Pytanie nadesłane do redakcji
Czy po podaniu premedykacji przed zabiegiem operacyjnym słowotok lub niekontrolowane mówienie jest czymś normalnym, czy objawem choroby ośrodkowego układu nerwowego?
Odpowiedziała
dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Nie zostało sprecyzowane, jaki był rodzaj premedykacji (jaki lek, droga podania). Objawy opisane przez autora pytania obserwowane są
czasem po podaniu midazolamu (szczególnie drogą dożylną). Lek ten należy do grupy benzodwuazepin, stosowany jest często jako składnik premedykacji
przed planowanym zabiegiem operacyjnym.
Midazolam powoduje niepamięć następczą, której czas trwania zależy od podanej dawki (często działanie to jest pożądane w takich sytuacjach,
jak okres przed zabiegiem chirurgicznym, diagnostycznym lub podczas jego trwania). Po podaniu midazolamu drogą dożylną mogą wystąpić, choć rzadko, następujące zaburzenia psychiczne:
- stan splątania,
- euforia,
- omamy.
Odnotowano, szczególnie u dzieci i osób w podeszłym wieku, reakcje paradoksalne, takie jak:
- pobudzenie,
- ruchy mimowolne (w tym kloniczno-toniczne drgawki i drżenie mięśniowe),
- nadmierną aktywność,
- reakcje wrogości,
- reakcje wściekłości,
- agresywność,
- napady pobudzenia.
Na podstawie CHPL.
Odpowiedź na komentarz do pytania
dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Nie wszystkie benzodiazepiny działają w taki sam sposób. Mechanizm ich działania polega na łączeniu się z receptorem
benzodiazepinowym (BDZ), który jest częścią receptora GABA-ergicznego. Stymulacja receptorów BDZ powoduje zwiększenie
powinowactwa GABA do receptora GABA-ergicznego i zwiększa stymulację tego receptora. Receptory GABA-ergiczne
są związane z kanałem chlorkowym i ich pobudzenie powoduje napływ jonów Cl- do komórki i jej hiperpolaryzację.
Procesy te prowadzą do zmniejszenia pobudliwości neuronów i zahamowania przewodzenia impulsów, czego objawem jest
działanie uspokajające i nasenne. Poszczególne leki z tej grupy różnią się powinowactwem do receptora BDZ, czasem i siłą
działania oraz profilem. Wśród benzodiazepin można wyróżnić leki o mocniej zaznaczonym charakterze nasennym/uspokajającym
(flunitrazepam, nitrazepam, estazolam), silniejszym działaniu przeciwlękowym (medazepam, prazepam, alprazolam) oraz silniejszym
działaniu przeciwdrgawkowym (diazepam, klonazepam). Główny podział kliniczny BZD dotyczy czasu działania leku.
Wyróżnia się BZD o długim (>24 h), średnim i krótkim (<5 h) czasie działania. Trzeba jednak pamiętać, że w niektórych substancjach
należy również uwzględnić czas działania aktywnego metabolitu, np. dla diazepamu okres półtrwania wynosi 20-40 godzin,
natomiast dla jego aktywnego metabolitu nordiazepamu 36-200 godzin. Dodatkowe problemy mogą się pojawić u chorych z niedoborem białka (osoby wyniszczone, długotrwale leczone, osoby starsze), u których można się spodziewać wzrostu frakcji
wolnych benzodiazepin, które łączą się silnie z albuminami; może to prowadzić do nadmiernego działania leku.
Benzodwuazepiny są metabolizowane w wątrobie przez enzymy mikrosomalne – w części przypadków do aktywnych metabolitów.
Wydalane są z moczem w postaci nieaktywnej, jako metabolity sprzężone z kwasem glukuronowym. Nie wpływają na metabolizm wątrobowy.
Stężenie (i potencjalnie toksyczność) wielu tak metabolizowanych w wątrobie benzodiazepin może ulegać zwiększeniu pod wpływem:
cymetydyny, ketokonazolu, metoprololu, fluoksetyny, erytromycyny oraz pochodnych kwasu walproinowego. Ponadto należy pamiętać,
że praktycznie wszystkie benzodiazepiny są eliminowane w znacznej mierze przez nerki; niewydolność nerek może prowadzić zatem
do ich kumulacji i toksyczności. U kobiet trzeba oczekiwać wzrostu objętości dystrybucji leków (co wynika ze zmian w proporcji
tłuszczu do masy mięśniowej) i zmniejszenia stężeń leku oraz wydłużenia okresu półtrwania. Wraz ze zmniejszonym usuwaniem
benzodiazepin u osób w starszym wieku (spadek metabolizmu wątrobowego, mniejsza wydolność mechanizmów oksydacji, glukuronizacji i nitroredukcji) może dochodzić do kumulowania się benzodiazepin i wystąpienia objawów toksycznych, co tłumaczy utrzymywanie się
objawów działania leku nawet do kilku dni po ich odstawieniu.
Wielu badaczy zwraca uwagę na niekorzystny wpływ benzodiazepin na funkcje poznawcze. Jest on wyraźniejszy u pacjentów w podeszłym
wieku w porównaniu z młodszymi grupami wiekowymi, a istnieją także dowody kliniczne, że przewlekłe stosowanie benzodwuazepin
może być czynnikiem ryzyka otępienia, prawdopodobnie poprzez zaburzenie neuroneogenezy hipokampalnej.
PIŚMIENNICTWO
1. Woods J.H., Winger G.: Current benzodiazepine issues. Psychopharmacology 1995; 118: 107–115.
2. Pomara N., Deptula D., Medel M., Block R.I., Greenblatt D.J.: Effects of diazepam on recall memeory: relationship to aging, dose and duration. Psychopharmacol. Bull. 1989; 25: 144–148.
3. Hanlon J.T., Horner R.D., Schmader K.E.: Benzodiazepine use and cognitive function among community dwelling elderly. Clin. Pharmacol. Ther. 1998; 64: 684–692.
4. Sobów T.: Benzodiazepiny u pacjentów w wieku podeszłym. Psychiatria 2010; 7 (6): 5.
5. Bonnewyn A., Katona C., Bruffaers R. i wsp.: Pain and depression in older people: comorbidity and patterns of help seeking. J. Affect. Disord. 2009; 117: 193–196.
