Częste bóle głowy: ocena i postępowanie

Tłumaczyła Zofia Mościcka
Konsultacja i komentarz: prof. dr hab. n. med. Adam Stępień, Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie

Skróty: CGRP - receptor peptydu związanego z genem kalcytoniny, MOH - ból głowy spowodowany nadużywaniem leków, MR - rezonans magnetyczny, OUN - ośrodkowy układ nerowowy, TTH - ból głowy typu napięciowego

U pacjentów, u których częstość bólu głowy zwiększa się, mogą się rozwinąć objawy powodujące niepełnosprawność. Uważa się, że zmiany biochemiczne, metaboliczne i inne, wywołane częstymi bólami głowy i/lub stosowaniem leków, powodują nadwrażliwość OUN i dysfunkcję neuronów, co skutkuje niewłaściwą odpowiedzią na nieszkodliwe bodźce, obniżeniem progów wyzwalania odpowiedzi bólowej, nadmierną odpowiedzią na bodźce i utrzymywaniem się bólu po usunięciu czynników wywołujących.^1-4 Łącznie zmiany te powodują występowanie coraz częstszych - i nierzadko codziennych - bólów głowy oraz związanych z nimi objawów. Każdego roku u 3-4% osób, u których występują epizodyczne migrenowe bóle głowy lub TTH, następuje ich progresja do postaci przewlekłej.^5,6
Szacuje się, że u 2-4% dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych występują przewlekłe bóle głowy, a >30% z nich zgłasza codzienne objawy.^6-8 Po wystąpieniu nadwrażliwości OUN bóle głowy stają się trudne do leczenia i  powodują znaczne powikłania. Średni roczny koszt migreny przewlekłej (obejmujący utratę produktywności i opiekę medyczną) wynosi ponad 3-krotnie więcej niż koszt migreny epizodycznej (ok. 8250 USD vs 2650 USD).^9,10 Celem niniejszego artykułu jest pomoc lekarzom w identyfikacji pacjentów zagrożonych progresją bólu głowy do postaci przewlekłej. Ponadto przedstawia on sposoby zapobiegania takiej progresji. Choć piśmiennictwo koncentruje się na migrenie, postępowanie można zastosować też w przypadku innych typów bólu głowy.

Czynniki ryzyka nasilenia bólu głowy z epizodycznego do przewlekłego

Identyfikacja osób z czynnikami ryzyka progresji bólów głowy epizodycznych do przewlekłych może pomóc lekarzom i  pacjentom w zachowaniu czujności wobec wczesnych objawów takiej progresji oraz uświadomić im potrzebę odniesienia się do modyfikowalnych czynników ryzyka, zwłaszcza leków. Najsilniejszymi czynnikami predykcyjnymi progresji bólu głowy są: duża wyjściowa częstotliwość napadów bólu głowy i nadużywanie leków¹¹ (tab. 2^2,7,8,11).

Według definicji przewlekłej migreny i TTH objawy muszą być obecne przez ≥15 dni w miesiącu, ale nadwrażliwość OUN może występować przy mniejszej ich częstotliwości.⁵ W przypadku migreny próg rozwoju nadwrażliwości OUN może wynosić 4 epizody w miesiącu.^1,11 Cechy predykcyjne progresji migreny to jej pulsujący charakter, silny ból, światłowstręt, fonofobia i napady trwające dłużej niż 72 godziny.¹² Długi czas trwania napadu i nudności stanowią czynniki predykcyjne rozwoju przewlekłego TTH.¹³ Alodynia skóry (odczuwanie bólu po zadziałaniu słabych bodźców niewywołujących bólu w warunkach prawidłowych - przyp. red.) jest silnie związana z progresją do przewlekłych bólów głowy i może być markerem nadwrażliwości OUN.^13,14 Największe ryzyko związane ze stosowaniem leków dotyczy opioidów, a następnie tryptanów, pochodnych ergotaminy i nieopioidowych leków przeciwbólowych.^7,11
Przewlekły ból (zwłaszcza mięśniowo-szkieletowy) i otyłość są silnie związane z progresją bólów głowy do przewlekłych.¹⁵ Zależności pomiędzy chrapaniem, zaburzeniami snu, cukrzycą i zapaleniem stawów (a zwiększeniem częstości bólów głowy - przyp. red.) tracą istotność statystyczną po uwzględnieniu poprawki na wskaźnik masy ciała i częstotliwość bólów głowy.¹¹ Istnieje związek niektórych zaburzeń psychicznych (np. depresja, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, lęk) z częstotliwością występowania bólów głowy i niepełnosprawnością. Nie jest jasne, czy są to czynniki ryzyka, czy choroby współistniejące, czy też mają one wspólną etiologię z  przewlekłym bólem głowy.^6,16 Stresujące wydarzenia życiowe wiążą się ze zwiększeniem częstotliwości bólów głowy, zwłaszcza w średnim wieku.¹⁷

Postępowanie u pacjenta z częstymi bólami głowy

Algorytm oceny pacjentów, u których występują częste bóle głowy, przedstawiono na rycinie.

Określenie typu i wzorca bólu głowy

Przeprowadzenie pełnej oceny w celu określenia częstotliwości występowania, typu i stopnia natężenia bólu głowy wymaga czasu, ale jest to inwestycja w skuteczne postępowanie i może pozwolić uniknąć wielokrotnych wizyt pacjenta i próśb o leki (tab. 3).^18-21

Należy dołożyć wszelkich starań, aby trafnie rozpoznać każdy ból głowy, stosując kryteria International Headache Society (p. załącznik [tab. A-E]), które definiują różne pierwotne (np. migrena, TTH, klasterowy ból głowy) i wtórne bóle głowy (np. spowodowane urazem, malformacjami naczyniowymi, zakażeniami lub nieprawidłowym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego). Poszczególni pacjenci mogą nie odpowiadać dokładnie kryteriom rozpoznania określonego typu bólu głowy i może u nich występować >1 typ bólu.⁵ W rozpoznaniu migreny pomocny może być akronim mnemotechniczny POUND^22,23 (tab. 4²²).

Wywiad. Gdy bóle głowy występują częściej, pacjenci nierzadko mają trudności z przypomnieniem sobie dotyczących ich szczegółów. Dzienniczek bólu głowy może pomóc w udokumentowaniu daty, czasu trwania, objawów, leczenia i zakończenia każdego epizodu bólu głowy, a także prawdopodobnych czynników wywołujących lub innych obserwacji.^18-21,24,25 Chorzy na migrenę często wykazują nadmierną podatność na działanie czynników prowokujących wtórne bóle głowy.⁵ Dzienniczek może umożliwić identyfikację przeoczonej przyczyny wtórnych bólów głowy lub nawracającego czynnika wywołującego epizody migreny.
Wywiad powinien obejmować typowe dla pacjenta bóle głowy, jak również zmiany występujące w ostatnim czasie. Aktualne rozpoznanie bólu głowy może być niedokładne, niekompletne lub być w trakcie zmiany. W badaniach stwierdzono, że migrena była prawidłowym rozpoznaniem u 82% pacjentów, u których wcześniej rozpoznano niemigrenowe bóle głowy, oraz u 88% pacjentów, u których rozpoznano bóle głowy przypisywane chorobom zatok przynosowych.^26,27 Pacjenci często opisują >1 typ bólu głowy. U >80% osób z potwierdzoną migreną występuje również TTH, a u pacjentów z  jakimkolwiek pierwotnym bólem głowy mogą rozwinąć się nakładające się wtórne bóle głowy.²⁸
W wywiadzie można wykryć objawy progresji do przewlekłego bólu głowy. Pacjenci, u których rozwinęła się migrena przewlekła, zwykle zgłaszają stopniowo narastającą częstotliwość obustronnych bólów głowy w okolicy czołowo-skroniowej, przypominających TTH z nakładającymi się pełnoobjawowymi napadami migreny. Często występują zaburzenia snu i zaburzenia emocjonalne.^12,29 U osób, u których rozwijają się przewlekłe TTH lub MOH, często występują nieswoiste bóle głowy.

Badanie przedmiotowe. U pacjentów, u których często występują migrenowe bóle głowy, TTH i inne pierwotne bóle głowy, wyniki badania przedmiotowego przeprowadzonego między epizodami bólu są zazwyczaj prawidłowe. W wytycznych zaleca się ocenę neurologiczną oraz badanie przedmiotowe głowy i szyi, skupiając się na wszelkich potencjalnych źródłach wtórnych bólów głowy (tab. 3).^18-21

Badania obrazowe. W wytycznych zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego (MR) z podaniem środka kontrastowego i bez niego u osób z trójdzielno-autonomicznymi bólami głowy (np. klasterowy ból głowy, hemikrania napadowa, hemikrania ciągła, krótkotrwałe napady bólu głowy przypominającego nerwoból z przekrwieniem spojówek i  łzawieniem), bólami głowy z nowymi cechami lub deficytami neurologicznymi, lub podejrzeniem nieprawidłowości wewnątrzczaszkowych.^30-32 Zalecenia American College of Radiology mogą pomóc w wykonywaniu badań obrazowych w przypadku bólów głowy o różnym obrazie klinicznym, bólów głowy związanych z określonymi lokalizacjami (np. podstawa czaszki, oczodół, zatoki), a także badań w kierunku określonych chorób oraz w obrazowaniu u osób starszych, kobiet w ciąży i chorych na nowotwory złośliwe lub inne choroby powodujące upośledzenie odporności.³²
Decyzje dotyczące wykonywania badań obrazowych u osób z coraz częściej występującymi migrenowymi bólami głowy lub TTH stanowią wyzwanie.^{18-21,24,30-32} W amerykańskich wytycznych dotyczących bólów głowy zaleca się wykonanie MR z podaniem środka kontrastowego i bez niego u pacjentów z bólami głowy ulegającymi stopniowemu pogorszeniu na przestrzeni tygodni lub miesięcy, ze względu na niewielką możliwość występowania u nich krwiaka podtwardówkowego, wodogłowia, guza lub innej postępującej zmiany wewnątrzczaszkowej.¹⁸ Niemniej jednak istotne nieprawidłowości w neuroobrazowaniu u pacjenta bez objawów neurologicznych odnotowuje się u <1% osób z  częstymi epizodami migreny.²³ U pacjentów z częstymi bólami głowy nie zaleca się stosowania innych metod obrazowania, takich jak pozytonowa tomografia emisyjna, tomografia emisyjna pojedynczego fotonu, elektroencefalografia i przezczaszkowe USG metodą doplera.³¹

Wykluczenie poważnych chorób współistniejących

Poważne choroby są rzadką przyczyną częstych bólów głowy, ale należy rozważyć taką możliwość nawet u osób, u których potwierdzono pierwotne bóle głowy. Grupy ekspertów wymieniają różne objawy alarmowe. Skrót mnemotechniczny SNNOOP10 opisuje objawy, które powinny wzbudzić podejrzenie poważnej choroby u pacjenta z bólem głowy (narzędzie chronione prawami autorskimi, w oryginale opisane w tabeli 1; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6340385, objawy ostrzegawcze bólów głowy - p. mp.pl/interna/chapter/B16.I.1.4. - przyp. red.).³³ Prawdopodobieństwo istotnych nieprawidłowości wykazuje najsilniejszy związek z objawami klasterowego bólu głowy, nieprawidłowym wynikiem badania neurologicznego, niespecyficznym bólem głowy oraz bólem głowy z towarzysząca aurą albo związanym z manewrem Valsalvy lub wysiłkiem.²³

Ocena pod kątem nadużywania leków

Przeciwdziałanie nadużywaniu leków może być najważniejszą interwencją w przypadku coraz częstszych bólów głowy.^18-21,34 U około 30-50% osób, u których rozwijają się przewlekłe bóle głowy, występuje MOH^6,8,35,36 - definiowany jako bóle głowy występujące ≥15 dni w miesiącu u pacjenta z istniejącym wcześniej pierwotnym bólem głowy, rozwijające się w konsekwencji regularnego nadużywania leków przeciwko bólowi głowy stosowanych doraźnie lub długotrwale przez >3 miesiące.⁵ Nadużywanie definiuje się jako ≥15 dni w miesiącu stosowania nieopioidowych leków przeciwbólowych oraz ≥10 dni w miesiącu stosowania pochodnych ergotaminy, tryptanów, opioidów i kombinacji leków z >1 klasy.⁵ MOH zwykle ustępuje po zaprzestaniu nadużywania leków, ale nie jest to już obecnie wymagane do ustalenia rozpoznania.⁵ MOH rozwija się prawie wyłącznie u osób, u których występuje migrena lub TTH. MOH wywołują najczęściej nieopioidowe leki przeciwbólowe ze względu na ich powszechne stosowanie w leczeniu bólu głowy. Jednak w Stanach Zjednoczonych coraz częstszą przyczyną MOH są tryptany. Szacowane średnie: dawka graniczna i czas stosowania dla tryptanów to odpowiednio 18 dawek miesięcznie i 1,7 roku, w porównaniu ze 114 dawkami miesięcznie i 4,8 roku dla prostych leków przeciwbólowych.³⁷ Choć nie są one zalecane i stosuje się je rzadziej w bólach głowy, opioidy wiążą się z  największym ryzykiem MOH, a bóle spowodowane ich nadużywaniem są najtrudniejsze do leczenia.^35,36
MOH nie wykazują żadnych klasycznych cech. Objawy różnią się u poszczególnych osób i zmieniają się na przestrzeni czasu. Pacjenci często opisują powolne zwiększanie się częstotliwości bólów głowy po przebudzeniu lub wcześnie w  ciągu dnia. Charakter, natężenie i lokalizacja bólów głowy są zmienne. Często występuje ból szyi, a do tego zgłaszane są objawy ze strony autonomicznego układu nerwowego i naczynioruchowe, takie jak wyciek wydzieliny z nosa, upośledzenie drożności nosa i niestabilność naczynioruchowa.^35,36 U pacjentów z MOH często występują zaburzenia snu i choroby psychiczne, zwłaszcza depresja, lęk i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Te zaburzenia zwykle poprzedzają MOH i mogą przyczyniać się do progresji do przewlekłych bólów głowy.^35,36,38 Rozpoznanie MOH zależy od dokładnego i szczegółowego wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków. Pacjenci mogą bagatelizować stosowanie leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty lub nie chcieć ujawnić stosowania opioidów. Stwierdzono, że czułość i swoistość pytań przesiewowych („Czy przyjmuje pan/pani leki w celu doraźnego leczenia bólu częściej niż 10 dni w miesiącu?” oraz „Czy przyjmuje je pan/pani regularnie?”) w kierunku MOH u osób, u których występują częste migrenowe bóle głowy, wynoszą odpowiednio 95,2 i 80%.³⁹ Natomiast czułość i swoistość zadawanego przez lekarza rodzinnego pojedynczego pytania przesiewowego w kierunku zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji psychoaktywnych („Ile razy w ciągu ostatniego roku stosował/a pan/pani nielegalne substancje lub stosował/a pan/pani leki na receptę w celach niemedycznych?”) wynoszą odpowiednio 100 i 74%.³⁴
Optymalna strategia odstawiania nadużywanych leków jest niejasna. W wytycznych podkreśla się, że powinno ono być zindywidualizowane, a także uwzględniać edukację pacjenta, wsparcie i leczenie niefarmakologiczne, zwłaszcza u osób, u których występują dodatkowo bóle spowodowane stresem i choroby związane ze współistniejącym bólem przewlekłym. Edukacja pacjentów ma kluczowe znaczenie.^18-20,35 W jednym badaniu wykazano, że 18 miesięcy po samym przekazaniu informacji, bez innego swoistego leczenia, 76% pacjentów z MOH nie nadużywało leków, a u 42% nie występował przewlekły ból głowy.⁴⁰ Dane naukowe dotyczące skuteczności szybkiego względem stopniowego odstawiania leków są niespójne.^41-43 Szybkie odstawienie w warunkach ambulatoryjnych jest na ogół zalecane w przypadku nieopioidowych leków przeciwbólowych (w tym niesteroidowych leków przeciwzapalnych, paracetamolu i kwasu acetylosalicylowego), ergotaminy i tryptanów. Stopniowe odstawianie w warunkach szpitalnych jest zalecane u osób stosujących opioidy, barbiturany lub pochodne benzodiazepiny, u osób z istotnymi chorobami współistniejącymi oraz u pacjentów, u których wcześniejsze odstawianie leku w warunkach ambulatoryjnych było nieskuteczne.^18-20,35,41 Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego MOH są ograniczone jakością badań, liczbą wizyt kontrolnych, niedostatecznym stosowaniem się pacjentów do zalecanego przyjmowania ocenianych leków oraz przez trudności w kontrolowaniu innych czynników związanych z leczeniem, zwłaszcza edukacji pacjenta i  wsparcia podczas odstawiania leku.^35,42,43 We wszystkich badaniach oceniana populacja obejmowała pacjentów z MOH i przewlekłą migreną. Nie są dostępne zalecenia dotyczące innych pacjentów z MOH. W europejskich wytycznych stwierdzono, że topiramat w dawce 100-200 mg/d jest prawdopodobnie skuteczny w leczeniu MOH, a  glikokortykosteroidy (co najmniej 60 mg/d [prednizonu lub prednizolonu - przyp. red.]) i amitryptylina (do 50 mg/d) mogą być skuteczne.⁴¹ W przeglądzie z 2019 roku stwierdzono istotną korzyść, w porównaniu z placebo, ze stosowania topiramatu (w 2 badaniach) oraz ze stosowania toksyny botulinowej typu A (w 1 badaniu) i  walproinianu sodu (w 1 badaniu).³⁵
U około 75% pacjentów z MOH odstawienie nadużywanego leku powoduje nawrót migreny epizodycznej lub TTH, jednak częstość nawrotów wynosi około 30% rocznie.⁴¹ Skuteczne leczenie podstawowego bólu głowy i częste wizyty kontrolne są niezbędne, aby zapobiec nawrotowi MOH.

Opracowanie planu postępowania w bólu głowy

Osiągnięcie długich okresów bezobjawowych może być początkowo nierealistyczne, ale postęp w postaci przerwania schematu zwiększania się częstotliwości bólów głowy umożliwia pacjentowi i lekarzowi skupienie się na opracowaniu najbardziej efektywnego planu postępowania w epizodycznych bólach głowy i zapobieganiu ich ponownej progresji. Przed wprowadzeniem planu postępowania należy dokonać przeglądu cech klinicznych w celu zweryfikowania prawdopodobnego rozpoznania bólu głowy, potwierdzić brak istotnych chorób współistniejących bądź zidentyfikować choroby współistniejące, które mogłyby utrudnić postępowanie. Konsultację neurologiczną zaleca się, jeśli nie można potwierdzić rozpoznania pierwotnego bólu głowy, wykryto objawy ostrzegawcze lub bóle głowy nie ustępują po zastosowaniu odpowiedniego leczenia.¹⁸
Wszechstronny plan postępowania wymaga: interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych, zwrócenia uwagi na czynniki wywołujące i zaostrzające, poradnictwa w zakresie zdrowego stylu życia, odnotowania chorób współistniejących oraz edukowania pacjentów i członków ich rodzin w zakresie postępowania w bólach głowy.^18-20
Pacjenci z częstymi bólami głowy wymagają zarówno leczenia profilaktycznego, jak i doraźnego.^18-21 Przeglądy i wytyczne oparte na danych naukowych stanowią podstawę wyboru leków dla poszczególnych pacjentów (tab. 5).^20,44-53

Pod uwagę bierze się skuteczność, farmakokinetykę, wywiad, choroby współistniejące, przestrzeganie zaleceń, tolerancję działań niepożądanych, koszty i aspekty refundacji oraz przekonania pacjenta na temat wybranego leku.²¹ Pacjentom, u których w wywiadzie stwierdza się MOH spowodowany jedną substancją, należy zlecić alternatywny lek o mniejszym ryzyku nadużywania. Choroby współistniejące, zwłaszcza depresja i lęk, mogą pogarszać przestrzeganie zaleceń i są związane z gorszymi wynikami leczenia. Leki stosowane w profilaktyce bólu głowy mogą być pomocne w leczeniu chorób współistniejących (np. amitryptylina w przypadku depresji lub bólu przewlekłego, propranolol w przypadku nadciśnienia tętniczego).
W wytycznych podkreśla się, że z leczeniem farmakologicznym częstych bólów głowy powinno się połączyć terapię behawioralną i fizjoterapię, ale dostępność takich metod może być ograniczona, a zalecenia oparte na danych naukowych są nieliczne.^18-20,53 W przypadku migreny amerykańskie Headache Consortium na podstawie danych naukowych ze spójnych wyników badań z randomizacją wydało silne zalecenie stosowania ćwiczeń relaksacyjnych z  wykorzystaniem cieplnej metody biofeedback lub bez niej, elektromiograficznej metody biofeedback i  terapii poznawczo-behawioralnej.⁵³ W innych wytycznych zaleca się zarządzanie stresem i akupunkturę. W  europejskich wytycznych dotyczących TTH na podstawie metaanalizy⁵³ badań zaleca się stosowanie elektromiograficznej metody biofeedback.⁴⁷ Zalecenia dotyczące stosowania terapii poznawczo-behawioralnej, treningu relaksacyjnego, fizjoterapii i akupunktury były słabsze ze względu na brak rozstrzygających danych potwierdzających ich skuteczność.⁴⁷ Stosowanie się do zalecanego leczenia jest poważną barierą w terapiach behawioralnych. Kluczowymi czynnikami w przestrzeganiu zaleceń są: negatywne nastawienie i przekonania, brak motywacji, słaba świadomość czynników wywołujących, zewnętrzne umiejscowienie kontroli, mała wiara we własne możliwości, mały stopień akceptacji bólu i nieprawidłowe sposoby radzenia sobie.⁵⁴ Interwencje stosowane samodzielnie przez pacjenta, takie jak terapia poznawczo-behawioralna, trening uważności (mindfulness) i edukacja, są skuteczniejsze w łagodzeniu bólu i zaburzeń związanych z nastrojem i bólem głowy niż standardowa opieka, ale mogą nie zmniejszać częstości występowania migrenowych bólów głowy lub TTH.⁵⁵
W wytycznych podkreśla się wagę uwzględnienia znaczenia problemów związanych ze stylem życia, takich jak niedostateczna jakość snu, brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu, otyłość i stosowanie kofeiny, w wywoływaniu i  nasilaniu bólów głowy, ale wpływ tych czynników nie został określony ilościowo.

Zapewnienie wizyt kontrolnych

Regularnie zaplanowane wizyty kontrolne są niezbędne do monitorowania wzorca bólów głowy u pacjenta i dostosowywania planu postępowania. Pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali objawy ponownej progresji pierwotnych bólów głowy, rozwoju MOH lub objawów alarmowych wskazujących na rozwój poważnego wtórnego bólu głowy. Czynniki związane z  nawrotem progresji epizodycznego bólu głowy nie są jasne, ale niekorzystne rokowanie u osób z przewlekłym bólem głowy wiąże się z czynnikami psychospołecznymi, lękiem, zaburzeniami nastroju, słabą jakością snu, stresem i małą skutecznością samodzielnego postępowania z bólem głowy. Opierając się na badaniach niższej jakości, stwierdzono, że inne czynniki, takie jak: większe oczekiwania pacjenta, podeszły wiek, starszy wiek w momencie pierwszego wystąpienia bólu głowy, częstotliwość bólu głowy i jego nasilenie, BMI, punktowa ocena niepełnosprawności i  bezrobocie, nie wykazują jednoznacznego znaczenia predykcyjnego dla odpowiedzi na leczenie.⁵⁶
Pojawiło się kilka innowacyjnych leków do stosowania w profilaktyce i doraźnym leczeniu migreny, ale nie zostały one jeszcze uwzględnione w wytycznych opartych na danych naukowych.* Chociaż stanowią one wartościowe dodatki do metod leczenia migreny, ważne jest, aby przed zleceniem nowych i drogich leków ponownie rozważyć rozpoznanie, przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku MOH i ocenić czynniki, które mogą być przyczyną nasilenia bólu głowy. Aktualnie uzgodniona opinia ekspertów popiera stosowanie drobnocząsteczkowych antagonistów receptora peptydu związanego z genem kalcytoniny (calcitonin gene-related peptide - CGRP) (ubrogepant [lek niedostępny w  Polsce - przyp. red.] i rimegepant; oba zostały niedawno zarejestrowane przez U. S. Food and Drug Administration [drugi także w Unii Europejskiej i jest dostępny w Polsce - przyp. red.]) oraz selektywnego agonisty receptora 1F 5-hydroksytryptaminy, lasmidytanu (lek niedostępny w Polsce - przyp. red.), w doraźnym leczeniu migreny u osób, u których potwierdzono brak odpowiedzi na co najmniej 2 stosowane doustnie tryptany lub ich nietolerancję. W celu potwierdzenia kwalifikacji do leczenia i monitorowania wyników zaleca się stosowanie zwalidowanych kwestionariuszy oceny wyników leczenia, takich jak Migraine-Treatment Optimization Questionnaire, Migraine Assessment of Current Therapy lub Functional Impairment Scale.
Do pojawiających się nowych metod leczenia profilaktycznego migreny należą przeciwciała monoklonalne blokujące receptor CGRP (erenumab) oraz przeciwciała monoklonalne blokujące CGRP (fremanezumab, galcanezumab i eptinezumab [ten ostatni niedostępny w Polsce - przyp. red.]). Inne substancje i postaci do stosowania doustnego są w  trakcie opracowywania. Wskazania do stosowania wymagają potwierdzenia diagnozy 4 epizodów lub przewlekłej migreny oraz nietolerancji lub niewłaściwej odpowiedzi na prawidłową próbę zastosowania co najmniej 2 leków profilaktycznych o znanej skuteczności, takich jak: topiramat, metroprolol, preparat stanowiący połączenie kwasu walproinowego z  walproinianem sodu lub amitryptylina. Po 3-6 miesiącach leczenie należy kontynuować tylko wówczas, gdy liczba dni z  bólem głowy w miesiącu zmniejszy się o 50% lub gdy można odnotować istotną poprawę w zwalidowanej skali oceny wyników leczenia, takiej jak test MIDAS (Migraine Disability Assessment Test), 6-częściowy test HIT-6 (Headache Impact Test) lub kwestionariusz MPFID (Migraine Physical Function Impact Diary).

* Od czasu publikacji niniejszego artykułu w języku angielskim ukazały się m.in. wytyczne Europejskiej Federacji ds. Bólu Głowy - zob. komentarz - przyp. red.

ZAŁĄCZNIK