16-letni chłopiec z okresowym bólem nadbrzusza

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 16-letni chłopiec z okresowym bólem nadbrzusza. Med. Prakt., 2015; 2: 72–74, 77

Do badania USG zgłosił się, w towarzystwie swojego ojca, dobrze zbudowany 16-letni chłopiec, skarżący się na okresowo pojawiający się silny ból nadbrzusza, niekiedy z towarzyszącymi wymiotami. Napad bólu zawsze pojawiał się po kilkugodzinnych intensywnych ćwiczeniach fizycznych, związanych z amatorsko uprawianym tańcem towarzyskim, i ustępował bez przyjmowania leków po upływie 20–30 minut. Pacjent dotychczas poważnie nie chorował, a wyniki badań laboratoryjnych krwi i moczu były prawidłowe. Mocz i kał oddawał bez zakłóceń. We wcześniej wykonanej 2-krotnie USG jamy brzusznej nie stwierdzono zmian chorobowych. Na który narząd należy zwrócić szczególną uwagę – serce, żołądek, jelita czy naczynia?
Przeciwko istnieniu choroby serca przemawia niewystępowanie duszności, męczliwości oraz skłonności do omdleń – objawów, które pojawiałyby się przy większym wysiłku fizycznym. Przeciwko chorobie żołądka lub jelit świadczy brak związku objawów podawanych przez pacjenta z jedzeniem oraz prawidłowy rytm wypróżnień. Pozostają więc patologie naczyniowe. Wygląd pacjenta całkowicie odbiegał od klasycznego zespołu Marfana, a w prostym badaniu przedmiotowym wykluczono wiotkość wielostawową, czyli zespół Ehlersa i Danlosa – zaburzenie o podłożu genetycznym, mogące się wiązać z różnymi wadami tętnic.

W poszukiwaniu patologii naczyniowej skupiono się na ocenie unaczynienia układu pokarmowego, co doprowadziło do ujawnienia zmiany ujętej na rycinie 1.

Ryc. 1

Pytanie

Na rycinie 1 uchwycono na przekroju strzałkowym pień trzewny w fazie wdechu i w fazie wydechu, wykazując jego duże wahania oddechowe w tej płaszczyźnie (kąt odchylenia pnia 55°). Ten objaw jest typowy dla czynnościowego zwężenia pnia trzewnego spowodowanego uciskiem więzadła łukowatego pośrodkowego. Dokumentuje to badanie z użyciem kolorowego doplera, też wykonane w obu fazach oddychania (ryc. 2). Podczas wydechu następuje wyraźne zwężenie światła pnia trzewnego, ale przepływ ma charakter turbulentny także w czasie wdechu. W wydechu impulsowym doplerem wykazano zwiększoną szczytową prędkość skurczową (PSV) do 230 cm/s i końcoworozkurczową (EDV) do 85 cm/s (ryc. 3; wg Moneta i wsp., gdy widmo doplerowskie wykazuje PSV >200 cm/s, należy uznać, że zwężenie światła pnia przekracza 70%).

Ryc. 2

Ryc. 3

Lim i wsp.¹ wykazali, że parametr ten charakteryzuje się czułością 100%, swoistością 87%, wartością predykcyjną wyniku dodatniego 57%, wartością predykcyjną wyniku ujemnego 100% i dokładnością diagnostyczną 89%. Inne kryteria rozpoznania ultrasonograficznego tego zespołu przyjął Gruber i wsp.² Na podstawie obserwacji tylko 6 pacjentów autorzy ci proponują następujące wartości: kąt odchylenia wdechowo-wydechowego pnia trzewnego powinien przekraczać 50°, natomiast prędkość skurczowa w wydechu nie powinna być mniejsza od 350 cm/s.

Zespół więzadła łukowatego pośrodkowego (określany też zespołem ucisku pnia trzewnego lub zespołem Dunbara) jest nadal kontrowersyjnym zagadnieniem klinicznym, ponieważ bezobjawowe zwężenie pnia trzewnego wykazano w 12–49% badań radiologicznych. Krytyczne zwężenie lub niedrożność nawet 2 tętnic trzewnych zaopatrujących żołądek i jelita nie musi wywoływać bólu brzucha (dławicy brzusznej), jeśli krążenie oboczne jest dostatecznie rozwinięte. Opisany zespół ucisku pnia trzewnego zwykle dotyczy młodych, szczupłych dorosłych, częściej kobiet, a objawy (jeśli występują) mają zwykle związek ze spożyciem posiłku.
Triada objawów: ból nadbrzusza, wymioty i chudnięcie, występuje rzadko, jedynie ból jako główną dolegliwość stwierdzono u wszystkich chorych.³ U opisanego chorego napady bólu nadbrzusza były spowodowane długotrwałym wysiłkiem fizycznym, co należy uznać za nietypową reakcję. Podobny przypadek u 21-letniego biegacza opisali Desmond i Roberts.

U tego pacjenta ból brzucha z biegunką pojawiał się od 15. roku życia po intensywnych zajęciach fizycznych i stopniowo ustępował po zaprzestaniu ćwiczeń. Ostatecznie pacjent musiał zaprzestać biegania, do którego wrócił po operacyjnym zwolnieniu ucisku wywieranego przez więzadło łukowate pośrodkowe.⁴

U chłopca z zagadki wystarczyło zmniejszenie intensywności ćwiczeń fizycznych, aby objawy ustąpiły całkowicie. W badaniu kontrolnym nadal utrzymywał się wyraźny ucisk pnia trzewnego, ale pacjent nie miał dolegliwości. Wspomniani autorzy4 cytują stanowisko Rowella i wsp., którzy w swoich badaniach ustalili, że przy intensywnym wysiłku fizycznym przepływ trzewny zmniejsza się o 60–70%, ponieważ krew kierowana jest głównie do mięśni i skóry. Warto dodać, że dodatkowym czynnikiem sprzyjającym niedokrwieniu żołądka i jelit będzie przyspieszenie oddychania. Częstszy ucisk pnia trzewnego przez wspominane więzadło będzie zmniejszał ilość dopływającej krwi. Trzeba więc pamiętać, że objawy zespołu więzadła łukowatego pośrodkowego nie zawsze będą wynikiem nadmiernej ilości i/lub ciężkostrawnego pokarmu, ale mogą mieć związek z intensywnym wysiłkiem fizycznym. Tak więc u osób młodych z podobnym wywiadem należy ocenić stan tętnic trzewnych, w szczególności pnia trzewnego. Częstość występowania omawianego zespołu w populacji zachodniej ocenia się na 12,5–24%, natomiast u Japończyków tylko na 2,3%.³ Wyraźnie rzadziej rozpoznaje się zespół tętnicy krezkowej górnej, który daje podobne objawy kliniczne. Warto też wiedzieć, że oba te zespoły dość często współistnieją, i należy to uwzględnić w diagnostyce różnicowej.