Większość pacjentów, u których występują choroby reumatyczne, zgłasza się do lekarza z powodu dolegliwości bólowych odczuwanych po stronie grzbietowej, wzdłuż osi pionowej ciała. Przyjmując za kryterium podziału umiejscowienie dolegliwości bólowych w poszczególnych odcinkach kręgosłupa lub sąsiadujących tkankach, można je podzielić w zależności od umiejscowienia na zespoły bólowe: szyjny, piersiowy, lędźwiowy, krzyżowy i ogonowy. Powyższy podział nie uwzględnia źródła i przyczyny powstawania bólu. Ból może być odczuwany w jednym lub kilku odcinkach kręgosłupa, może również promieniować do okolic odległych, np. kończyn. Przybiera formę bólu ostrego, przewlekłego lub tzw. bólu przebijającego. Obecny tryb życia sprzyja powstawaniu bólów pleców, ponieważ pozycja siedząca („samochodowo-telewizyjno-biurowa”) najbardziej obciąża kręgosłup. Bóle kręgosłupa ze względu na czas ich trwania dzielimy na: ostre (trwające do 12 tygodni) i przewlekłe (utrzymujące się powyżej 3 miesięcy). Ostre bóle krzyża powstają najczęściej w wyniku bezpośredniego urazu kręgosłupa lub nadmiernych ruchów skrętnych lub zgniatających. Do powstania ostrego bólu krzyża może dojść w wyniku nieostrożnego ruchu rotacyjnego lub skłonu, który w niekorzystnych warunkach, np. w konsekwencji stresu, może doprowadzić do zablokowania ruchów w stawach kręgosłupa i skurczu mięśni przykręgowych. Przewlekłe bóle krzyża w 85% są następstwem zmian zwyrodnieniowych w krążkach międzykręgowych, z towarzyszącymi zmianami w stawach międzywyrostkowych i krzyżowo-biodrowych u 15–20% chorych.
Zgodnie z kryteriami EBM (evidence-based medicine – medycyna oparta na faktach) w terapii ostrych bólów pleców ważną rolę pełni prawidłowa informacja i edukacja pacjenta dotycząca przyczyn dolegliwości oraz (zwykle korzystnego) rokowania. Wskazane jest zachowanie aktywności ruchowej, z unikaniem czynności wywołujących ból. Według EBM postępowanie usprawniające powinno łączyć metody terapii manualnej, fizykoterapii i kinezyterapii. Jednak w ostrym okresie dolegliwości nie są wskazane zabiegi czynnej kinezyterapii, ćwiczenia izometryczne, a także wyciągi w osi długiej ciała. Zaleca się ćwiczenia według metody McKenzie, fizjoterapię i neuromodulację oraz powierzchownie stosowane ciepło.
W leczeniu farmakologicznym stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i paracetamol. W przypadku nieskuteczności tej terapii, przeciwwskazania do jej stosowania lub gdy ból ma takie natężenie, że chory wymaga stosowania leków opioidowych można włączyć przez krótki okres czasu analgetyki opioidowe oraz leki rozluźniające mięśnie szkieletowe (miorelaksanty). Najczęściej stosowane są słabe opioidy (np. tramadol) maksymalnie do 400 mg na dobę w dawkach podzielonych. Inną możliwością terapeutyczną w leczeniu podostrego zespołu bólowego pleców jest stosowanie flupirtyny – nieopioidowego leku przeciwbólowego o działaniu ośrodkowym. W przypadku ostrych bólów o charakterze korzeniowym można rozważyć zewnątrzoponowe podanie kortykosteroidów (betametazon). Podobnie stosowane ostrzykiwania punktów spustowych lekami znieczulenia miejscowego oraz blokady przykręgowe dla części pacjentów są pomocne, ale z uwagi na brak wiarygodności badań w wielu krajach wytyczne nie rekomendują takiego sposobu leczenia. Leczenie chirurgiczne w ostrym okresie dolegliwości należy rozważyć, ale tylko w przypadkach postępującego deficytu neurologicznego.
Przewlekły ból kręgosłupa jest trudny w leczeniu. Jak wykazano, w 50% przypadków ból mija do 2 tygodni, a u 15% chorych trwa do 3 miesięcy. Jeśli nie ustalono konkretnej przyczyny poza zmianami zwyrodnieniowymi, w takich przypadkach zaleca się leczenie fizykalne i ćwiczenia. Wielokierunkowy program rehabilitacyjny, z elementami psychoterapii (terapia poznawczo-behawioralna) może zmniejszyć natężenie bólu i poprawić jakość życia. Wyniki badań potwierdzają skuteczność gimnastyki leczniczej, kinezyterapii. W leczeniu bólów spowodowanych ześlizgiem trzonu kręgu (spondylolisteza) przydatna jest stabilizacja zewnętrzna kręgosłupa za pomocą sznurówek lędźwiowo-krzyżowych. Gdy przyczyną bólu są zmiany zwyrodnieniowe stawów międzywyrostkowych, skuteczna jest termolezja gałązek przyśrodkowych nerwów unerwiających stawy międzywyrostkowe. Zabieg jest mało inwazyjny, a jego wykonanie poprzedza pozytywny wynik blokady prognostycznej. Leki przeciwbólowe podaje się tylko w zaostrzeniu komponentu zapalnego bólu i nie dłużej niż 10–20 dni. Jeśli pacjent wymaga dalszej terapii przeciwbólowej, stosuje się leki pozbawione mechanizmu przeciwzapalnego, wykorzystując schemat WHO 3-stopniowej drabiny analgetycznej. Do leków pierwszego wyboru należą: paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Wśród leków opioidowych analizy badań wykazują skuteczność tramadolu. Silne opioidy mogą być rozważane w terapii, gdy inne możliwości skutecznego leczenia zawodzą lub są przeciwwskazane. Wdrożenie leczenia silnymi opioidami u pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym powinno być prowadzone najlepiej w ramach specjalistycznego ośrodka leczenia bólu.
Jeśli u pacjentów występuje komponent bólu neuropatycznego, do terapii należy włączyć leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe. W przypadku nieskuteczności stosowanego leczenia zachowawczego należy rozważyć możliwość zabiegu chirurgicznego.
NLPZ należą do najczęściej stosowanych leków przeciwbólowych w leczeniu dolegliwości bólowych o małym i średnim natężeniu. W skład leków z grupy NLPZ wchodzi dużo preparatów różniących się między sobą siłą działania analgetycznego i przeciwzapalnego (wynikającą z różnego powinowactwa do COX-1 i COX-2), czasem działania i objawami ubocznymi. Leki te charakteryzują się licznymi działaniami niepożądanymi m.in. ze strony przewodu pokarmowego, nerek, wątroby i układu krzepnięcia. Toksyczność NLPZ bardzo się zwiększa u chorego odwodnionego. Błędem w sztuce jest łączenie dwóch preparatów z tej grupy. Połączenie takie nie poprawia efektu przeciwbólowego, nasila natomiast objawy uboczne. Problem ten potęguje bardzo popularne w Polsce zjawisko „samoleczenia” i duża łatwość nabycia przez chorego wielu dostępnych bez recepty leków z grupy NLPZ, jak również korzystanie przez chorych z pomocy kilku lekarzy jednocześnie, z których każdy – bez wzajemnego porozumienia – może zastosować inny kolejny NLPZ. Nie można z góry przewidzieć, który NLPZ będzie dla danego pacjenta najbardziej skuteczny. W codziennej praktyce powinniśmy dążyć do terapii bólu opartej na indywidualnym podejściu do pacjenta. Personalizowana terapia, zapewniając zadowalającą kontrolę bólu, pozwala zminimalizować lub uniknąć działań niepożądanych obarczonych wysokimi kosztami. W doborze leku odpowiedniego dla chorego należy kierować się rodzajem i mechanizmem bólu, jego natężeniem i czasem trwania, a także potencjalnym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, interakcji pomiędzy przyjmowanymi lekami oraz schorzeniami współistniejącymi u konkretnego pacjenta. Niezmiernie ważna jest też jakość podawanych produktów, czyli stosowanie – o ile to jest możliwe – leków oryginalnych, a nie biopodobnych i generycznych. Do leków preferencyjne blokujących COX-2 należą nimesulid i meloksykam. Preferencyjne leki wykazują 10–20-krotnie większe powinowactwo do COX-2 w porównaniu z wybiórczymi inhibitorami COX-2 (celekoksyb), które hamują COX-2 100-krotnie silniej niż COX-1. Niewątpliwie zaletą tych leków jest również blokowanie w pewnym stopniu COX-1, która może być także indukowana w obrębie przebiegającego procesu zapalnego, w przeciwieństwie do wysoce wybiórczych inhibitorów COX-2 nieblokujących w dawkach terapeutycznych COX-1. Działanie przeciwzapalne wysoce wybiórczych inhibitorów COX-2 w dawkach terapeutycznych nie obejmuje blokady COX-1. Są to też leki bezpieczne dla przewodu pokarmowego i względnie mało obciążające układ sercowo-naczyniowy. Porównawcze badania z działem preferencyjnych inhibitorów COX-2, wskazują na lepszy profil bezpieczeństwa kardiologicznego w porównaniu z wysoce selektywnymi inhibitorami COX-2 (powodują one mniej incydentów zatorowo-zakrzepowych), przy jednoczesnej lepszej tolerancji ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z tradycyjnymi nieselektywnymi NLPZ. Pierwszy z leków preferencyjnych to nimesulid, wykazujący obok efektu przeciwbólowego silne działanie przeciwzapalne. Lek dostępny jest w formie tabletek i saszetek do rozpuszczania, po podaniu szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, wykazując efekt analgetyczny. Nimesulid ma najkrótszy półokres trwania (t1/2) z dostępnych w Polsce preferencyjnych inhibitorów COX-2. Z uwagi na szybki efekt analgetyczny jest zalecany do leczenia ostrego bólu. Wybór nimesulidu powinien być brany pod uwagę u pacjentów z ryzykiem uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek, przy braku współistniejących czynników ryzyka działania hepatotoksycznego. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego nimesulid powinien być stosowany w leczeniu ostrego (krótkotrwałego) bólu, bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów (obrzęki stawów), pierwotnego zespołu bolesnego miesiączkowania. Zgodnie z rejestracją lek może być stosowany przez krótki czas (do 15 dni), w którym występują bóle stawowe umiarkowane do silnych, najczęściej w zaostrzeniach choroby zwyrodnieniowej stawów. W związku z zastrzeżeniami dotyczącymi uszkodzenia wątroby po zastosowaniu nimesulidu Europejska Agencja Leków (EMA) przeprowadziła w 2007 roku analizę danych obejmującą: zgłoszenia spontanicznych działań niepożądanych po wprowadzeniu do obrotu, raporty badań epidemiologicznych z oceną danych z piśmiennictwa naukowego, w tym opublikowanych badań klinicznych, przeglądów przekrojowych oraz złożonych analiz wyników różnych badań. Wykazano, że nimesulid jest odpowiedzialny za występowanie uszkodzenia wątroby w stopniu porównywalnym z innymi NLPZ. EMA uznała, że korzyści ze stosowania nimesulidu przewyższają ryzyko powikłań, ale stosowanie należy ograniczyć do leczenia ostrego bólu i pierwotnego zespołu bolesnego miesiączkowania. Nie należy stosować leku dłużej niż 15 dni i dlatego wielkość opakowań ograniczono do ilości dawek potrzebnych na dwa tygodnie leczenia. Zalecono też, aby unikać łączenia nimesulidu z innymi lekami o potencjalnym toksycznym działaniu na wątrobę u chorych z nieprawidłowymi próbami wątrobowymi przed włączeniem leku oraz u pacjentów z chorobami reumatycznymi, w przypadku których możemy spodziewać się wystąpienia zapalenia wątroby (np. toczeń rumieniowaty układowy). Biorąc pod uwagę ograniczenia dotyczące możliwości dłuższego stosowania nimesulidu, drugi z preferencyjnych NLPZ – meloksykam – jest korzystną alternatywą dla chorych wymagających dłuższego stosowania tej grupy leków. Można zatem stwierdzić, że meloksykam jest obecnie jednym z najbezpieczniejszych dla przewodu pokarmowego NLPZ dostępnych w Polsce. Należy do grupy oksykamów, wykazuje działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Hamuje preferencyjnie indukowalną formę cyklooksygenazy-2 (COX-2), w niewielkim stopniu wpływa na konstytutywną formę cyklooksygenazy-1 (COX-1). Ze względu na stosunkowo długi czas biologicznego półtrwania w surowicy (ok. 20 h) można podawać go raz dziennie. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego po doustnym podaniu, a jego biodostępność przy podaniu tą drogą wynosi około 90%. Stężenie maksymalne lek osiąga w surowicy w ciągu 5 godzin po podaniu. Zgodnie z charakterystyką meloksykam ma zastosowanie w krótkotrwałym leczeniu objawowym zaostrzeń choroby zwyrodnieniowej stawów, w długotrwałym leczeniu objawowym reumatoidalnego zapalenia stawów lub ZZSK. Cechę charakterystyczną meloksykamu stanowi to, że w dawce 7,5 mg działa preferencyjnie na COX-2, natomiast w dawce >7,5 mg dochodzi do zmniejszenia preferencji w stosunku do COX-2. Im dany lek silniej blokuje COX-2, a słabiej COX-1, tym skuteczniejszy jest w działaniu przeciwzapalnym, a jednocześnie bezpieczniejszy w użyciu. Badania potwierdziły, że meloksykam stanowi alternatywę dla pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na NLPZ i wykazuje najlepszy współczynnik korzyści do ryzyka. W badaniach klinicznych i obserwacyjnych zanotowano dobrą tolerancję preparatów meloksykamu u pacjentów z nadwrażliwością na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne w wywiadzie. Przewaga meloksykamu polega na tym, że słabiej zaburza syntezę „dobrych” ważnych dla funkcjonowania organizmu prostaglandyn, a tym samym jest znacznie bezpieczniejszy niż inne leki z tej grupy. Meloksykam, działając hamująco na formę enzymu katalizującą procesy powstawania czynników prozapalnych, zmniejsza powstawanie bólu i obrzęków. Jest to lek, który cechuje duża skuteczność w terapiach terapiach chorób reumatycznych o podłożu zapalnym, powodując jednocześnie znacznie mniejszą liczbę działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z klasycznymi nieselektywnymi lekami. Warto dodać, że w literaturze pojawiają się doniesienia sugerujące nowe właściwości meloksykamu jako leku stosowanego w hamowaniu procesu zapalnego u pacjentów leczonych chemioterapią w chorobie nowotworowej. Hamowanie cyklooksygenazy COX-2 przez meloksykam jest rodzajem chemoprewencji zmian nowotworowych jelita grubego, przełyku, języka lub nerek. Oprócz dobrze poznanych właściwości meloksykamu – działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego – interesujące może być działanie antyoksydacyjne stwierdzone w badaniach na zwierzętach.
Preferencyjne inhibitory COX-2 wykazują podobną skuteczność przeciwzapalną i przeciwbólową, jak klasyczne NLPZ. W porównaniu z nimi są jednak bezpieczniejsze w terapii, bowiem wykazują mniej objawów niepożądanych. Leki preferencyjne mogą być stosowane w leczeniu zarówno ostrych, jak i przewlekłych zespołów bólowych pleców. Warto pamiętać, że podejmując decyzję terapeutyczną, należy kierować się ściśle wskazaniami do zastosowania danego leku, który będzie najbardziej skuteczny w terapii określonego zespołu bólowego. Dokonując wyboru leku dla konkretnego pacjenta, należy zwrócić uwagę nie tylko na zrównoważenie efektu przeciwbólowego i możliwości wystąpienia działań niepożądanych, ale i schorzenia współistniejące oraz przyjmowane leki. Jak pokazują wyniki badań w ostrych zespołach bólowych, jak dorsalgia, nimesulid w krótkotrwałej terapii jest lekiem skutecznym. W leczeniu zaostrzeń przewlekłych zespołów bólowych można natomiast zastosować kolejny z preferencyjnych NLPZ – meloksykam. Jest on nie tylko skuteczny, ale należy także do bezpieczniejszych NLPZ, co jest szczególnie ważne w terapii zaostrzeń bólu przewlekłego.
PIŚMIENNICTWO
1. Bessone F.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs: What is the actual risk of liver
damage? World Journal of Gastroenterology, 2010; 16 (45): 5651–5661
2. Binder A.: Chronic neck pain and whiplash. [W:] Stannard C., Kalso E., Ballantyne J.,
editors. Evidence-based chronic pain management. Blackwell Publishing, 2010
3. Domżał T.M.: Bóle krzyża. Przewodnik Lekarza, 2001; 4 (11): 104–110
4. Domżał T.M.: Ból przewlekły – problemy kliniczne i terapeutyczne. Polski Przegląd
Neurologiczny, 2008; 4(1): 1–8
5. Gulmez E.S., Lignot S.P, Larrey D. i wsp.: Risk of acute liver failure leading to
transplantation after NSAID or paracetamol exposure: final results of the seven
European-country Study of Acute Liver Transplant (SALT) Pharmacoepidemiology
and Drug Safety, 2012. John Wiley & Sons, Ltd. Abstract; 380
6. Klimiuk P.A., Sierakowski S.: Zastosowanie nimesulidu w chorobach reumatycznych.
Nowa Medycyna, 2002; 115 (2): 44–48
7. Wiglusz K., Trynda-Lemiesz L.: Niesteroidowe leki przeciwzapalne
(NLPZ). Nowe oblicze meloksykamu. Postępy Farmacji, 2012; 1:12–15
8. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Leczenie Bólu. PZWL, 2012
9. Zubrzycka-Sienkiewicz A.: Meloksykam – skuteczna i bezpieczna terapia w ostrych
zespołach reumatologicznych. Przewodnik Lekarza, 2009; 6: 68–70
10. Zubrzycka-Sienkiewicz A.: Leczenie bólu w chorobach reumatycznych. Terapia, 2011; 9 (2): 39–49
11. Zubrzycka-Sienkiewicz A.: Ból ostry w reumatologii. Terapia, 2012; 9 (2):89–96
12. EMA. Pytania i odpowiedzi dotyczące oceny leków zawierających nimesulid
do stosowania ogólnoustrojowego. Wynik procedury na mocy art. 31 dyrektywy
2001/83/WE ze zmianami
13. Wnioski naukowe i podstawy do zmiany charakterystyki produktu leczniczego i ulotki
dla pacjenta przedstawione przez EMA 2012 urpl.gov.pl
14. Dipiro J.T., Talbert R.L., Mee G.C. i wsp: Pharmacotherapy. MCGrawHill, Nowy Jork,
2011
