Zastosowanie buprenorfiny przezskórnej w leczeniu bólu krzyża

Zastosowanie buprenorfiny przezskórnej w leczeniu bólu krzyżaOcena: (5.00/5 z 2 ocen)

Zastosowanie buprenorfiny przezskórnej w leczeniu bólu krzyża – opis przypadku

24.06.2016
dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii UJ CM w Krakowie

Ból przewlekły, dotyczący znacznego odsetka dorosłej populacji (>20%), stanowi poważny problem współczesnej medycyny1. Jest źródłem cierpienia chorych, wywiera niekorzystny wpływ na codzienne funkcjonowanie, obniża jakość życia, pogarsza aktywność zawodową oraz komplikuje życie rodzinne pacjentów i ich najbliższych1. Zdaniem wielu autorów istnieje grupa pacjentów z przewlekłym bólem pochodzenia nienowotworowego o znacznym nasileniu, u których, jeżeli zawiodły wszystkie inne możliwości leczenia przyczynowego i objawowego, zastosowanie silnych analgetyków opioidowych może zmniejszyć nasilenie bólu, a także wpłynąć na poprawę jakości życia i codziennego funkcjonowania, przy akceptowalnych działaniach niepożądanych2,3. Dotyczy to zarówno bólu receptorowego (nocyceptywnego), najczęściej pochodzenia mięśniowo-szkieletowego, jak i niektórych zespołów bólu neuropatycznego. Badania z randomizacją, w których wykazano korzyści stosowania silnych opioidów, obejmowały pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, bólem neuropatycznym (neuralgia po półpaścu, bolesna neuropatia) oraz bólami krzyża2,4,5.

Stosowanie leków opioidowych, zwłaszcza silnych, w przypadku bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej nie budzi zastrzeżeń, jednak terapia tymi lekami w łagodzeniu bólu pochodzenia nienowotworowego pozostaje przedmiotem licznych dyskusji i kontrowersji. Ponadto w niektórych sytuacjach decyzję o zastosowaniu analgetyku opioidowego trzeba podjąć, gdy ból nie spełnia kryteriów bólu przewlekłego (trwającego >3 mies.), ale jego nasilenie wymaga takiego postępowania.

Przed rozpoczęciem leczenia silnymi opioidami należy przestrzegać pewnych zasad. Rozpoczęcie i prowadzenie leczenia opioidami wymaga rozwagi, odpowiedzialności i dobrej współpracy lekarza z chorym, a także jego rodziną. Podejmując decyzję o leczeniu z zastosowaniem opioidów, zarówno w bólu towarzyszącym chorobie nowotworowej, jak i w bólu nienowotworowym, trzeba rozważyć korzyści z takiego leczenia i ryzyko z nim związane. O korzyściach i niedogodnościach należy pacjenta poinformować i powinien je zaakceptować przed rozpoczęciem terapii6,7. Decyzję o wprowadzeniu silnego opioidu do leczenia bólu podejmuje się zawsze indywidualnie, po uzgodnieniu z pacjentem, podobnie jak indywidualnie dobiera się opioid, jego dawkę i drogę podania. Analgetyki opioidowe nigdy nie są stosowane jako leki pierwszego wyboru – wprowadza się je, jeśli dotychczasowe leczenie okazało się nieskuteczne, a dolegliwości bólowe są znacznie nasilone. Wybór leku opioidowego i jego dawki ma charakter indywidualny, uzależniony jest od skuteczności i akceptacji proponowanego leczenia. Stosowanie analgetyku opioidowego należy rozpocząć od małych dawek, które w razie potrzeby można stopniowo zwiększać do uzyskania optymalnego efektu przeciwbólowego przy akceptowalnych dla pacjenta działaniach niepożądanych. Po rozpoczęciu terapii konieczne jest monitorowanie pacjenta pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa terapii oraz działań niepożądanych6. W praktyce dawkowanie opioidów opiera się na prostych zasadach: większe natężenie bólu, większe dawki opioidów. W leczeniu bólu przewlekłego stosuje się leki o kontrolowanym uwalnianiu (morfina, oksykodon, oksykodon z naloksonem, przezskórna buprenorfina, przezskórny fentanyl, metadon)6. Wyboru należy dokonać na podstawie wiedzy na temat choroby, która jest powodem dolegliwości, chorób współistniejących, przeciwwskazań, drogi podania, oczekiwań pacjenta, jego wcześniejszych doświadczeń z analgetykami opioidowymi oraz preferencji7.

Ból krzyża stanowi jedną z częstszych przyczyn wizyt w gabinecie lekarza rodzinnego. Uważa się, że u około 65–80% populacji osób dorosłych przynajmniej jeden raz występuje epizod bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Częstość występowania dolegliwości wzrasta z wiekiem – zgodnie z ocenami może wystąpić u 49% osób >65. roku życia. Zwykle są to dolegliwości o charakterze epizodycznym, które u blisko 90% pacjentów ulegają samoograniczeniu w ciągu 6 tygodni, niezależnie od leczenia. Choroba ma jednak charakter nawrotowy, z okresami zaostrzeń i remisji oraz tendencją do chronifikacji objawów. Ze względu na czas trwania objawów ból krzyża klasyfikuje się jako ostry (do 6 tyg.), podostry (od 6 tyg. do 3 mies.) oraz przewlekły (>3 mies.).

W czasie badania u pacjenta z bólem krzyża należy przeprowadzić szerszą diagnostykę, aby wykluczyć swoiste przyczyny dolegliwości8,9.

Tabela. Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z dużym prawdopodobieństwem swoistej przyczyny bólu
  • początek bólu w wieku <20 lat lub >55 lat
  • stale nasilający się, niemechaniczny ból (odpoczynek w łóżku nie przynosi ulgi)
  • ból i sztywność nasilone szczególnie w godzinach nocnych i porannych
  • ból nasilający się po chodzeniu i w trakcie przeprostu kręgosłupa
  • ból promieniujący do obu kończyn dolnych
  • ból w odcinku piersiowym kręgosłupa
  • niedawny ciężki uraz kręgosłupa w wywiadzie
  • choroba nowotworowa w wywiadzie
  • długotrwała terapia glikokortykosteroidami
  • uzależnienie od alkoholu, leków, zmniejszenie odporności, zakażenie HIV
  • niewytłumaczalna utrata masy ciała, gorączka, zły ogólny stan zdrowia
  • objawy ucisku na nerwy rdzeniowe (w tym zespół ogona końskiego)
  • deformacje strukturalne kręgosłupa

Opis przypadku klinicznego

Mężczyzna 75-letni, wzrost 178 cm, masa ciała 82 kg, u którego wystąpił silny ból okolicy lędźwiowej kręgosłupa, promieniujący do pośladka po stronie prawej i nogi prawej po stronie zewnętrznej. Pacjent odczuwa „mrowienie” w tej lokalizacji, dolegliwości nasilają się w pozycji stojącej. Ból pojawił się nagle w nocy 3 dni przed konsultacją, w czasie zmiany pozycji w trakcie snu. Wcześniej podobne dolegliwości wystąpiły u niego kilka razy po przeciążeniu (podniesienie ciężkiego przedmiotu), ustępowały po leczeniu rehabilitacyjnym. Pacjent podaje, że niekiedy po większym wysiłku odczuwał dolegliwości bólowe w odcinku lędźwiowym do NRS 4 (skala numeryczna), które ustępowały po zastosowaniu miejscowym preparatów niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Obecnie ból – oceniany na 10 w skali NRS – uniemożliwia poruszanie się i budzi w nocy. Ulgę przynosi ułożenie przymusowe w pozycji siedzącej, ze zgiętymi nogami.

Schorzenia współistniejące: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, stan po dwóch zawałach serca, zaburzenia rytmu – rozrusznik serca, leczenie przeciwzakrzepowe (warfaryna), uogólniona miażdżyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP; stosuje wziewnie steroidy), choroba wrzodowa, subkliniczna niewydolność nerek (przyjmuje przewlekle diuretyki).

Badanie kliniczne: bolesność uciskowa w okolicy lędźwiowej po obu stronach, bardziej nasilona po stronie prawej, wzmożone napięcie mięśni przykręgowych po obu stronach kręgosłupa, większe po stronie prawej. Objaw Lasegue’a po stronie prawej dodatni – ok. 40°. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa przy zgięciu do przodu. Silna bolesność podczas zginania tułowia do przodu i przy przeproście. W pozycji stojącej przechylenie tułowia w stronę prawą (na stronę bolesną). Brak odruchu ze ścięgna Achillesa po stronie prawej.

Badania dodatkowe: w RTG kręgosłupa okolicy lędźwiowej (wykonane 8 mies. wcześniej) zwężenie przestrzeni miedzykręgowych na poziomie L4-L5, L5-S1, zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe.

Stosowane dotychczas leczenie: diklofenak 1 × 75 mg p.o., ketoprofen 1 × dz. 100 mg i.m., tolperison 2 × 50 mg p.o., diklofenak w żelu miejscowo.

Różnicowanie rwy kulszowej:

  • choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych
  • zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych
  • tętniak tętnicy biodrowej wspólnej
  • kręgozmyk
  • złamania w przebiegu osteoporozy
  • nowotwory pozakręgosłupowe (odbytnicy,gruczołu krokowego, macicy)
  • nowotwory pierwotne i przerzutowe kręgosłupa
  • zapalenie krążka międzykręgowego i trzonu kręgu.

Wykluczono swoistą przyczynę bólu krzyża.

Leczenie

W fazie ostrej bólu krzyża nieswoistego (do 6 tyg.): zachowanie aktywności fizycznej, leczenie farmakologiczne zgodnie z zasadami postępowania przeciwbólowego (wg 3-stopniowego schematu analgetycznego):

  • NRS 1–3 – analgetyki proste: NLPZ, paracetamol
  • NRS 3–6 – słabe opioidy + analgetyki proste (ew. silniejsze opioidy w małych dawkach, jeśli występują objawy niepożądane)
  • NRS 6–10 – silne opioidy + analgetyki proste.

W razie wskazań zaleca się odpowiednie badania diagnostyczne pozwalające potwierdzić podejrzenie przyczyn pierwotnych bólu lub je wykluczyć. Zabiegi rehabilitacyjne należy dobierać indywidualnie.

Możliwości terapeutyczne w przedstawionym przypadku: NLPZ systemowo – NIE (choroby kardiologiczne, leki przeciwzakrzepowe, choroby nerek, choroba wrzodowa żołądka). Paracetamol – NIE (zastosowanie paracetamolu w dawce >9 g/tydz. u chorych leczonych warfaryną może powodować wzrost wskaźnika INR >6). NLPZ miejscowo TAK (preparaty NLPZ stosowane miejscowo pozwalają na uzyskanie lokalnego złagodzenia bólu: przechodzą przez skórę, absorbowane przez tkankę podskórną osiągają duże stężenie; hamują COX10,11).

Czy można zastosować słabe opioidy – TAK – czy będą skuteczne (NRS 10)? Należy rozważyć zastosowanie silnych opioidów.

Zaproponowane postępowanie: zabiegi neuromodulacyjne (laseroterapia, akupunktura), farmakoterapia: – tramadol tabletki o przedłużonym uwalnianiu, w zaostrzeniu bólu, – złożony preparat zawierający tramadol (37,5 mg) i paracetamol (375 mg) – 4 × dz., NLPZ miejscowo np. plaster zawierający diklofenak na 12 h, tolperison 3 × 50 mg p.o.

Inne: pilne RTG odcinka lędźwiowego kręgosłupa! Skierowanie na badanie MR odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Zaproponowane leczenie spowodowało zmniejszenie dolegliwości bólowych do NRS 6.

RTG – nadłamania blaszek granicznych kręgów w odcinku L, obniżenie wysokości trzonów kręgów w odcinku L, zmiany zwyrodnieniowe wielopoziomowe, zwężenie przestrzeni międzykręgowych na poziomie L4-L5, L5-S1.

Uzupełniony wywiad: pacjent przed 4 miesiącami był leczony steroidami systemowo z powodu zaostrzenia POChP.

Zaproponowano modyfikację leczenia farmakologicznego: buprenorfina plaster 35 µg/h, 1/2 plastra co 4 dni – zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale ból w dalszym ciągu oceniany na NRS 3–5, brak objawów niepożądanych. Zaproponowano zwiększenie dawki do 1 plastra co 4 dni. Uzyskano dobrą kontrolę bólu (NRS 1–2). Ustąpił objaw mrowienia na bocznej powierzchni uda, który utrzymywał się w czasie stosowania mniejszych dawek buprenorfiny. W razie potrzeby pacjent dodatkowo stosował miejscowo plaster zawierający diklofenak. W czasie stosowania plastra z buprenorfiną 35 µg/h przyklejanego co 4 doby nie obserwowano objawów niepożądanych. Pacjent był zadowolony z zaproponowanego leczenia. Według relacji rodziny poprawiła się jakość snu, bliscy zaobserwowali lepsze funkcjonowanie fizyczne w domu (czynności związane z samoobsługą). Kontynuowano zabiegi neuromodulacyjne. Zaproponowano badanie densytometryczne oraz MR.

Omówienie

Opisano przypadek pacjenta z bólami krzyża o złożonej etiologii. Poza bólem korzeniowym z komponentem neuropatycznym, spowodowanym najprawdopodobniej wysunięciem dysku, dolegliwości bólowe mogły być konsekwencją nadłamania blaszek granicznych kręgów lędźwiowych w rezultacie jatrogennej osteoporozy (steroidoterapia). Dolegliwości bólowe o znacznym nasileniu NRS 10. Podjęto próbę leczenia słabym opioidem (pacjent wcześniej nie był leczony lekami opioidowymi), ale nie uzyskano dobrej kontroli bólu. Zastosowanie NLPZ w tym przypadku zwiększa ryzyko powikłań kardiologicznych, nefrologicznych i gastrologicznych, ze względu na choroby współistniejące. Jedyną bezpieczną formą NLPZ, którą można w tym przypadku zastosować, są formy działające miejscowo (plastry zawierające diklofenak).

Obecnie leczenie przeciwbólowe wybiera się na podstawie natężenia bólu; w przypadku silnych dolegliwości bólowych stosuje się silne opiody. Formą szczególnie przydatną w leczeniu bólu przewlekłego są preparaty dostępne w formie przezskórnej. Jeden z najważniejszych argumentów decydujących o wyborze tej formy terapii stanowi większa akceptacja tej formy ze strony pacjenta, lepszy profil bezpieczeństwa, łatwość stosowania, utrzymanie stałego stężenia terapeutycznego leku we krwi. W opisanym przypadku występuje komponent neuropatyczny bólu, potwierdzony badaniem klinicznym, a w takim rodzaju bólu skuteczność buprenorfiny została udokumentowana6,7. Wyboru leku dokonano, uwzględniając wyniki badań z randomizacją, w których wykazano korzyści zastosowania silnych opioidów w przypadku pacjentów z bólami krzyża7. Ważny argument decydujący o wyborze leczenia stanowiły także preferencje pacjenta. Na początku leczenia po włączeniu leku opioidowego w małej dawce skuteczność leczenia nie była zadowalająca, jednak po modyfikacji dawki uzyskano dobrą kontrolę bólu. Przeciwbólowe działanie leku opioidowego uzupełniono za pomocą NLPZ stosowanych miejscowo. Maści i żele, plastry zawierające NLPZ są bezpieczne, powszechnie i chętnie stosowane przez pacjentów. Nie powodują istotnych działań niepożądanych ze względu na osiągane bardzo małe stężenia systemowe (<5% wartości stężeń po podaniu doustnie). Przekłada się to na bezpieczeństwo przezskórnej terapii10,11. Kolejny element wpływający na decyzję terapeutyczną to starszy wiek opisywanego chorego.

Na wybór buprenorfiny pozytywnie wpłynął jej profil bezpieczeństwa – niewielkie ryzyko depresji oddechowej (z efektem plateau dla dawek >1,4 µg/kg mc.), brak efektu immunosupresyjnego, brak konieczności modyfikowania dawki leku w przypadku niewydolności nerek (nawet schyłkowej, wymagającej dializoterapii) do dawki 70 µg/h. Dodatkowo buprenorfina wykazuje niezmieniony profil terapeutyczny w tej grupie pacjentów, w porównaniu z osobami młodszymi. W opisywanym przypadku zaproponowane leczenie multimodalne – lek opioidowy, miejscowo działający preparat NLPZ, leczenie farmakologiczne uzupełnione o zabiegi neuromodulacyjne – okazało się skuteczne i bezpieczne dla pacjenta z licznymi obciążeniami i ograniczeniami terapii przeciwbólowej. Nie obserwowano objawów niepożądanych związanych z zaproponowanym leczeniem.

Piśmiennictwo:

1. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. i wsp.: Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur. J. Pain 2006; 10 (4): 287–333.
2. British Pain Society. Opioids for persistent pain: Good practice.A consensus statement prepared on behalf of the British Pain Society, the Royal College of Anaesthetists, the Royal College of General Practitioners and the Faculty of Addictions of the Royal College of Psychiatrists. The British Pain Society, London, UK, 2010. www.britishpainsociety. org/book_opioid_main.pdf. Accessed November 8, 2013.
3. Busse J.W., Schandelnaier S., Kamaleldin M. i wsp.: Opioids for chronic non-cancer pain: a protocol for a systematic review of randomized controlled trials Systematic Reviews 2013; 2: 66.
4. Chaparro L.E., Furlan A.D., Deshpande A.: Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 27: 8.
5. Caldwell J.R., Rapoport R.J., Davis J.C. i wsp.: Efficacy and safety of a once-daily morphine formulation in chronic, moderate-to-severe osteoarthritis pain: results from a randomized, placebo-controlled, doubleblind trial and an open-label extension trial. J. Pain Symptom Manage 2002; 23: 278–291.
6. Dobrogowski J., Wordliczek J., Szczudlik A. i wsp.: Zasady stosowania silnie działających opioidów u pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego – przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Ból 2015; 16 (3): 9–29
7. Pergolizzi J. i wsp.: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Pract. 2010; 10 (5): 428–450.
8. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C. i wsp.: Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 2006; 15 (2): S192–S300.
9. Atlas S., Nardin R.: Evaluation and treatment of low back pain: An evidence-based approach to clinical care. Muscule Nerve 2003; 27: 265.
10. Heyneman C.A., Lawless-Liday C., Wall G.C.: Oral versus topical NSAIDs in rheumatic diseases: A comparison. Drugs 2000; 60 (3): 555–574.
11. Singh P., Roberts M.S.: Skin permeability and local tissue concentrations of nonsteroidal anti-inflammatory drugs after topical application. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1994; 268 (1): 144–151

Zastosowanie buprenorfiny przezskórnej w leczeniu bólu krzyżaOcena: (5.00/5 z 2 ocen)

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

  •  Dotychczasowe opinie: 2

Sponsorem serwisu jest

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości dotyczące leczenia migreny, bólu krzyża i innych rodzajów bólu? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Patronat