Pytanie nadesłane do redakcji
Pacjentka, 87 lat, niewydolna krążeniowo, klasa II/III NYHA. Masa ciała 40 kg.
Bardzo duża osteoporoza (steroidoterapia RZS). Powtarzające się złamania
trzonów kręgowych – 3 razy wertebroplastyka. Po ostatniej negatywny stosunek
do tej procedury ze względu na jej indukcyjny charakter dla nowych złamań.
Pacjentka stosuje Transtec 1 i 1/2 łącznie i 100 mg Tramalu retard, doraźnie
paracetamol, ewentualnie wyjątkowo 15 kropli Tramalu i prądy TENS z indywidualnego aparatu.
Czy dopuszczalne są takie połączenia? Jakie są możliwości modyfikacji terapii i w przyszłości zwiększenie
siły terapii analgetycznej?
Odpowiedziała
dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Jak się domyślam, pacjentka otrzymuje 1 i 1/2 plastra w dawce maksymalnej, tj. 70 µg/h. Maksymalna zalecana dawka to 140 µg/h, czyli łącznie dwa plastry i do takiej dawki można zwiększyć ten lek. Można także, jeśli będzie konieczność dalszego zwiększania dawki, rozważyć zastąpienie buprenorfiny innym lekiem opioidowym, np. fentanylem TD lub oksykodonem p.o.
U pacjentki z takim wywiadem i przebiegiem choroby prawdopodobnie współwystępuje komponent bólu neuropatycznego, dlatego można rozważyć zastosowanie małych dawek gabapentyny (np. od 100–400 mg na noc) lub pregabaliny (75–150 mg na noc).
Choć nie ma jednoznacznych badań kontrolowanych dotyczących połączenia silniejszych opioidów z tramadolem, w praktyce klinicznej niekiedy używane jest takie połączenie, uzasadnione mechanizmem działania tramadolu, czyli nie tylko oddziaływaniem na receptor opioidowy, ale także hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Ten drugi mechanizm działania decyduje najprawdopodobniej o poprawie skuteczności leczenia za pomocą połączenia tramadolu z opioidem, szczególnie w przypadku bólu neuropatycznego. Może zamiast tramadolu warto rozważyć włączenie leku przeciwdepresyjnego z grupy SNRI u tej pacjentki?
Można także zastosować paracetamol, doraźnie w zaostrzeniu dolegliwości, w przypadku tej pacjentki do 2 g/d.
Nic nie napisano o stosowaniu bisfosfonianów, ale w takim przypadku jest to standardowe leczenie i prawdopodobnie pacjentka je otrzymuje, chyba że są przeciwwskazania. Nie należy zapominać o miejscowo działających lekach z grupy NLPZ, nawet w u pacjentki z niewydolnością krążenia można je zastosować okresowo, w zaostrzeniu bólu preparaty działające miejscowo.
Poza leczeniem farmakologicznym warto pacjentce zaproponować zabiegi laseroterapii czy krioterapii miejscowej.
