Pytanie nadesłane do redakcji
Pacjent 52 lata, po wszczepieniu zastawki mitralnej przed 30 laty, przyjmujący na stałe acenokumarol, aktualnie INR 2,5, wydolny krążeniowo, zgłosił się z bólami kręgosłupa w przebiegu choroby zwyrodnieniowo-dyskopatycznej. Jakie leczenie przeciwbólowe można włączyć?
Odpowiedziała
dr med. Magdalena Kocot-Kępska
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Leczenie zespołów bólowych kręgosłupa powinno obejmować leczenie przyczynowe jako podstawowy element terapii, natomiast najczęściej pozostaje leczenie objawowe.
W leczeniu bólu przewlekłego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa według zaleceń powinna być stosowana terapia multimodalna: farmakoterapia obejmująca analgetyki nieopioidowe, opioidy oraz koanalgetyki, metody rehabilitacyjne i usprawniające, relaksacja, neuromodulacja, a także techniki anestezjologiczne inwazyjne.
W przypadku opisanego pacjenta zastosowanie niektórych metod terapeutycznych jest ograniczone ze względu na choroby współistniejące i ich farmakoterapię:
Analgetyk nieopioidowy paracetamol jest przeciwwskazany ze względu na interakcje z acenokumarolem oraz na ryzyko niekontrolowanego wzrostu INR przy jednoczesnym stosowaniu.
Również NLPZ powinny być ostrożnie stosowane z pochodnymi kumaryny, gdyż takie połączenie zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. Wybiórcze (selektywne) inhibitory COX-2 stosowane w dawkach terapeutycznych nie hamują aktywności płytek, dlatego wydaje się, że przypadku tego konkretnego pacjenta można zastosować wybiórcze (selektywne) inhibitory COX-2, jednak tylko w najmniejszych zalecanych dawkach i na jak najkrótszy okres, w przypadku zaostrzeń dolegliwości bólowych.
U pacjenta, ze względu na przyjmowane leki przeciwkrzepliwe, przeciwwskazane są także blokady zarówno centralne, jak i obwodowe.
Lekami z wyboru pozostają więc opioidy: przy dolegliwościach o średnim nasileniu – słabe (jak tramadol, kodeina czy dihydrokodeina), a przy silniejszych dolegliwościach bólowych – silne leki opioidowe (jak buprenorfina, oksykodon, fentanyl czy morfina).
Dodatkowo, jeśli u pacjenta występuje ból o charakterze neuropatycznym (promieniowanie wzdłuż nerwu rdzeniowego, ból napadowy, zaburzenia czucia w obrębie obszaru bólu) można rozważyć zastosowanie koanalgetyków z grupy leków przeciwpadaczkowych (gabapentyna lub pregabalina).
Przy włączaniu silnych opioidów u pacjentów z bólem nienowotworowym należy przestrzegać określonych zasad, proponowanych przez panele ekspertów.
Zasady stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego według zaleceń Polskiego Towarzystwa Badania Bólu
Decyzja o rozpoczęciu leczenia bólu przewlekłego za pomocą silnych opioidów powinna być podjęta, gdy wypełnione zostaną przedstawione poniżej kryteria włączenia do leczenia:
- pacjent odczuwa stały ból
- ból trwa dłużej niż 3 miesiące
- stopień nasilenia bólu jest znaczny (NRS >5)
- inne metody leczenia farmakologicznego nie są skuteczne lub powodują poważne objawy niepożądane
- program leczenia wielodyscyplinarnego również nie daje dostatecznie dobrych wyników
- nie ma możliwości wprowadzenia innej terapii, np. chirurgicznej
- ból ogranicza codzienne czynności i grozi utratą pracy.
Pacjent powinien zostać szczegółowo poinformowany o możliwości stosowania silnie działających opioidów, ze szczególnym uwzględnieniem:
- mechanizmu działania
- zalet proponowanego leczenia
- wad i objawów niepożądanych.
Po rozpoczęciu leczenia opioidami należy monitorować przebieg leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem objawów niepożądanych, nieprawidłowego wzorca stosowania leków opioidowych czy objawów uzależnienia. (Szczegóły dostępne w: Dobrogowski J., Wordliczek J., Przeklasa-Muszyńska A.: Zastosowanie silnie działających opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 2007; 1 [2]: 43–48). Opioidy powinny być przepisywane i stosowane jako element wielokierunkowego i optymalnie wielodyscyplinarnego planu leczenia. Jako elementy leczenia multimodalnego można wdrożyć u pacjenta techniki neuromodulacji (TENS, akupunktura), zabiegi rehabilitacyjne dostosowane do wydolności układu krążenia, a także zalecenie zachowania możliwie maksymalnej aktywności ruchowej oraz kontrolę masy ciała.
PIŚMIENNICTWO
Dobrogowski J., Przeklasa-Muszyńska A., Kocot-Kępska M.: Farmakologiczne leczenie bólu przewlekłego. Przwodnik Lekarza, 2010; 2: 112–120
Wordliczek J, Woroń J, Dobrogowski J.: Nieopioidowe leki przeciwbólowe. [W:] Leczenie bólu. Red. Dobrogowski J., Wordliczek J.. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2011
Kocot-Kępska M, Przeklasa-Muszyńska A, Kołłątaj M.: Niefarmakologiczne metody leczenia bólu przewlekłego. Terapia 2010, 11–12: 20–25
Dobrogowski J., Wordliczek J., Przeklasa-Muszyńska A.: Zastosowanie silnie działających opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 2007; 1 (2): 43–48
