Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Uśmierzanie bólu pourazowego

24.09.2012
prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek, dr med. Renata Zajączkowska


SPECJALNIE dla Medycyny Praktycznej – Chirurgii

Skróty: EBMevidence based medicine; MSSA – minimalne skuteczne stężenie analgetyczne; NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne; NRS – skala numeryczna natężenia bólu; OUN – ośrodkowy układ nerwowy; PCA – analgezja sterowana przez pacjenta




prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek
Zakład Badania Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM w Krakowie;
Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM w Krakowie
dr med. Renata Zajączkowska
Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii z Ośrodkiem Ostrych Zatruć Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie; Poradnia Leczenia Bólu Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie


Wstęp

Uszkodzenia ciała w następstwie działającego urazu to jedno z najpoważniejszych wyzwań współczesnej medycyny. Urazy stanowią 3. pod względem częstości (po chorobach układu krążenia i nowotworach) przyczynę zgonów, a 2. przyczynę niezdolności do pracy. Współczynnik urazowości wynosi w Polsce 660 na 100 tysięcy mieszkańców. Dane te dotyczą pacjentów z istotnymi obrażeniami, to znaczy takimi, które wymagają pomocy lekarskiej. Należy podkreślić, że niezbędna jest hospitalizacja 50% tych chorych. Oznacza to, że w naszym kraju w ciągu roku poważnych obrażeń ciała doznaje około 250 tysięcy osób, a 120 tysięcy ofiar wypadków wymaga leczenia szpitalnego.
W znacznym stopniu zwiększyła się skuteczność działania ekip medycznych na miejscu wypadku, co przyczyniło się do poprawy zarówno przeżywalności rannych (podczas wojny w Wietnamie śmiertelność towarzysząca urazom wojennym wyniosła 24%, a podczas działań w Iraku już tylko 10%), jak i do zwiększenia liczby pacjentów z rozległymi obrażeniami, którym zazwyczaj towarzyszy ból o bardzo dużym nasileniu, wymagający złożonego postępowania terapeutycznego. Większość obrażeń dotyczy skóry, tkanki podskórnej, stawów, kości i innych dobrze unerwionych tkanek. Dlatego też ponad 80% poszkodowanych doświadcza ostrego, bardzo nasilonego bólu o zróżnicowanym czasie trwania.

Ból jest nieuchronnym następstwem urazu, a jego natężenie zależy nie tylko od rozległości i ciężkości urazu, ale również od jego lokalizacji. Dlatego też rozległe otarcia naskórka lub stłuczenie tkanek miękkich tułowia mogą być przyczyną mniej nasilonych dolegliwości bólowych niż izolowany uraz brzucha, oka czy narządów wewnętrznych.
Biologiczna funkcja bólu ostrego jest związana z jego ostrzegająco-ochronnym działaniem, natomiast w przypadku urazów obejmujących struktury somatyczne (rany, skręcenia, złamania) ostry ból wymusza ograniczenie aktywności, co łącznie z towarzyszącą bólowi nadwrażliwością zmniejsza potencjalne ryzyko dalszego uszkodzenia lub nasilenia zmian patofizjologicznych.
Ostry ból towarzyszący uszkodzeniu inicjuje segmentarną i ponadsegmentarną odpowiedź ośrodkowego układu nerwowego (OUN), która pomaga ustrojowi utrzymać homeostazę w okresie rozwoju procesu patologicznego. Reakcje te dotyczą przede wszystkim zmian w krążeniu (przyspieszenie rytmu serca, zwiększenie rzutu serca, nasilenie przepływu krwi w mózgu i mięśniach) oraz oddychaniu (przyspieszenie i pogłębienie oddechów). Są one określane mianem atawistycznych, a ich celem jest przystosowanie ustroju do działań o charakterze "walki lub ucieczki". Jednakże przedłużanie się tych zmian w czasie, jak i fakt, że ostry ból jest jednym z istotnych czynników generujących odpowiedź ustroju na uraz, sprawiają, iż – pomimo korzystnego działania stymulacji bólowej na początkowym etapie procesu patologicznego – jej utrzymywanie się (brak skutecznego uśmierzenia bólu) jest przyczyną występowania wielu powikłań.

Należy jednak podkreślić, że około 30% populacji nie odczuwa bólu przez minuty lub nawet godziny bezpośrednio po zadziałaniu urazu. Zjawisko to nosi nazwę analgezji wywołanej przez stres (stress-induced analgesia) i jest wynikiem aktywacji endogennych układów antynocyceptywnych (m.in. opioidowego, noradrenergicznego, cholinergicznego, serotoninergicznego, GABA-ergicznego), między innymi w wyniku działania szczególnie nasilonych czynników emocjonalnych. W przeważającej większości przypadków prawidłowo prowadzone postępowanie przeciwbólowe oraz proces naturalnego zdrowienia sprawiają, że ostry ból zwykle zanika po upływie kilku bądź kilkunastu dni. Natomiast wobec braku lub nieskutecznej terapii przeciwbólowej utrzymujący się ostry ból powoduje narastanie zmian patofizjologicznych w OUN (neuroplastyczność) i ostra postać bólu może się przekształcić w przewlekły (przetrwały) zespół bólowy. Dlatego też niezależnie od humanitarnej przesłanki uśmierzania ostrego bólu właściwe postępowanie przeciwbólowe jest konieczne także dla zahamowania rozwoju całej kaskady niekorzystnych procesów patofizjologicznych w ustroju.
Szczególny rodzaj bólu, który może być następstwem urazu, stanowi ból neuropatyczny. Jest to ból o parząco-piekącym charakterze, pojawiający się zazwyczaj po kilku dniach lub tygodniach od urazu. Jest on następstwem uszkodzenia wskutek urazu struktur ośrodkowego bądź obwodowego układu nerwowego. Postępowanie terapeutyczne musi być inne niż w przypadku zespołów bólowych towarzyszących urazom struktur somatycznych lub trzewnych.

Jednym z zasadniczych elementów skutecznego uśmierzania bólu pourazowego jest ocena jego natężenia. Natężenie bólu powinno się systematycznie mierzyć zarówno w spoczynku, jak i w warunkach dynamicznych (ruch, kaszel). Zdaniem badaczy najbardziej polecana u starszych dzieci i pacjentów dorosłych jest skala numeryczna natężenia bólu (Numerical Rating Scale – NRS). Oceniając natężenie bólu w tej skali, prosimy chorego, żeby określił, jak silny jest ból, który aktualnie odczuwa, poprzez wskazanie odpowiedniej liczby w zakresie 0–10, przy czym 0 odpowiada opinii "wcale nie odczuwam bólu", a 10 – kwalifikacji "najsilniejszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić". Skala jest łatwa w zastosowaniu, ponadto wykazano jej dużą czułość i rzetelność w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu.

International Association for the Study of Pain (Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu) zaproponowało wyróżnienie trzech okresów po urazie:

  • bezpośredniego
  • zdrowienia
  • rehabilitacji.
  • Okresy te różnią się między sobą zakresem zmian patofizjologicznych występujących u pacjenta, co w istotnym stopniu wpływa na postępowanie terapeutyczne stosowane w celu uśmierzenia bólu. Należy także zwrócić uwagę, że w każdym z tych okresów występuje:

  • ból podstawowy (tło bólowe) obecny w spoczynku i podczas wykonywania przez chorego codziennych czynności
  • oraz ból "przypadkowy", związany z określonymi procedurami terapeutycznymi (zmiany opatrunku, manipulacje w obszarze rany, zabiegi rehabilitacyjne) bądź też pojawiający się podczas pielęgnacji chorego (np. zmiana ułożenia).
  • Zarówno ból podstawowy, jak i tak zwany przypadkowy mogą mieć charakter bólu uogólnionego lub zlokalizowanego, co również determinuje rodzaj postępowania przeciwbólowego stosowanego u chorego po urazie.

    Okres bezpośredni

    Stymulacja bólowa związana z okresem bezpośrednim pojawia się w krańcowo stresogennych okolicznościach i jest powodowana przez bezpośrednią, masywną i przedłużającą się stymulację nocyceptywną pochodzącą z uszkodzonych tkanek. Czas trwania tego okresu jest różny, zwykle nie przekracza 72 godzin, a postępowanie przeciwbólowe jest nieodłączną częścią działań ratunkowych. Powinno ono być zintegrowane z pozostałymi działaniami, jednakże z uwagi na przesłanki humanitarne i patofizjologiczne należy je wdrożyć jak najszybciej. Leczenie bólu musi być w tym okresie kompromisem pomiędzy wymogami stawianymi przez proces diagnostyczny a dążeniem do skutecznego uśmierzenia bólu po urazie.
    Leczenie bólu pourazowego w okresie bezpośrednim dzieli się na kilka etapów, którym poświęcono kolejne podrozdziały.

    Leczenie na miejscu wypadku i w czasie transportu

    Każdy chory po urazie powinien otrzymać jak najszybciej lek przeciwbólowy.

  • U pacjenta z natężeniem bólu ponad 6 według NRS należy podać opioid, na przykład fentanyl, który stosowany w dawce 0,05–0,1 mg jest lekiem z wyboru z uwagi na szybkość i krótki okres działania, co pozwala na uzyskanie silnego efektu przeciwbólowego już podczas transportu chorego do szpitala. Spośród leków opioidowych z powodzeniem na miejscu wypadku stosuje się także tramadol (zazwyczaj w dawce 50–100 mg) – lek aktywujący receptory opioidowe oraz zstępujące drogi hamowania bólu.
  • W przypadku mniej rozległych obrażeń (natężenie bólu 1–5 wg NRS) należy podać pacjentowi dożylnie nieopioidowy lek przeciwbólowy, na przykład metamizol (0,5–1 g) lub paracetamol (1 g) skojarzony z ketoprofenem (50–100 mg) albo deksketoprofenem (25–50 mg).
  • Nie wolno zapominać, że podawanie opioidów pacjentom po urazach czaszkowo-mózgowych wymaga szczególnej rozwagi ze względu na znany wpływ tej grupy leków na OUN (zmiany ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia świadomości, oddychania). W przypadku urazu wielonarządowego podstawowe znaczenie ma stabilizacja układu oddechowego i krążenia, dlatego też podawanie opioidu jest usprawiedliwione koniecznością wykonania intubacji dotchawiczej i prowadzenia wentylacji kontrolowanej. W szczególnych sytuacjach dotyczących rannych po urazie (np. komunikacyjnym), w przypadku których występują techniczne utrudnienia ewakuacji z miejsca wypadku (np. zakleszczenie w rozbitym pojeździe), stosuje się ketaminę w dawkach 0,5–1 mg/kg masy ciała. Ketamina może być podawana także donosowo (ze specjalnych aplikatorów), a do korzyści związanych z jej stosowaniem należą:

  • skuteczna analgezja
  • zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy
  • zmniejszenie nasilenia nudności i wymiotów
  • brak hipotensyjnego działania u pacjentów z niskimi wartościami ciśnienia tętniczego
  • hamowanie aktywacji prozapalnych cytokin
  • zmniejszenie częstości objawów zespołu stresu pourazowego (post traumatic stress disorders)
  • brak dowodów na indukowanie przez ketaminę zwiększonego mózgowego przepływu krwi (cerebral blood flow) i ciśnienia śródczaszkowego (intracranial pressure)
  • w przeciwieństwie do opioidów brak działania immunosupresyjnego ketaminy.
  • Leki przeciwbólowe powinny być podawane w tym okresie dożylnie (lub doszpikowo), gdyż w następstwie urazu bardzo szybko dochodzi do upośledzenia przepływu krwi w mięśniach i tkance podskórnej. Należy pamiętać o obowiązku odnotowania w karcie, jaki lek, w jakiej dawce, jaką drogą i kiedy otrzymał chory. Umożliwi to szybkie przekazanie precyzyjnych informacji personelowi ambulatorium, pogotowia ratunkowego lub szpitalnej izby przyjęć.

    Postępowanie przeciwbólowe w ambulatorium pogotowia ratunkowego lub w szpitalu

    Postępowanie przeciwbólowe rozpoczęte na miejscu wypadku i prowadzone podczas transpotu chorego powinno być kontynuowane w szpitalu lub ambulatorium pogotowia ratunkowego.

    Postępowanie przeciwbólowe u niehospitalizowanego pacjenta

    Ofiarom urazów, które po zaopatrzeniu obrażeń nie wymagają hospitalizacji, należy przekazać dokładne informacje dotyczące leczenia przeciwbólowego w domu. Dla pacjentów zgłaszających "łagodny" ból pourazowy o natężeniu 1–4 według NRS zazwyczaj wystarczający jest analgetyk nieopioidowy, na przykład metamizol stosowany u dorosłych doustnie w dawce 0,5–1 g co 6 godzin albo podawany w podobnych dawkach paracetamol.
    W przypadku pacjentów zgłaszających ból pourazowy o natężeniu od łagodnego do umiarkowanego, to jest 4–6 według NRS, należy zastosować "skojarzoną farmakoterapię" i podawać paracetamol doustnie w dawce 0,5–1 g co 6 godzin oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), na przykład:

  • ketoprofen (50 mg) p.o. co 6 godzin
  • lub deksketoprofen (25 mg) p.o. co 12 godzin
  • lub diklofenak (50 mg) p.o., p.r. co 8 godzin
  • lub ibuprofen (400 mg) p.o., p.r. co 8 godzin
  • lub naproksen (500 mg) p.o. co 8 godzin.
  • Co istotne, obecnie skojarzona farmakoterapia z zastosowaniem NLPZ i paracetamolu jest jedną z podstawowych metod uśmierzania ostrego bólu, bowiem NLPZ indukują skuteczną analgezję (I poziom wiarygodności wg evidence based medicine [EBM]), a ich działanie przeciwzapalne pomaga ponadto osłabić miejscowy odczyn zapalny i obrzęk tkanek. Niesteroidowe leki przeciwzapalne redukują także zapotrzebowanie na opioidy o około 25–30%, co istotnie zmniejsza częstość występowania objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów, takich jak nudności i wymioty oraz senność. Umożliwia to wcześniejszą rehabilitację ruchową i wypisanie pacjenta do domu.
    W przypadku pacjentów zgłaszających silny ból pourazowy o natężeniu powyżej 6–7 według NRS należy zastosować metamizol podawany łącznie z NLPZ i opioidem słabym (tramadol) lub silnym (oksykodon) bądź paracetamol podawany łącznie z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i opioidowym lekiem przeciwbólowym (np. oksykodonem lub tramadolem). Zastosowanie tego ostatniego leku w kroplach umożliwia precyzyjne dostosowanie jego dawkowania do indywidualnego zapotrzebowania chorego.

    Aby ułatwić prowadzenie postępowania przeciwbólowego u ofiar urazów, proponuje się ujednolicenie jego schematu w oparciu o przewidywany stopień nasilenia dolegliwości bólowych oceniany według skali NRS i zaopatrzenie pacjenta podczas wypisu ze szpitalnego oddziału ratunkowego w tak zwany pakiet lekowy, który zawiera dokładne – właściwe dla danego rodzaju procedury operacyjnej – instrukcje dotyczące stosowania leków przeciwbólowych (na 3–7 dni) oraz innych leków, na przykład przeciwwymiotnych (gdy stosowane są opioidy).
    Przykładowo, dla pacjenta z bólem pourazowym o natężeniu ponad 6 według NRS pakiet ten powinien zawierać leki wymienione w ramce obok. Pacjentowi należy przekazać numer telefonu do anestezjologa bądź lekarzy dyżurnych, z którymi będzie się mógł porozumieć w razie braku skuteczności zastosowanego leczenia przeciwbólowego lub też wystąpienia objawów niepożądanych związanych z zaleconym leczeniem.

    Pakiet lekowy (dla pacjentów z natężeniem bólu >6 wg NRS)

    leki przeciwbólowe:

  • metamizol (40 tabl. a 0,5 g; dawkowanie 0,5–1 g co 6 h przez 4–5 dni) oraz "słaby" lek opioidowy: tramadol (w kroplach 1 op. 10 ml; dawkowanie 5–20 kropli co 6 h przez 4–5 dni)

  • lub
  • "silny" lek opioidowy: oksykodon (10 tabl. o kontrolowanym uwalnianiu a 5 mg; dawkowanie 1 tabl. co 12 h przez 4–5 dni)
  • leki przeciwwymiotne:

  • metoklopramid* (12 tabl. a 10 mg; dawkowanie 1 tabl. co 6–8 h przez 2–3 dni)
  • ondansetron (10 tabl. a 4 mg; dawkowanie 1–2 tabl. co 8–12 h przez 2–3 dni)
    ___________________
    * Metoklopramidu nie powinno się stosować u pacjentów otrzymujących tramadol (interakcja lekowa)! Uśmierzanie bólu pourazowego
  • Postępowanie przeciwbólowe u hospitalizowanego pacjenta

    W przypadku chorych wymagających obserwacji lub hospitalizacji leczenie przeciwbólowe musi być kompromisem między komfortem chorego a koniecznym do przeprowadzenia postępowaniem diagnostycznym. Planując postępowanie analgetyczne, należy pamiętać o pewnych ograniczeniach i tak na przykład gdy niezbędne okazuje się badanie neurologiczne, nie wolno pacjentowi podawać opioidów. Niedopuszczalne jest jednakże, aby przedłużający się proces diagnostyczny był przyczyną niepotrzebnych cierpień chorego. W świetle danych opartych na metaanalizach zgodnych z zasadami EBM stosowanie leczenia przeciwbólowego nie zaburza procesu diagnostycznego u pacjentów z ostrym bólem zlokalizowanym w jamie brzusznej (poziom I wg EBM). W takich sytuacjach klinicznych trzeba podać krótko działający opioid, na przykład fentanyl, a okres ustępowania jego działania można wykorzystać do prowadzenia kolejnych kontrolnych badań fizykalnych. Dalsze postępowanie przeciwbólowe w bezpośrednim okresie po urazie u chorych operowanych lub leczonych zachowawczo zależy od charakteru bólu i jego umiejscowienia.

    Uśmierzanie uogólnionego bólu podstawowego (tła bólowego)

    Ciągły dożylny wlew opioidu
    Obecnie podawanie opioidów stanowi najbardziej skuteczną formę uśmierzania uogólnionego bólu pourazowego w bezpośrednim okresie po urazie. Strategia postępowania powinna zmierzać do osiągnięcia minimalnego skutecznego stężenia analgetycznego (MSSA) opioidu w osoczu i utrzymaniu tego stężenia przez cały okres uśmierzania bólu. Metodą z wyboru jest ciągły dożylny wlew opioidów (za pomocą strzykawki automatycznej lub wlewu kroplowego), który umożliwia utrzymanie MSSA. Dawka wysycająca jest ustalana drogą miareczkowania, co oznacza, że niewielkie dawki opioidu, na przykład morfiny (1–2 mg) są podawane dożylnie co 2–3 minut, aż do uzyskania istotnego zmniejszenia odczuwania bólu, a utrzymanie leku na poziomie MSSA jest realizowane poprzez wlew dożylny. Dawka podtrzymująca skuteczny poziom analgezji (szybkość wlewu) będzie wynosiła, dla przedziału czasowego odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu, 1/2 dawki wysycającej. Pozwala to ustalić szybkość wlewu dożylnego z dużym prawdopodobieństwem, przy założeniu że większość opioidów (z wyjątkiem buprenorfiny) ma okres półtrwania wynoszący około 3 godzin. Przykładowo, u chorego, dla którego dawka wysycająca wyniosła 6 mg morfiny, w czasie jednego okresu półtrwania eliminowane są 3 mg morfiny (6 mg/2). Oznacza to, że godzinowe zapotrzebowanie na morfinę u tego chorego wynosi 1 mg (3 mg/3 h) i taką dawkę powinien otrzymać w celu zapewnienia MSSA.

    Analgezja kontrolowana przez pacjenta
    Metodą, która umożliwia utrzymanie MSSA opioidu w osoczu, jest także tak zwana analgezja kontrolowana przez pacjenta (patient controlled analgesia – PCA). Jej koncepcja zakłada, że jeżeli chory nie odczuwa bólu stłumionego poprzednią dawką leku przeciwbólowego, to nie żąda następnej dawki leku aż do ponownego pojawienia się stymulacji bólowej. Jeżeli natomiast chory zaczyna odczuwać ból, sam uruchamia system dozujący (strzykawka automatyczna sterowana mikroprocesorem), naciskając włącznik znajdujący się w zasięgu jego ręki. Wówczas pacjent otrzymuje dawkę leku przeciwbólowego zaprogramowaną przez zespół terapeutyczny, a układ zabezpieczający system PCA uruchamia tak zwany okres refrakcji (lockout time), to znaczy czasową blokadę systemu dozującego, który pozostanie nieczynny (pomimo prób jego włączenia przez chorego) aż do zakończenia okresu refrakcji. Ogranicza to możliwość zbyt częstego włączania systemu PCA przez chorego i przedawkowania leku. Dożylne podawanie małych, frakcjonowanych dawek opioidu w metodzie PCA zapewnia utrzymanie stałego stężenia leku w osoczu, gdyż chory sam "miareczkuje" dawkowanie leku i utrzymuje jego MSSA (tab. 1).

    Tabela 1. Dawkowanie opioidów PCA
    OpioidDawkaCzas refrakcji (min)
    tramadol10–25 mg5–10
    morfina0,5–2,5 mg5–15
    oksykodon0,03 mg/kg mc.5–10
    fentanyl20–50 µg5–10
    sufentanyl4–6 µg5–10

    Uśmierzanie zlokalizowanego bólu podstawowego (tła bólowego)

    Techniki znieczulenia przewodowego umożliwiają niezwykle skuteczne opanowanie zlokalizowanego bólu pourazowego zarówno w spoczynku, jak i w warunkach dynamicznych: przy ruchach, oddychaniu, zabiegach pielęgnacyjnych i rehabilitacji. W przypadku tego rodzaju bólu podawania silnych analgetyków (np. opioidów) nawet w dużych dawkach nie daje takich możliwości. Należy jadnakże pamiętać, że zastosowanie technik znieczulenia przewodowego jako metody z wyboru zależy zarówno od ogólnego stanu chorego, jak i miejsca i rozległości urazu oraz doświadczenia personelu, zarówno lekarskiego, jak i pielęgniarskiego.

    Ośrodkowa blokada przewodnictwa
    Ciągła analgezja zewnątrzoponowa jest coraz częściej stosowaną techniką uśmierzania bólu pourazowego będącego następstwem obrażeń w zakresie klatki piersiowej, narządów jamy brzusznej, miednicy czy też kończyn. Jest uważana za bezpieczną i skuteczną u ponad 90% chorych, przy czym trzeba mieć na uwadze, że jej wykorzystanie jest możliwe u chorych, których stan hemodynamiczny jest stabilny (tj. z wyrównaną wolemią). Przykładowo, w przypadku urazów narządów jamy brzusznej zaleca się wprowadzenie cewnika zewnątrzoponowego powyżej segmentu L1 (np. w przestrzeni Th12–L1) oraz wlew ciągły (5–10 ml/h) mieszaniny o następującym składzie: bupiwakaina 1 mg/ml, fentanyl 2 µg/ml, adrenalina 2 µg/ml. W razie stosowania u chorych profilaktyki przeciwzakrzepowej należy pamiętać o bezpiecznym odstępie czasowym pomiędzy podaniem ostatniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej a wprowadzeniem cewnika zewnątrzoponowego (dla dawki profilaktycznej czas ten wynosi 12 h, a dla dawki terapeutycznej - 24 h) oraz wykonaniu badań koagulologicznych (prawidłowe wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego [INR] oraz liczba płytek krwi >100 000/mm3). Konieczne jest również monitorowanie stopnia blokady czuciowej i ruchowej co 4 godziny (przez 12–24 h) po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika zewnątrzoponowego pod kątem objawów ewentualnego ucisku rdzenia kręgowego przez krwiak okołordzeniowy, który jest najpoważniejszym powikłaniem tej metody postępowania (tab. 2).

    Tabela 2. Zastosowanie mieszaniny opioidu i leku znieczulenia miejscowego drogą zewnątrzoponową w uśmierzaniu bólu ostrego
    ProceduryUmiejscowienie cewnikaLeki podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej w ciągłym wlewie (śród- i pooperacyjnie)
    torakotomiaTh5–Th6, Th6–Th7, Th7–Th8 bupiwakaina 0,125–0,5% + adrenalina 2 µg/ml + fentanyl 50–100 µg (bolus) bądź roztwór 2 µg/ml we wlewie 4–8 ml/h
    lub sufentanyl 20–30 µg (bolus) bądź roztwór 1–2 µg/ml 4–8 ml/h we wlewie
    zabiegi w obrębie nad- i śródbrzuszaTh12–L1bupiwakaina 0,125–0,5% + adrenalina 2 µg/ml + fentanyl 50–100 µg (bolus) bądź roztwór 2 µg/ml 5–10 ml/h
    lub sufentanyl 20–30 µg (bolus) bądź roztwór 1–2 µg/ml 8–10 ml/h
    lub petydyna 50–75 mg (bolus) bądź roztwór 1 mg/ml 8–10 ml/h
    zabiegi w obrębie podbrzusza i kończyn dolnychL2–L3, L3–L4bupiwakaina 0,125–0,5% + adrenalina 2 µg/ml + fentanyl 50–100 µg (bolus) bądź roztwór 5 µg/ml 6–10 ml/h
    lub sufentanyl 20–30 µg (bolus) bądź roztwór 1–2 µg/ml 6–10 ml/h
    lub petydyna 50–75 mg (bolus) bądź roztwór 1 mg/ml 6–10 ml/h
    lub morfina 2–4 mg (bolus) lub roztwór 1 mg/ml 6–10 ml/h
    bóle "przebijające" (następstwo zwiększonej stymulacji nocyceptywnej, np. podczas kaszlu lub rehabilitacji)(podawanie także przez cewnik)dodatkowo fentanyl 50–100 µg, sufentanyl 20–50 µg, petydyna 30–50 mg bądź 2% lidokaina 2–5 ml

    Blokady nerwów obwodowych
    Blokady obwodowego układu nerwowego w formie pojedynczej iniekcji lub metodą wlewu ciągłego obejmują znieczulenie nasiękowe brzegów rany, znieczulenie pni nerwowych i splotów, wstrzyknięcia dostawowe.

    Ciągła blokada splotu ramiennego jest wskazana u chorych po urazach w obrębie kończyny górnej. W takim przypadku podaje się 0,125–0,25% bupiwakainę we wlewie z szybkością 7–10 ml/h. Jako powikłanie tej metody może wystąpić krwiak w miejscu wprowadzenia cewnika, uszkodzenie splotu (mechaniczne lub toksyczne) oraz objawy układowej toksyczności leku znieczulenia miejscowego.

    Ciągła blokada nerwów międzyżebrowych jest wskazana u osób, które doznały urazów klatki piersiowej. Wprowadzenie cewnika do jednej przestrzeni międzyżebrowej i powtarzalne podawanie 10–20 ml leku do znieczulenia miejscowego zapewnia znieczulenie kilku nerwów międzyżebrowych. Można to wyjaśnić rozprzestrzenianiem się podanego środka do przestrzeni podopłucnowej, przykręgowej i zewnątrzoponowej. Dawka wstępna wynosi 10–20 ml 0,5% bupiwakainy, następnie można stosować powtarzalne dawki lub ciągły wlew bupiwakainy 5 ml/h. Powikłania obejmują: odmę opłucnową, uszkodzenie naczyń, uszkodzenie nerwów i toksyczne objawy działania leku.

    Ciągła blokada splotu lędźwiowego jest wskazana u ofiar urazów w zakresie przedniej części uda, stawu kolanowego oraz pacjentów poddawanych zabiegom rehabilitacyjnym po urazach kończyny dolnej. Do przeciwwskazań zalicza się: uraz termiczny lub zakażenie okolicy trójkąta udowego, obecność przeszczepu naczyniowego tętnicy udowej w pobliżu miejsca wprowadzenia cewnika. Zazwyczaj stosuje się wlew 0,25% bupiwakainy z szybkością 7–10 ml/h.

    Uogólniony i zlokalizowany ból "przypadkowy"

    W celu uśmierzania bólu "przypadkowego" – towarzyszącego między innymi procedurom terapeutycznym – stosuje się:

  • opioidy podawane dożylnie, ale w zwiększonej dawce
  • ketaminę (1–2 mg/kg i.v.)
  • Entonox (mieszanina oddechowa zawierająca 50% tlenu i 50% podtlenku azotu)
  • znieczulenie ogólne
  • techniki znieczulenia przewodowego.
  • Okres zdrowienia

    Okres ten może trwać od kilku czy kilkunastu tygodni do kilku bądź kilkunastu miesięcy w zależności od rodzaju i rozległości uszkodzenia, a jego cechą charakterystyczną jest występowanie zarówno ciągłego bólu podstawowego z okresami zaostrzeń związanymi z epizodami bólu "przypadkowego", jak i stopniowe zmniejszenie tolerancji na ból towarzyszący czynnościom terapeutycznym. Celem postępowania przeciwbólowego w tym okresie jest utrzymanie skutecznego podstawowego poziomu analgezji oraz zapewnienie bezbolesności, zwłaszcza podczas procedur terapeutycznych i pielęgnacyjnych.

    Uogólniony ból podstawowy (tło bólowe)

    W postępowaniu przeciwbólowym – w zależności od stopnia natężenia bólu – należy stosować:

  • opioidy

  • – parenteralnie: według zasad opisanych w podrozdziale dotyczącym uśmierzania uogólnionego bólu w bezpośrednim okresie po urazie; preparaty opioidów (fentanyl, buprenorfina) można także podawać przezskórnie
    – enteralnie: doustnie lub doodbytniczo; w przypadku stosowania opioidu drogą doustną, wskazane jest wykorzystanie preparatów morfiny lub oksykodonu o przedłużonym działaniu
  • nieopioidowe leki przeciwbólowe.

  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne, jak i paracetamol lub metamizol są stosowane w okresie zdrowienia jako samodzielne leki przeciwbólowe bądź też leki wspomagające terapię opioidami. Powinno się przestrzegać zasad opisanych w podrozdziale dotyczącym uśmierzania uogólnionego bólu w bezpośrednim okresie po urazie.

    Zlokalizowany ból podstawowy (tło bólowe)

    W celu uśmierzania zlokalizowanego bólu podstawowego stosuje się:

  • techniki znieczulenia przewodowego (p. rozdz. Uśmierzanie zlokalizowanego bólu podstawowego)
  • przezskórną elektrostymulację nerwów obwodowych określaną akronimem TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation).
  • Uogólniony i zlokalizowany ból "przypadkowy"

    W celu uśmierzania tak zwanego bólu "przypadkowego" towarzyszącego między innymi procedurom terapeutycznym stosuje się:

  • postępowanie jak w okresie bezpośrednim
  • techniki relaksacyjne.

  • Bardzo istotne jest postępowanie terapeutyczne związane z oddziaływaniem na emocjonalną sferę następstw urazu, gdyż utrata części ciała czy zmiana wyglądu są również bardzo ważnymi czynnikami stresogennymi, a rozwój wczesnej postaci stresu pourazowego następuje o wiele częściej niż się powszechnie uważa. Dlatego też wsparcie ze strony psychologa mające na celu nauczenie chorego tak zwanej strategii radzenia sobie z bólem i problemami, jeszcze we wczesnej fazie okresu zdrowienia, może mieć dla niego bardzo duże znaczenie, zwłaszcza gdy ostry ból utrzymuje się dłużej lub przechodzi w postać przewlekłą.

    Okres rehabilitacji

    Trudno określić długość okresu rehabilitacji. Prawie wszyscy chorzy pourazowi są już w tym okresie uruchomieni i pozostają tylko pod kontrolą ambulatoryjną, a nie pod bezpośrednią kontrolą zespołów terapeutycznych oddziałów szpitalnych. Ból występujący w tym okresie jest zwykle opisywany przez chorych jako głęboki, podobny w swoim charakterze do bólu w przebiegu zapalenia stawów. Właśnie wtedy dochodzi do rozwoju przetrwałych zespołów bólowych, na przykład obserwuje się przewlekłe zespoły bólowe związane z układem współczulnym.
    Optymalne postępowanie przeciwbólowe w okresie rehabilitacji obejmuje zastosowanie NLPZ, paracetamolu lub – jeżeli to konieczne – także słabych opioidów, takich jak na przykład kodeina czy tramadol o kontolowanym uwalnianiu. Natomiast ból pojawiający się podczas wykonywania czynności terapeutycznych w okresie rehabilitacji powinien być uśmierzany dokładnie tak samo jak w okresie zdrowienia.

    Pourazowy ból neuropatyczny

    Ból powstający w następstwie uszkodzenia tkanek (innych niż nerwowa) zmniejsza się stopniowo w czasie trwania opisanych trzech kolejnych okresów, natomiast ostry, pourazowy ból neuropatyczny często przechodzi w postać przewlekłego zespołu bólowego. Należy pamiętać, że nie tylko urazy nerwów obwodowych czy rdzenia kręgowego mogą prowadzić do rozwoju przewlekłego bólu neuropatycznego. Dotyczy to również obrażeń tkanek miękkich i kości dystalnych części kończyn. Następstwami bywają: oporny na leczenie przewlekły ból, obrzęk i zaburzenia wegetatywne kończyny, określane mianem zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego (complex regional pain syndrome). Skuteczne uśmierzanie bólu już na miejscu wypadku oraz właściwe znieczulenie (w kontekście wykonania wszelkich zabiegów chirurgicznych) zmniejsza częstość występowania i stopień natężenia pourazowego bólu neuropatycznego.
    Jeżeli wystąpi ból neuropatyczny, to – ze względu na jego oporność na działanie opioidów – prawidłowe postępowanie terapeutyczne powinno obejmować stosowanie:

  • trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych
  • leków przeciwdrgawkowych
  • leków stabilizujących błony komórek nerwowych
  • lub kombinacji wymienionych leków.

  • Należy natomiast podkreślić, że wczesne wielokierunkowe leczenie farmakologiczne, neuromodulacyjne i psychoterapeutyczne może zapobiec rozwojowi przewlekłego zespołu bólu neuropatycznego.

    PIŚMIENNICTWO

    1. Macintyre P.E., Scott D.A., Schug S.A. i wsp. (red.): Acute pain management: scientific evidence. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Sidney, 2010
    2. Ból pourazowy i pooparzeniowy. W: Praktyczny przewodnik postępowania w bólu ostrym (IASP Publications), Med. Prakt. WS 2/1996
    3. Clapp J.D., Masci J., Bennett S.A., Beck J.G.: Physical and psychosocial functioning following motor vehicle trauma: relationships with chronic pain, posttraumatic stress, and medication use. Eur. J. Pain, 2010; 14: 410–425
    4. Lew H.L. Otis J.D., Tun C. i wsp.: Prevalence of chronic pain, posttraumatic stress disorder, and persistent postconcussive symptoms in OIF/OEF veterans: Polytrauma clinical triad. J. Rehabil. Res. Dev., 2009; 46: 697–702
    5. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Uśmierzanie bólu pourazowego. W: Brongel L., Lasek J., Słowiński K. (red.): Podstawy współczesnej chirurgii urazowej. Kraków, 2008: 71–82
    6. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Ból pooperacyjny i pourazowy. W: Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): Leczenie bólu. PZWL, Warszawa, 2011: 263–293

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

    Patronat

    Partnerem serwisu jest