Artykuł pod patronatem Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego
Skróty: ESPEN – The European Society for Clinical Nutrition and Metabolizm; mc. – masa ciała; OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej; OZT – ostre zapalenie trzustki; PZT – przewlekłe zapalenie trzustki
U 41-letniego chorego w trakcie konsultacji w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego rozpoznano ostre zapalenie trzustki (OZT) i skierowano go na oddział chirurgii ogólnej.
Badanie podmiotowe
Chory skarżył się od kilku dni na dolegliwości bólowe w nadbrzuszu, nasilające się po posiłku. W dniu hospitalizacji nastąpiło znaczne nasilenie dolegliwości, przy czym ból nie ustąpił po podaniu leków rozkurczowych i przeciwbólowych. Dodatkowo wystąpiły silne nudności, bez wymiotów. Wywiad w kierunku spożycia alkoholu oraz innych używek i alergii negatywny. Wywiad rodzinny niecharakterystyczny.
Badanie przedmiotowe
Badania pomocnicze
Ocena stanu odżywienia
Na podstawie obrazu klinicznego rozpoznano łagodną postać OZT, rozpoczęto postępowanie rutynowe oparte między innymi na wyłączeniu diety doustnej, leczeniu przeciwbólowym, płynoterapii z wyrównaniem zaburzeń elektrolitowych, zablokowaniu farmakologicznym wydzielania żołądkowego i unieruchomieniu. Nie rozpoczynano leczenia żywieniowego.
|
Wytyczne ESPEN
1. W łagodnej postaci OZT żywienie dojelitowe nie jest konieczne, jeżeli pacjent będzie ponownie odżywiany doustnie w ciągu 5–7 dni. 2. Włączenie żywienia dojelitowego przed upływem 5–7 dni nie wpływa na przebieg choroby i nie jest zalecane. 3. Żywienie przez zgłębnik jest wskazane, gdy dolegliwości bólowe uniemożliwiają żywienie doustne przez ponad 5 dni. |
W 4. dobie pobytu doszło do pogorszenia stanu ogólnego chorego: nasileniu uległy dolegliwości bólowe, wystąpiły wymioty, w badaniu przedmiotowym brzuch był wzdęty, bolesny przy palpacji, z obroną mięśniową. Wykonano ultrasonografię: trzustka niewidoczna, w nadbrzuszu i podbrzuszu widoczny wolny płyn w jamie otrzewnej, dodatkowo płyn w jamach opłucnowych. W 5. dobie nastąpiło dalsze pogorszenie stanu ogólnego, w postaci zaburzeń hemodynamicznych i niewydolności oddechowej. Chorego przeniesiono na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM).
Badania kontrolne
Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej: trzustka, wymiar przednio-tylny: głowa – 53 mm; trzon – 42 mm; ogon – 60 mm; cechy obrzęku śródmiąższowego, granice gruczołu zatarte, okołotrzustkowo widoczne rozległe nacieki zapalne tkanki tłuszczowej, zbiorniki płynowe: w torbie sieciowej o wymiarach 90 mm × 80 mm × 57 mm, podtrzustkowo 45 mm × 70 mm × 80 mm oraz w prawym zachyłku okrężniczym 30 mm × 20 mm × 70 mm. Rozpoznano ciężką postać OZT. Kontynuowano leczenie zachowawcze, rozszerzone o leczenie przeciwbólowe przez cewnik zewnątrzoponowy, wprowadzono zgłębnik nosowo-żołądkowy (zaleganie treści w żołądku około 1200 ml/d) oraz rozpoczęto żywienie pozajelitowe metodą jednego worka (all-in-one). Zapotrzebowanie białkowo-kaloryczne pokryto według schematu: azot 0,20 g/kg mc., energia pozabiałkowa 150 kcal/1 g azotu, potas 1 mmol/kg mc., sód 1 mmol/kg mc., fosforany 0,2 mmol/kg mc., wapń 0,1 mmol/kg mc., magnez 0,1 mmol/kg mc.
Do każdego worka dodano 1 ampułkę zawierającą witaminy rozpuszczalne w wodzie i tłuszczach, 1 ampułkę zawierającą pierwiastki śladowe. Jednocześnie zastosowano ciągły wlew dożylny insuliny krótko działającej, początkowo w dawce 2 j./h przez pompę infuzyjną, modyfikowany tak, aby glikemia nie przekraczała 8–9 mmol/l. Nie dodawano insuliny do mieszaniny odżywczej. Wlew roztworu żywienia kontynuowano przez 24 godziny.
| Wytyczne ESPEN
1. W przebiegu ciężkiego OZT należy rozpocząć żywienie dojelitowe jak najszybciej [moc zalecenia: A]. 2. Żywienie dojelitowe może być uzupełnione żywieniem pozajelitowym, jeżeli istnieje taka konieczność [moc zalecenia: C]. 3. Żywienie dojelitowe może być stosowane nawet w przypadku powikłanego ciężkiego OZT (przetoka trzustkowa, wodobrzusze, torbiel rzekoma) [moc zalecenia: C]. 4. Wskazania do żywienie pozajelitowego są bardzo jednoznaczne i niekontrowersyjne: w każdym przypadku wskazania do leczenia żywieniowego postępowaniem z wyboru powinno być żywienie dojelitowe. Żywienie pozajelitowe powinno być zastosowane, tylko w razie gdy nie można zrealizowania planu żywienia za pomocą żywienia dojelitowego. |
W 10. dobie stan chorego uległ dalszemu pogorszeniu: gorączka 39,5°C, objawy niewydolności oddechowej oraz ciasnoty wewnątrzbrzusznej. W 11. dobie chorego zakwalifikowano do laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono rozległą martwicę przestrzeni zaotrzewnowej, obejmującą krezkę poprzecznicy oraz korzeń krezki jelita cienkiego; trzustka była w całości martwiczo zmieniona, bez wylewów krwawych. Wypłukano jamę brzuszną, ewakuowano zbiorniki płynu. Wprowadzono dreny, nie wytworzono mikrojejunostomii odżywczej ani nie wprowadzono zgłębnika nosowo-jelitowego.
|
Wytyczne ESPEN
1. W każdym przypadku ciężkiej postaci OZT należy dążyć do rozpoczęcia żywienia dojelitowego. Od żywienia dojelitowego można odstąpić tylko w razie nietolerancji takiej formy żywienia. 2. Podczas zabiegu operacyjnego można rozważyć wytworzenie jejunostomii odżywczej w celu żywienia dojelitowego [moc zalecenia: C]. 3. Wynik kliniczny żywienia dojelitowego drogą jejunostomii odżywczej jest porównywalny z żywieniem przez zgłębnik nosowo-jelitowy. 4. Można bezpiecznie stosować diety kompletne peptydowe lub oligopeptydowe. |
Chorego w stanie ogólnym ciężkim przekazano do dalszego leczenia do ośrodka referencyjnego. W 15. dobie wykonano kontrolną tomografię komputerową, na podstawie której stwierdzono martwicę trzonu i głowy trzustki obejmującą ponad 50% trzustki, obecność wolnego płynu okołowątrobowo i okołośledzionowo oraz splenomegalię. Wykonano endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię i sfinkterotomię brodawki Vatera, nie wykryto konkrementów w drogach żółciowych. Kontynuowano leczenie zachowawcze, w tym żywienie pozajelitowe. Zmodyfikowano skład żywienia pozajelitowego: dodano roztwór L-alanino-L-glutaminy w ilości 0,2 ml/kg/d.
|
Wytyczne ESPEN
1. Procesy metaboliczne w przebiegu ciężkiej postaci OZT przypominają procesy towarzyszące urazom i sepsie. Zwiększa się katabolizm białek i podstawowy wydatek energetyczny, dodatkowa podaż glukozy nie jest w stanie zahamować glukoneogenezy, nasila się insulinooporność i zależność od utleniania tłuszczów jako źródła energii. 2. W razie konieczności rozpoczęcia żywienia pozajelitowego u chorych hospitalizowanych na OIOM-ie należy wzbogacić mieszaninę pozajelitową o glutaminę w ilości 0,2–0,4 g/kg mc./d (np. 0,3–0,6 g/kg mc./d dwupeptydu alanino-glutaminy). 3. U chorych hospitalizowanych na OIOM-ie, u których stężenie glukozy we krwi utrzymywano w granicach 4,5–6,1 mmol/l, stwierdzono zarówno zmniejszenie, jak i zwiększenie śmiertelności. Nie można aktualnie sformułować żadnego jednoznacznego zalecenia. |
Stan chorego ulegał stopniowo poprawie do 30. doby. Od 23. doby rozpoczęto podawanie diety doustnej wraz z suplementacją enzymów trzustkowych. Od 24. doby stopniowo redukowano żywienie pozajelitowe – w 29. dobie pokrywało ono 50% zapotrzebowania białkowo-kalorycznego.
W 40. dobie zakończono żywienie pozajelitowe, rozpoczęto podawanie diety doustnej bogato białkowej pokrywającej 100% zapotrzebowania, czyli dostarczającej około 2000 kcal/d oraz 80 g białka. Część zapotrzebowania pokryto za pomocą doustnych suplementów pokarmowych (2 × 200 ml/d), kontynuowano suplementację enzymatyczną. Chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w 45. dobie hospitalizacji.
Piśmiennictwo
1. Sobotka L. (red.): Podstawy leczenia klinicznego. Warszawa 2007
2. Arends J., Bodoky G., Bozzetti R. i wsp.: ESPEN guidelines on enteral nutrition: non surgical oncology. Clin. Nutr., 2006; 25: 245-259
3. Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G. i wsp.: ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin. Nutr., 2009; 28: 387-400
4. Weimann A., Braga M., Harsanyi L. i wsp.: ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin. Nutr., 2006; 25: 224-244
5. Gianotti L., Meier R., Lobo D.N. i wsp.: ESPEN guidelines on arenteral nutrition: pancreas. Clin. Nutr., 2009; 28: 428-435
