Zatrucia fentanylem i innymi opioidami

Jak cytować: Klimaszyk D., Klimaszyk S.: Praktyka kliniczna – toksykologia. Zatrucia fentanylem i  innymi opioidami. Med. Prakt., 2024; 7-8: 81–85, 110

Skróty: SOR – szpitalny oddział ratunkowy, ZRM – zespół ratownictwa medycznego

Przypadek 1

20-letni mężczyzna został znaleziony przez rodziców w wannie. Nie oddychał, w związku z czym rodzice podjęli resuscytację i prowadzili ją przez około 10 minut pod kierunkiem dyspozytora centrum powiadamiania ratunkowego. Zespół ratownictwa medycznego (ZRM), który przyjechał na miejsce, stwierdził pojedyncze niewydolne oddechy i  zaintubował pacjenta. Kilkanaście minut później mężczyzna – w kontakcie logicznym, wydolny krążeniowo (tętno miarowe 130/min, ciśnienie tętnicze 156/84 mm Hg) i oddechowo (częstość oddechów 18/min) – został przyjęty na szpitalny oddział ratunkowy (SOR). Podano mu dożylnie 500 ml 0,9% roztworu NaCl i 1 mg metoprololu, a następnie ekstubowano. W  wywiadzie stwierdzono uzależnienie mieszane (alkohol, opioidy, benzodiazepiny i inne leki psychotropowe) oraz utrzymującą się od około 2 lat fobię społeczną. Pacjenta przeniesiono na oddział toksykologii. W chwili przyjęcia był przytomny, w kontakcie logicznym, zgłaszał ból głowy, pochrząkiwał i pokasływał, wokół ust, nosa i małżowiny usznej lewej miał ślady świeżej krwi, był wydolny krążeniowo (tętno miarowe 113/min, ciśnienie tętnicze 131/62 mm Hg) i oddechowo, ale w badaniu osłuchowym stwierdzono cechy obustronnego zapalenia płuc (najprawdopodobniej zachłystowego). Zlecono badania toksykologiczne moczu: w teście półilościowym na opiaty otrzymano wynik >2000 ng/ml, testem na fentanyl potwierdzono jego obecność we krwi i w moczu. Po leczeniu (nalokson i.v., antybiotykoterapia i.v.) pacjenta wypisano ze szpitala w stanie dobrym. W konsultacji psychologicznej potwierdzono uzależnienie mieszane (używanie alkoholu od 13. rż.) oraz próby leczenia w odwykowych ośrodkach zamkniętych, po których pacjent zaprzestał picia alkoholu i zastąpił go opioidami oraz baklofenem. Mężczyzna był leczony psychiatrycznie, lecz przede wszystkim po to, by się odurzać lekami psychotropowymi. Był mało krytyczny wobec nałogu, nie zamierzał zaprzestać nadużywania środków psychoaktywnych, a jedynie ograniczyć skutki spowodowane uzależnieniem. Demonstrował liczne psychologiczne mechanizmy obronne, które skutecznie zniekształcały rzeczywistość.

Substancja toksyczna: „Czarodziej” (prawdopodobnie furanylofentanyl), zakupiony w internecie, ekspozycja drogą wziewną.

Przypadek 2

26-letnia kobieta została przywieziona na oddział toksykologii przez ZRM z powodu kilkunastominutowej utraty przytomności w przebiegu wieloletniego uzależnienia od wielu substancji psychoaktywnych. Podobno wraz z partnerem wyekstrahowała fentanyl z plastra, po czym wstrzyknęła go sobie dożylnie. Przy przyjęciu była przytomna, dało się zauważyć niewielką senność oraz niewielkie zaburzenia równowagi podczas chodzenia, ciśnienie tętnicze wynosiło 116/65 mm Hg, tętno miarowe 87/min, częstotliwość oddechów 16/min. W trakcie pobytu na oddziale monitorowano stan kliniczny pacjentki, była wydolna krążeniowo-oddechowo, a poprawa nastąpiła szybko (w kolejnych godzinach) i bez konieczności podania odtrutki (naloksonu).

Pacjentka była już wcześniej hospitalizowana na oddziale toksykologii: od 2006 r. 3-krotnie, ostatnio rok wcześniej – razem z partnerem – po dożylnym wstrzyknięciu 400 mg morfiny. Po pogotowie ratunkowe zadzwoniła wtedy rodzina pacjentki zaniepokojona wystąpieniem u niej „znacznej duszności oraz zaburzeń oddychania”. Już wówczas pacjentka od 1,5 roku regularnie przyjmowała morfinę, rozkruszając tabletki i wstrzykując sobie dożylnie. W rozmowie z  psychologiem twierdziła, że przedawkowanie, które doprowadziło niemal do zgonu, nie jest niczym poważnym i zdarzyło się przypadkowo, bo „tylko pomyliła strzykawki i wstrzyknęła sobie dawkę przeznaczoną dla jej chłopaka – 400 mg zamiast 200 mg”. Po upływie roku od tamtych wydarzeń podczas kolejnej konsultacji psychologicznej potwierdziła również przyjmowanie benzodiazepin (od 3–4 lat) i okresowe używanie marihuany. Wielokrotnie poddawała się leczeniu odwykowemu, bez skutku. Rozpoznano u niej depresję „poopioidową”, przyjmowała olanzapinę, mirtazapinę, pregabalinę. Nadal pozostawała w związku partnerskim z osobą uzależnioną, ale planowała terapię w ośrodku zamkniętym MONAR.

Substancja toksyczna: fentanyl wyekstrahowany z plastra i wstrzyknięty i.v., dawka trudna do ustalenia.

Przypadek 3

19-letnia kobieta, podsypiająca, podająca, że w celu samobójczym spożyła „leki na raka” (pozostały po leczeniu innej osoby), została przyjęta na SOR. Wykonano płukanie żołądka, ale nie uzyskano treści tabletkowej. W trakcie pobytu na SOR 3-krotnie powtórzyły się napady szczękościsku, prężeń, z sinicą i ze spadkiem saturacji krwi do 50%. Wezwano anestezjologa, który zalecił podanie łącznie 0,8 mg naloksonu i.v. (4 ampułki). Po osiągnięciu przejściowej poprawy pacjentka obficie wymiotowała. Ze względu na wywiad zaintubowano ją i rozpoczęto wentylację mechaniczną. Przy przyjęciu na oddział toksykologii kobieta była nieprzytomna (GCS 3), nadal wentylowana mechanicznie. W  kolejnych godzinach leczenia obserwowano stopniową poprawę stanu klinicznego i wydolności oddechowej, w związku z  czym podjęto decyzję o ekstubacji. Nawiązano z pacjentką logiczny kontakt. Po konsultacji psychiatrycznej wypisano ją na własne żądanie, wbrew zaleceniom lekarskim.

Psychiatra nie stwierdził uzależnień. W dzieciństwie pacjentka, wychowanka domu dziecka, była leczona psychiatrycznie z powodu zaburzeń zachowania. Od pół roku mieszkała z partnerem. Podczas konsultacji prezentowała stosunkowo wyrównany nastrój, emocje adekwatne do sytuacji, napęd w normie i niezaburzony tok myślenia. Urojeń nie wypowiadała, omamom przeczyła, negowała myśli i zamiary samobójcze. Zalecono wsparcie psychologiczne.

Substancja toksyczna: opioidowy „lek na raka” – nie udało się ustalić jaki.

Przypadek 4

60-letni mężczyzna przez 3 godziny był poszukiwany przez policję z powodu deklaracji samobójczej, którą wysłał koledze SMS-em. Patrol odnalazł go w mieszkaniu, leżał nieprzytomny, a obok znajdowały się puste opakowania po lekach przeciwdepresyjnych (pregabalinie i amitryptylinie) oraz płynie do spryskiwaczy samochodowych (w składzie glikol etylenowy). Na powierzchni ciała miał naklejone kilka plastrów o działaniu przeciwbólowym. W chwili przekazania przez ZRM był nieprzytomny (GCS 1-1-1), niewydolny krążeniowo i oddechowo, drogi oddechowe zabezpieczono rurką ustno-gardłową, zastosowano tlenoterapię bierną. Przy przyjęciu na oddział toksykologii pacjenta zaintubowano, odessano treść pokarmową z dróg oddechowych oraz włączono antybiotykoterapię dożylną z powodu zachłystowego zapalenia płuc.

Wykonano badania toksykologiczne: w półilościowym teście na opiaty w moczu otrzymano wynik 88 ng/ml, nie stwierdzono buprenorfiny we krwi, ale w moczu już tak; otrzymano ujemne wyniki testów na obecność fentanylu i tramadolu w moczu oraz glikolu etylenowego we krwi i moczu. Z zebranego wywiadu wynikało, że pacjent w 2015 r. przeszedł operację neurochirurgiczną kręgosłupa szyjnego i od tego czasu był leczony w poradni leczenia bólu. W konsultacji psychiatrycznej stwierdzono, że nie leczył się systematycznie u psychiatry, i rozpoznano uzależnienie od opiatów (F11.2 wg ICD 10). Po leczeniu i konsultacji psychiatrycznej mężczyznę wypisano w stanie dobrym.

Substancja toksyczna: buprenorfina w systemie transdermalnym 35 µg/godz.

Komentarz

Spośród 464 osób z rozpoznaniem T40.2 według ICD 10 (zatrucie innymi opioidami), które od stycznia 2015 r. do marca 2024 r. były hospitalizowane na Oddziale Toksykologicznym z Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej Szpitala Miejskiego im. F. Raszei w Poznaniu, niespełna 10% zatruło się fentanylem. W polskich ośrodkach toksykologicznych nie obserwowano dotąd zwiększonej fali zatruć tą substancją ani gwałtownego przyrostu spowodowanych nią zgonów. Niewątpliwie jednak od kilku lat widoczny jest dynamiczny wzrost używania opioidów, pochodzących zarówno z legalnych preparatów medycznych, jak i niedozwolonych substancji psychoaktywnych („dopalaczy”).²

Toksykolodzy kliniczni, codziennie konsultujący przypadki zatruć pediatrycznych, zauważyli w ciągu ostatniego roku niepokojący trend rekreacyjnego stosowania opioidów przez osoby bardzo młode, w wieku 12–14 lat. Do tej pory większość zgłoszeń dotyczyła leków doustnych (tramadol, kodeina i oksykodon), jednakże zauważalne jest zwiększenie zainteresowania nielegalnymi pochodnymi fentanylu, także w tej grupie wiekowej.

W niniejszym artykule przedstawiłyśmy kilka najczęstszych scenariuszy prowadzących do śmiertelnego zagrożenia zdrowia u osób po ekspozycji na silnie działające opioidy (tj. buprenorfinę, fentanyl i jego pochodne). Charakterystyczny dla tej grupy pacjentów jest skąpy, często mało wiarygodny wywiad – nie zawsze udaje się ustalić nazwę przyjętej substancji, nie mówiąc już o jej dokładnej dawce. Jak to ilustrują przedstawione przypadki, osoby mające styczność z  opioidami bardzo często są uzależnione od różnych substancji (uzależnienie mieszane), co oznacza, że zawsze należy u nich uwzględniać ryzyko zatrucia również innymi substancjami, do których mogli mieć dostęp. Szczególnie ciekawy jest pod tym względem przypadek 4 – u pacjenta równolegle z bieżącym zabezpieczeniem czynności życiowych trzeba było prowadzić pogłębioną diagnostykę w kierunku zatruć środkami innymi niż leki (tu płyn do spryskiwaczy). Warto wykonać przesiewowe badania laboratoryjne na obecność narkotyków, choć jak pokazuje doświadczenie, jednoznaczne potwierdzenie zatrucia z użyciem wyłącznie tych testów bywa trudne.³

Środowisko toksykologów klinicznych i sądowych jest zgodne co do tego, że głównym sposobem na nadążanie za najnowszymi trendami narkotykowymi jest śledzenie forów i dyskusji internetowych – postępujemy tak od 2008 r., czyli od początku fali zatruć syntetycznymi „dopalaczami”. Na podstawie wywiadów zebranych od pacjentów, ale także dzięki obserwacji mediów społecznościowych i stron internetowych wiemy, że przez wiele lat w Polsce fentanyl był dostępny głównie w postaci legalnych preparatów medycznych. Z obserwacji toksykologów klinicznych wynika, że sięgały po nie głównie – przede wszystkim w celach samobójczych – osoby, które miały dostęp do preparatów przepisanych bliskiemu w  związku z zaawansowanym stadium choroby nowotworowej (jak w przypadku 3). Wraz z rozwojem poradni leczenia bólu i  rozszerzeniem wskazań do przeciwbólowego stosowania leków opioidowych coraz częściej do ośrodków toksykologicznych zaczęli trafiać pacjenci uzależnieni od opioidów (najczęściej w formie plastrów, rzadziej kropli), które im przepisywano z powodu chorób układu ruchu lub po operacjach neurochirurgicznych (przypadek 4). Fentanyl w formie ampułek do podawania dożylnego nie jest powszechnie dostępny i jako środka odurzającego używają go przede wszystkim pracownicy medyczni, głównie w kręgach intensywnej terapii.

Z analizy porad internetowych wynika, że fentanyl – w formie przeznaczonej np. do podania drogą dożylną (przypadek 2) – można też na różne sposoby wyekstrahować z systemów (plastrów) transdermalnych. Najczęściej wykorzystuje się do tego celu plastry pierwszej generacji, składające się z warstwy ochronnej i dwóch warstw czynnościowych: poliestrowej i poliakrylowej, między którymi znajduje się zbiorniczek zawierający fentanyl.¹ Podobno na czarnym rynku handluje się nawet zużytymi plastrami, które rzekomo zawierają znaczną ilość substancji czynnej. Plastry pozyskuje się ze śmietników w pobliżu szpitali, sprzedają je także (nawet przeterminowane) sami pacjenci. Na forach można znaleźć rozliczne opisy różnych metod ekstrahowania fentanylu z plastrów, np. przy użyciu kwasku cytrynowego z dodatkiem metanolu, acetonu czy dichlorometanu, a zatem substancji, które niezależnie od środka odurzającego stwarzają dodatkowe ryzyko działania toksycznego.

Z postów internetowych dowiadujemy się, że najszybszą drogą wchłaniania fentanylu z plastra jest ekspozycja naśluzówkowa w jamie ustnej.¹ Z relacji użytkowników wynika, że niezwykle rzadko stosują systemy transdermalne z fentanylem zgodnie z zaleceniami producenta. Aby uzyskać pożądany efekt, zamiast na skórę, przyklejają plastry na błonę śluzową policzka (warstwą czynnościową skierowaną do wnętrza jamy ustnej), utrzymują go około 20 minut, a następnie żują. Można też wycisnąć zawartość plastra na język po wcześniejszym wypiciu ciepłej wody w celu rozszerzenia naczyń krwionośnych.¹ Innym sposobem jest nasączenie kawałka bibuły fentanylem z  plastra, włożenie tak uzyskanego blottera pod język i połknięcie go po 10 minutach.¹

Do tej pory dość rzadko do ośrodków toksykologicznych trafiały ofiary rekreacyjnego stosowania nielegalnych analogów fentanylu (przypadek 1). Najbardziej rozpowszechnione w Polsce są dwa z nich: furanylofentanyl (w skrócie Fu-F) i  butyrylofentanyl (potocznie BF/B-F).¹ Fu-F może być stosowany m.in. w formie tzw. maczanek, czyli przeznaczonego do palenia suszu roślinnego (głównie liści podbiału) nasączonego substancją czynną. Maczanka na podbiale o nazwie „Czarodziej”, będąca przyczyną zatrucia w przypadku 1, jest jedną z najpopularniejszych wersji tego narkotyku. Świadczą o tym m.in. liczne wpisy na platformie internetowej Hyperreal, którą od lat obserwują zarówno toksykolodzy kliniczni, jak i sądowi. Oto jeden z przykładów komentarzy z tej strony (pisownia oryginalna): „miałem maczwnke Chyba czarodziej ok 2017. Szanowany vendor to był lecz nazwy nie pamiętam. Pierwsze fazy magiczne były. Na podbiale to było. Czyste szczęście i euforia. Trwało krótko, ale euforia świetna była… Następne razy to często już gonienie tyxh faz i lądowanie z głową w klawiaturę, zupe ub niedosyt. U4770 też dobre, ale fuf na maczy jednak lepszy był”. Należy zaznaczyć, że oprócz przepisów dotyczących przygotowania narkotyków do użycia i opisów efektów ich stosowania internauci udzielają sobie nawzajem porad na wypadek wystąpienia niepożądanych efektów poekspozycyjnych. Furanylofentanyl zawarty w nielegalnych preparatach (głównie chińskich), np. we wkładach do e-papierosów, według użytkowników dobrze „leczy” objawy odstawienia opioidów.

W większości laboratoriów szpitalnych współpracujących z ośrodkami toksykologicznymi do wykrycia narkotyków używa się tzw. testów półilościowych, w warunkach szpitalnych wyłącznie do badania moczu.³ Wykonuje się je przy użyciu zautomatyzowanych metod immunochemicznych (FPIA, EMIT, CMIA) cechujących się dużą czułością i  charakterystyczną dla każdej grupy substancji wartością odcięcia.³ Otrzymany wynik traktuje się jako dodatni, jeśli przekracza wartość odcięcia dla danej metody. Na przykład: wynik półilościowego testu na opiaty 88 ng/ml, jaki uzyskano w przypadku 4, należy uznać za ujemny, gdyż wartość odcięcia dla testu, którego użyto w  laboratorium, wynosi 2000 ng/ml. Koniecznie należy wspomnieć, że tzw. ujemny wynik testu w moczu wyklucza zatrucie tylko niektórymi substancjami o działaniu opioidowym (np. morfiny, heroiny czy kodeiny). Do potwierdzenia zatrucia fentanylem, buprenorfiną, oksykodonem czy metadonem konieczne jest wykonanie osobnych testów, które na ostrym dyżurze nie są tak powszechnie dostępne jak metody półilościowe. Należy o tym pamiętać przy zlecaniu toksykologicznych badań przesiewowych u pacjentów z podejrzeniem zatrucia nieznaną substancją psychoaktywną. Zautomatyzowane metody immunochemiczne są na pewno bardziej czułe i swoiste niż powszechnie dostępne w szpitalach i  aptekach szybkie testy kasetkowe i paskowe, ale i one mają swoje ograniczenia. Jednym z nich jest ryzyko otrzymania fałszywie dodatniego wyniku na skutek reakcji krzyżowych z substancjami o podobnej strukturze chemicznej.³ W przypadku półilościowych testów wykrywających opiaty i niektóre opioidy takimi substancjami są antybiotyki fluorochinolowe, dekstrometorfan, papaweryna, prokaina, propoksyfen, ryfampicyna, a  nawet składniki diety, takie jak tonik i wyroby cukiernicze zawierające mak. Fałszywie dodatnie wyniki badania w  kierunku tych substancji uzyskuje się też nieraz u chorych z cukrzycą, niewydolnością wątroby lub nerek.³ Należy także pamiętać, że testy wykrywające ten sam antygen (grupę narkotyków, tj. opiaty), ale pochodzące od różnych producentów różnią się czułością, swoistością i selektywnością. Dlatego wynik w postaci wartości liczbowej powinno się podawać wraz z wartością odcięcia lub już zinterpretowany jako dodatni albo ujemny przez pracownika laboratorium, zwłaszcza w przypadku badania zewnętrznego, czyli dla innych niż macierzysta placówek szpitalnych.

Aktualnie w Polsce liczba zatruć fentanylem i jego pochodnymi, wciąż ustępuje zatruciom innymi lekami opioidowymi. Jesteśmy więc nadal u progu masowego narażenia na zatrucia i zgony z powodu stosowania tej substancji, podczas gdy na horyzoncie pojawia się już kolejne, jeszcze poważniejsze zagrożenie. Są nim syntetyczne opioidy benzimidazolowe, tzw. nitazeny. Te nielegalnie produkowane substancje, które nigdy nie zostały dopuszczone do obrotu medycznego, zaczynają być dostępne w Polsce. Nitazeny są około 800-krotnie silniejsze od morfiny i prawie 40-krotnie od fentanylu. Objawem nasuwającym podejrzenie zatrucia tymi substancjami jest zdecydowanie mniejsza skuteczność odtrutki – naloksonu. Nie wystarcza podanie jego jednej dawki, trzeba ją powtarzać kilkakrotnie.