Jak cytować: Rożniecki J.J.: Czy to jeszcze migrena, czy już inny ból głowy? Med. Prakt., 2014; 9: 83–86
40-letnia kobieta zgłosiła się do poradni neurologicznej z powodu napadów bólu głowy nawracających od około 20 lat. Ból głowy był umiejscowiony zwykle po jednej stronie, przynajmniej na początku napadu. Miał pulsujący charakter i umiarkowane lub duże nasilenie. Towarzyszyły mu nudności i niekiedy wymioty oraz nadwrażliwość na światło, hałas i zapachy. Początkowo napady występowały średnio 1 raz w miesiącu w czasowej zbieżności z miesiączką i trwały 1–2 dni. W czasie napadu chora miała ograniczone możliwości pracy, ponieważ aktywność ruchowa i wysiłek nasilały ból i nudności, a pacjentka pracowała fizycznie.
Z upływem czasu częstość napadów bólu głowy systematycznie się zwiększała się: po 3–4 latach – do 4 na dobę, po następnych 3–4 latach – do 8 na dobę, a w kolejnym okresie 3–4 lat – do 12 napadów na dobę. W ostatnich 2 latach ból głowy był niemal ciągły przez większą część miesiąca. Niektóre dni z bólem głowy „były do zniesienia” – ból miał stosunkowo małe natężenie, nie był pulsujący, nie towarzyszyły mu nudności ani wymioty i nie zmuszał pacjentki do przerwania pracy lub opuszczenia dnia pracy. W pozostałych kilkunastu dniach w miesiącu ból głowy był jednak silny, pulsujący, z towarzyszącymi nudnościami, a niekiedy z wymiotami, oraz z nadwrażliwością na bodźce i utrudniał lub wręcz uniemożliwiał pracę fizyczną.
W miarę narastania częstości napadów bólu głowy chora przyjmowała coraz więcej różnych leków przeciwbólowych. Za najskuteczniejsze uznała leki z grupy tryptanów i w ostatnich kilku latach przyjmowała je średnio przez 15–20 dni w miesiącu, chociaż okazjonalnie zażywała również paracetamol.
Konsultujący neurolog rozpoznał ból głowy spowodowany nadużywaniem leków (kod 8.2 wg ICHD-3 beta) zgodnie z definicją, wskazującą, że jest to ból głowy, który wcześniej występował rzadko, ale zwiększył znacznie swoją częstość występowania w związku czasowym z regularnym przyjmowaniem w nadmiarze leków doraźnych. Za kryterium „znacznej częstości” przyjmuje się występowanie bólu głowy w co najmniej 15 dniach w miesiącu, a za kryterium „nadużywania leków” – stosowanie tryptanów lub ergotaminy w 10 dniach w miesiącu albo stosowanie prostych leków przeciwbólowych, kwasu acetylosalicylowego lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) w 15 dniach w miesiącu. W odniesieniu do kombinacji leków (tryptany, ergotamina, proste analgetyki, leki przeciwbólowe, złożone leki przeciwbólowe i/lub NSLPZ) nienadużywanych samodzielnie stosuje się kryterium co najmniej 10 dni stosowania w miesiącu (tak jak w przypadku tryptanów i ergotaminy).
Zgodnie z zasadą postępowania w tego typu bólu głowy neurolog zalecił pacjentce bezwzględne powstrzymanie się od zażywania jakichkolwiek leków przeciwbólowych, co powinno po upływie 2–3 tygodni przynieść efekt w postaci znaczącego zmniejszenia częstości napadów bólu głowy. Lekarz uprzedził chorą, że w pierwszych dniach „abstynencji od leków” możliwe jest nasilenie bólu głowy, czemu może zapobiec przyjmowanie prednizonu (początkowo przez 7 dni w dawce 60 mg/d, przez następny tydzień 30 mg/d i w trzecim tygodniu 15 mg/d).
Pomimo zastosowania się do zaleceń lekarza i nieprzyjmowania przez 2 miesiące żadnych leków przeciwbólowych chora nie odczuła poprawy ani pod względem częstości napadów, ani natężenie bólu głowy.
W czasie kolejnej wizyty w poradni neurolog zmienił rozpoznanie na migrenę przewlekłą (kod 1.3).
Lekami z wyboru w leczeniu migreny przewlekłej są topiramat i kwas walproinowy. Lekarz przepisał pacjentce topiramat w dawce początkowej 25 mg/d, która miała być zwiększana co tydzień o 25 mg/d do dawki docelowej 2 × 50 mg.
Po 2 tygodniach pacjentka ponownie zgłosiła się do poradni, twierdząc, że nie odczuła jeszcze żadnej poprawy, ale nie może dalej zwiększać dawki leku ani nawet kontynuować go w obecnej dawce ze względu na nadmierną senność, rozkojarzenie oraz trudności ze skupieniem uwagi i zapamiętywaniem. Lekarz zamienił topiramat na kwas walproinowy (dawka początkowa 300 mg/d w pierwszym tygodniu, zwiększana stopniowo do dawki docelowej 2 × 800 mg).
Po miesiącu chora zgłosiła się ponownie, oznajmiając, że częstość ani nasilenie napadów bólu głowy się nie zmniejszyły w zauważalny sposób, tymczasem w czasie przyjmowania kwasu walproinowego przybrała na wadze 5 kg i zauważyła, że bardzo wypadają jej włosy.
W razie nieskuteczności, złej tolerancji i/lub działań niepożądanych wymienionych leków przyjmowanych doustnie ostatnią opcją terapeutyczną w migrenie przewlekłej jest leczenie toksyną botulinową typu A (obecnie zarejestrowany w tym wskazaniu jest tylko jeden preparat) według schematu wstrzyknięć w ustalone miejsca i z ustaloną dawką na każde miejsce (zgodnie z procedurą stosowania w badaniu PREEMPT).
Pacjentce wykonano iniekcje domięśniowe w 39 punktów na głowie i szyi.
W czasie wizyty po 3 miesiącach pacjentka podawała poprawę pod względem zmniejszenia częstości napadów bólu głowy (o 50% ze średnio 28 do około 14–15 dni w miesiącu) i poprosiła o kolejną serię iniekcji toksyny botulinowej. Po kolejnych 3 miesiącach napady bólu głowy występowały średnio 10 razy w miesiącu, ale jedynie połowa z nich miała cechy migreny i wymagała doraźnego stosowania tryptanu (powodującego ustąpienie bólu głowy w ciągu 1 godziny).
Powyższy opis pacjentki nie dotyczy jednego, konkretnego przypadku, ale jest opisem wspólnym dla wielu chorych, którzy zgłaszają się do neurologów z powodu uporczywego „mieszanego” bólu głowy, występującego przez większość dni każdego miesiąca, najczęściej niemal codziennie.
W swojej praktyce w ostatnich 2 latach miałem ponad 30 podobnych chorych, u których – zgodnie z najnowszą klasyfikacją bólów głowy ICHD-3 beta – należy od razu podczas pierwszej wizyty ustalić jednocześnie 2 rozpoznania migreny przewlekłej (kod 1.3) i bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków (kod 8.2). Jest to konsekwencją zmiany definicji migreny przewlekłej w ICHD-3 beta w stosunku do ICHD-2.
Zarówno ból głowy z nadużywania leków, jak i migrena przewlekła ewoluują z początkowo rzadkich do częstych napadów bólu głowy, występujących co najmniej w 15 dniach w miesiącu, nierzadko niemal codziennie. Rozpoznanie bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków nie wymaga występowania napadów migreny (chociaż mogą one z nim współistnieć). Tymczasem warunkiem rozpoznania migreny przewlekłej jest występowanie bólu migrenowego lub ustępującego po zażyciu tryptanu albo ergotaminy w co najmniej 8 z 15 dni z bólem głowy w miesiącu.
W poprzedniej klasyfikacji bólów głowy stwierdzenie „nadużywania” leku (należącego do określonej grupy) wymagało ustalenia rozpoznania bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków, co równocześnie wykluczało rozpoznanie migreny przewlekłej. Obecnie należy ustalić oba rozpoznania i zalecić w pierwszej kolejności bezwzględne zaprzestanie przyjmowania leków przeciwbólowych. Jeżeli wymiernie zmniejszy się częstość napadów bólu głowy (do co najwyżej 14 dni w miesiącu), u pacjenta należy rozpoznać: „ból głowy spowodowany nadużywaniem leków (kod 8.2) w przeszłości” oraz dodatkowo „migrenę” (kod 1.) i/lub „ból głowy typu napięciowego” (kod 2.) albo inny ból głowy w zależności od fenotypu napadów bólu głowy, które nadal występują. Jeżeli po zaprzestaniu przyjmowania leków przeciwbólowych częstość napadów bólu głowy nadal będzie się utrzymywać na poziomie co najmniej 15 dni w miesiącu, z których w co najmniej 8 dniach występuje ból migrenowy, należy rozpoznać jedynie „migrenę przewlekłą” (kod 1.3). Nadużywanie leków nie tylko wywołuje ból głowy spowodowany nadużywaniem leków (kod 8.2), ale jest także jednym z najsilniejszych czynników ryzyka transformacji migreny (epizodycznej) w migrenę przewlekłą.
W leczeniu migreny przewlekłej wszystkie 3 wymienione wyżej opcje terapeutyczne są równoważne pod względem skuteczności. Należy jednak zauważyć, że tolerancja toksyny botulinowej jest dużo lepsza niż topiramatu, a zwłaszcza kwasu walproinowego, który poza objawami niepożądanymi przedstawionymi wcześniej w opisie przypadku może mieć szkodliwe działanie na wątrobę i jest teratogenny. Z tego powodu jest przeciwwskazany u młodych, miesiączkujących kobiet, które stanowią również najliczniejszą grupę wśród chorych na migrenę, w tym na migrenę przewlekłą.
