Pytanie nadesłane do redakcji
Bóle kręgosłupa u 72-letniej pacjentki (w 15. roku życia gruźlica kręgosłupa L4-L5), obecnie leczona z powodu raka piersi z przerzutem do węzłów pach, 2-krotna radioterapia, przyjmowane leki: od 3,5 roku tamoksyfen, od lipca br. letrozol; NLPZ (powodują biegunki), tramadol (powoduje wymioty). Paracetamol przeciwwskazany – stłuszczenie wątroby, pacjentka choruje na porfirię, przebyła WZW. Jak zmniejszyć ból?
Odpowiedziała
dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Należy ustalić, czy ból kręgosłupa nie jest związany z przerzutem nowotworu piersi. W tym celu wystarczy wykonać RTG odcinka lędźwiowego, a następnie ewentualnie poszerzać diagnostykę.
Przeciwbólowo można zaproponować pacjentce NLPZ, ale tylko miejscowo. Ich stężenie we krwi po zastosowaniu miejscowym osiąga tylko ok. 5% stężenia leków stosowanych systemowo, więc nie powinny wywołać działań niepożądanych. Rozważyć należałoby ewentualne wykonanie blokady przykręgowej z dodatkiem steroidu, jeśli ból ma znaczne natężenie (nie ma informacji o natężeniu bólu). Na stałe należy włączyć lek, który mógłby być skuteczny, czyli lek opioidowy. Należy wybrać taki, który nie jest metabolizowany w wątrobie do aktywnych metabolitów. Preferowanym lekiem w takiej sytuacji byłaby buprenorfina, ja rozpoczęłabym od bardzo małej dawki: 1/4 plastra uwalniającego 35 µg/godz. co 3 doby, stopniowo można zwiększać dawkę leku. Jeśli ból się zaostrzy, można podać preparat buprenorfiny w postaci tabletek podjęzykowych do 3 x 0,2–0,4 mg. Należy liczyć się z możliwością wystąpienia nudności, więc na początku leczenia można zastosować leki przeciwwymiotne. Jeśli badanie RTG potwierdzi obecność ognisk przerzutowych, należy rozważyć bisfosfoniany lub steroidy, ewentualnie radioterapię paliatywną, lub wertebroplastykę.
