wystającymi częściami kości okolicy biodra, nad kolcem biodrowym przednim górnym, kolcem biodrowym przednim dolnym lub spojeniem łonowym; ból podczas badania siły zgięcia w stawie biodrowym
wewnątrzstawowy konflikt udowo-panewkowy^2,5,7,8	młody, wysportowany pacjent, stopniowy początek, ból przy maksymalnych ruchach w stawie biodrowym, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej lub dysplazja rozwojowa w wywiadzie	dodatnie wyniki testów FADDIR i FABER
uszkodzenie obrąbka panewki^5,9	młody, wysportowany pacjent, ostry uraz (w porównaniu ze stopniowym początkiem), ból przy maksymalnych ruchach w stawie biodrowym, objawy „mechaniczne”	dodatnie wyniki testów FADDIR i FABER
złamanie przeciążeniowe szyjki kości udowej^5,10	przeciążenie/przetrenowanie, nierównowaga energetyczna u sportowców	chód oszczędzający, ból przy badaniu zakresu ruchów w stawie i przy poruszaniu się
martwica jałowa kości^11,12	średni lub starszy wiek, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, stosowanie GKS ogólnoustrojowo, hemoglobinopatie, chemioterapia, zespół metaboliczny i otyłość	chód oszczędzający, ból przy badaniu zakresu ruchów w stawie, ograniczony zakres ruchów w stawie
choroba zwyrodnieniowa stawów^3,4,7,13	starszy wiek, stopniowy początek, ból podczas siedzenia lub poruszania się przez dłuższy czas	chód oszczędzający, ból przy zgięciu, rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawie, ograniczony zakres ruchów w stawie
złamanie bliższego odcinka kości udowej^4,14	starszy wiek, osteoporoza, upadek/uraz	niezdolność do chodzenia z obciążaniem chorej kończyny; kończyna skrócona, ustawiona w rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu
ból w bocznej okolicy biodra
tzw. zespół krętarzowy, w tym zapalenie kaletki, tendinopatia lub naderwanie/zerwanie ścięgna mięśnia pośladkowego średniego, zewnętrzny zespół trzaskającego biodra lub zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego^7,15,16	brak urazu, wiek średni, płeć żeńska, nadwaga, ból przy spaniu na chorym biodrze, ból nasilany przez aktywność fizyczną lub długotrwałe siedzenie	tkliwość bocznej okolicy biodra/krętarza większego w badaniu palpacyjnym, chód Trendelenburga lub dodatni wynik testu Trendelenburga, dodatni wynik testu derotacji zewnętrznej wbrew oporowi
ból w tylnej okolicy biodra
ból rzutowany patologia wewnątrz jamy brzusznej lub miednicy6	ból związany z objawami ze strony układu moczowego lub jelit, okresowy ból związany z miesiączkami	badanie jamy brzusznej i/lub badanie ginekologiczne
zespół „głębokiego bólu pośladka”^17,18	ból odczuwany głęboko w obrębie pośladka, brak obrażeń, ból nasila się podczas siedzenia, zwłaszcza w samochodzie, rwa kulszowa (piekący i przeszywający ból promieniujący w dół nogi)	test rozciągania mięśnia gruszkowatego w pozycji siedzącej
konflikt kulszowo-udowy¹⁹	ból narastający, stopniowo odczuwany głęboko w obrębie pośladka, nasila się podczas czynności wymagających stawiania długich kroków (np. biegania)	test stawiania długich kroków
odcinek lędźwiowy kręgosłupa lub mięśnie tej okolicy^4,17	ból krzyża (powyżej L5) i biodra/pośladka, problemy z kręgosłupem lędźwiowym w wywiadzie	tkliwość odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub mięśni tej okolicy powyżej L5
ból stawu krzyżowo-biodrowego¹⁷	brak zaburzeń w obrębie kręgosłupa lędźwiowego w wywiadzie	tkliwość nad stawem krzyżowo-biodrowym, brak tkliwości powyżej L5
tendinopatia lub naderwanie/zerwanie bliższych ścięgien tylnej grupy mięśni uda (ang. hamstrings)²⁰	uraz z przeciążenia przy aktywnościach związanych z prostowaniem kończyny w stawie biodrowym (w porównaniu z ostrym urazem związanym z silnym wyprostem w stawie biodrowym)	tkliwość guza kulszowego w badaniu palpacyjnym, ból podczas badania siły ścięgien tylnej grupy mięśni uda, ostre naderwania/zerwania są przyczyną podbiegnięć krwawych na tylnej powierzchni uda
FABER (flexion abduction external rotation) – zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna, FADDIR (flexion adduction internal rotation) – zgięcie, przywiedzenie, rotacja wewnętrzna, GKS – glikokortykosteroidy Na podstawie 2.–20. pozycji piśmiennictwa

Wywiad powinien obejmować ewentualne występowanie u pacjenta rozwojowej dysplazji stawu biodrowego, młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej, wcześniejszą aktywność sportową i urazy, choroby stawu biodrowego w wywiadzie rodzinnym, lokalizację i charakter bólu, czynniki zaostrzające i łagodzące oraz objawy mechanicznego uszkodzenia stawu.^4,8 W badaniu przedmiotowym należy uwzględnić analizę chodu, zwracając szczególną uwagę na chód oszczędzający lub Trendelenburga, ocenę zakresu ruchów w stawie biodrowym i towarzyszącego im bólu, badanie siły mięśni przebiegających nad stawem biodrowym, badanie palpacyjne bolesnej okolicy oraz przeprowadzenie specjalnych testów, jeżeli są one wskazane.
Jeśli w ramach diagnostyki pacjenta z nieswoistym przewlekłym bólem biodra wykonuje się badanie obrazowe, wstępną metodą jest zazwyczaj RTG stawu biodrowego i miednicy w projekcji przednio-tylnej w pozycji stojącej.^4,21 W ustaleniu rozpoznania – w zależności od wywiadu i wyników badania przedmiotowego – pomocne może być MR lub USG.^21-23

Ból przedniej okolicy biodra

Ból z przyczyn wewnątrzstawowych jest zlokalizowany przeważnie z przodu.^4,5 U młodych dorosłych występowanie w przedniej okolicy biodra lub w pachwinie bólu, który nasila się w trakcie zgięcia lub rotacji w stawie biodrowym, uzasadnia rozpoczęcie diagnostyki w kierunku zaburzeń wewnątrzstawowych. Ból w przedniej okolicy biodra może być spowodowany przez naciągnięcie i naderwanie/zerwanie ścięgien mięśni zginaczy biodra lub złamania awulsyjne. W wywiadzie u tych chorych często pojawia się informacja o kontuzji sportowej lub urazie, którego mechanizm tłumaczy uszkodzenie zginaczy biodra.⁵ Ponieważ ból rzutowany wynikający z zaburzeń wewnątrzbrzusznych może umiejscawiać się w przedniej okolicy biodra, należy zbadać brzuch pod kątem przyczyn bólu zlokalizowanych w układzie pokarmowym (takich jak: guz, zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina) lub bólu wywodzącego się z pęcherza moczowego (np. z powodu guza) bądź żeńskiego układu rozrodczego (np. z powodu torbieli jajnika).^4,6

Konfilikt udowo-panewkowy

Jedną z najczęstszych przyczyn bólu biodra u młodych dorosłych jest konflikt udowo-panewkowy.²⁴ Może być spowodowany zniekształceniem typu krzywkowego (którego istotą jest przerost tkanki kostnej głowy i szyjki kości udowej), zniekształceniem typu kleszczowego (nadmierne pokrycie głowy kości udowej przez panewkę) lub oboma rodzajami (ryc. 1²⁵).

Ryc. 1. Ryc. 1. Przyczyny konfliktu udowo-panewkowego (przedrukowano za zgodą z: Kuhlman G.S., Domb B.G.: Hip impingement: identifying and treating a common cause of hip pain. Am. Fam. Physician, 2009; 80 [12]: 1431)

>Konflikt udowo-panewkowy często rozwija się stopniowo, bez określonego urazu w wywiadzie. U sportowców, w porównaniu z osobami nieuprawiającymi sportu, objawy zwykle pojawiają się przy mniej zaawansowanych zmianach kostnych i są bardziej uciążliwe dla sportowców, których aktywność wymaga nadmiernego zgięcia i szerokiego zakresu ruchu w stawie biodrowym.^2,5,9 Dodatnie wyniki testów rotacji wewnętrznej i przywiedzenia w zgięciu oraz rotacji zewnętrznej i odwiedzenia w zgięciu (ryc. 2 i 3) wskazują na wewnątrzstawowe zaburzenia w obrębie stawu biodrowego.^4,7

Ryc. 2. Test rotacji wewnętrznej i przywiedzenia w zgięciu nogi w stawie biodrowym (FADDIR – przyp. red.). Badający (A) zgina biernie nogę, a następnie (B) przywodzi ją i rotuje wewnętrznie w stawie biodrowym. Wynik testu jest dodatni, jeśli pojawia się ból w okolicy przedniej biodra/pachwinie. Wykazano, że w wykrywaniu zaburzeń wewnątrzstawowych w stawie biodrowym czułość testu wynosi 59–100%, a swoistość 4–75%.^4,7

Ryc. 3. Test rotacji zewnętrznej i odwiedzenia w zgięciu nogi w stawie biodrowym (FABER – przyp. red.). Badający (A) zgina biernie nogę, a następnie (B) odwodzi ją i rotuje zewnętrznie w stawie biodrowym. Wynik jest dodatni, jeśli pojawia się ból w okolicy przedniej biodra/pachwinie. Wykazano, że w wykrywaniu zaburzeń wewnątrzstawowych w stawie biodrowym czułość testu wynosi 42–81%, a swoistość 18–25%.^4,7

W diagnostyce konfliktu udowo-panewkowego pomocne są zdjęcia RTG, chociaż preferowane projekcje mogą się różnić. W rozpoznaniu zniekształcenia typu kleszczowego najbardziej pomocne może być RTG miednicy w pozycji stojącej w projekcji przednio-tylnej,²⁶ a w celu uwidocznienia zniekształcenia typu krzywkowego najlepsze mogą być projekcja boczna Meyera i projekcja Dunna w zgięciu pod kątem 90°.²⁷

Uszkodzenia obrąbka panewkowego

Pacjenci z uszkodzeniami obrąbka panewkowego zgłaszają się z powodu bólu w przedniej okolicy biodra, a w wywiadzie podają uraz związany z uprawianiem sportu lub inny. Uszkodzenia te mogą również wiązać się z powtarzanymi ruchami. Mogą być przyczyną pojawiania się dźwięków w postaci trzaskania lub klikania podczas takich aktywności, jak: taniec, gimnastyka, hokej, koszykówka i piłka nożna.^2,5,9 Badanie przedmiotowe w kierunku uszkodzeń obrąbka panewkowego powinno obejmować test rotacji wewnętrznej i przywiedzenia w zgięciu oraz test rotacji zewnętrznej i odwiedzenia w zgięciu.⁷
Wstępnym badaniem obrazowym powinno być RTG w pozycji stojącej.²⁴ Wcześniej standardem diagnostycznym w rozpoznawaniu uszkodzeń obrąbka panewkowego była artrografia metodą MR (o indukcji 1,5 T) z wstrzyknięciem związków gadolinu do stawu biodrowego. Jednak dzięki niedawnemu wprowadzeniu MR o indukcji 3 T oraz opracowaniu specjalistycznych protokołów badania stawu biodrowego, badanie MR o indukcji 3 T bez kontrastu wykazuje taką samą czułość i swoistość jak artrografia MR, a nie wymaga wstrzykiwania środka kontrastowego.^22,23 W celu ustalenia najbardziej odpowiedniego badania należy się skonsultować z radiologiem w ośrodku, w którym prowadzona będzie diagnostyka.
Uszkodzenia obrąbka panewkowego oraz konflikt udowo-panewkowy często współistnieją ze sobą u młodych, aktywnych pacjentów. Prawdopodobieństwo, że pacjenci będą wymagać interwencji chirurgicznej z ich powodu, jest większe w przypadku sportowców, szczególnie kiedy oba stany współistnieją ze sobą.⁹

Złamania przeciążeniowe szyjki kości udowej

Złamania przeciążeniowe (zmęczeniowe) szyjki kości udowej są zwykle związane z przeciążeniem i mogą również towarzyszyć zaburzeniom równowagi energetycznej u sportowców. Ten typ złamań występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, ale nie należy go wykluczać u pacjentów płci męskiej z przeciążeniem kości udowej w wywiadzie.¹⁰ Na wczesnym etapie przebiegu choroby złamania zmęczeniowe zwykle nie są widoczne na zdjęciach RTG, dlatego do ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczne jest wykonanie MR. Ważne jest wczesne rozpoznanie tego stanu, ponieważ jego przejście w pełne złamanie może mieć poważne konsekwencje dla pacjenta.^5,28

Jałowa martwica głowy kości udowej

Jałowa martwica głowy kości udowej występuje najczęściej u osób w średnim i starszym wieku. Czynniki ryzyka obejmują: spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) ogólnoustrojowo, hemoglobinopatie, chemioterapię, zespół metaboliczny i otyłość. Wczesne rozpoznanie choroby może pomóc w uratowaniu stawu, jednak w badaniu przedmiotowym brak jest objawów swoistych dla tego rozpoznania.¹¹
Zmiany w późnym stadium choroby mogą być widoczne na zdjęciu RTG, ale wcześniejsze postawienie diagnozy często wymaga MR lub tomografii komputerowej.^12,21

Ból biodra u dorosłych – ocena i diagnostyka różnicowa