Przedłużająca się pooperacyjna niedrożność jelit a protokół ERAS

13.07.2017
Omówienie artykułu: Postoperative ileus in an enhanced recovery pathway – a retrospective cohort study
F. Grass i wsp.
Int. J. Colorectal. Dis., 2017; 32: 675–681

Opracowała lek. Magdalena Pisarska

Skróty: ASA – klasyfikacja American Society of Anaesthesiology oceniająca ryzyko operacyjne; ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; POD – doba pooperacyjna; PONV – pooperacyjne nudności i wymioty; PPOI – przedłużająca się pooperacyjna niedrożność jelit

Metody: retrospektywna analiza wyników leczenia kolejnych pacjentów poddanych zabiegom kolorektalnym od maja 2011 do listopada 2014 roku, nad którymi opiekę okołooperacyjną sprawowano w oparciu o protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS)

Populacja: 513 chorych: 246 operowanych laparoskopowo i 267 operowanych klasycznie; laparoskopowo wykonano: 75% operacji planowych i 30% operacji podczas ostrego dyżuru.

Grupa 1: pacjenci u których wystąpiła przedłużająca się pooperacyjna niedrożność jelit (prolonged postoperative ileus – PPOI; n = 128)

Grupa 2 (kontrolna): pozostali pacjenci (n = 385)

Wyniki:
Przedłużająca się pooperacyjna niedrożność jelit wystąpiła u 24,7% pacjentów. Zgłębnik nosowo-żołądkowy ponownie wprowadzono u 5% w 1. dobie pooperacyjnej (postoperative day – POD), u 24% w 2. POD, u 30% w 3. POD i u 41% pacjentów w 4. POD.
Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą 1. i 2. pod względem:

  • wieku (p = 0,322), płci (p = 0,521), wskaźnika masy ciała (p = 0,978), liczby pacjentów palących tytoń (p = 0,656), liczby pacjentów nadużywających alkoholu (p = 0,441), liczby pacjentów z cukrzycą (p = 1), liczby osób z dodatnim wywiadem w kierunku wcześniejszych nudności i wymiotów (postoperative nausea and vomiting – PONV; p = 0,855), liczby osób poddanych radioterapii (p = 0,313), chorych po wcześniejszych zabiegach w obrębie brzucha (p = 0,065), pacjentów z chorobami układu krążenia (p = 0,359) czy chorobami układu oddechowego (p = 0,85)
  • odsetka ponownych przyjęć do szpitala (4% vs. 5%, p = 0,716).

W grupie 1. w stosunku do grupy 2. istotne statystycznie okazały się:

  • większy odsetek pacjentów, których stan oceniono na III–IV stopień według klasyfikacji ASA (37,5% vs. 22,6%, p = 0,001)
  • mniejszy odsetek pacjentów operowanych z wykorzystaniem technik minimalnie inwazyjnych (33% vs. 53%, p <0,001)
  • większy odsetek pacjentów operowanych doraźnie w ramach ostrego dyżuru (27% vs. 17%, p = 0,01)
  • większy odsetek pacjentów u których zabieg operacyjny trwał >3 h (63% vs. 48%, p = 0,005)
  • dłuższa mediana czasu pobytu w szpitalu (13 dni vs. 5 dni, p <0,001).

W grupie pacjentów, u których wystąpiła PPOI, w mniejszym stopniu realizowano protokół ERAS w porównaniu z pozostałymi – zgodność z protokołem ERAS >70% osiągnięto odpowiednio u 41% i 62% (p ≤0,001).
W przeprowadzonej jednoczynnikowej analizie regresji logistycznej za niezależne czynniki zwiększające ryzyko PPOI uznano: stopień III–IV według klasyfikacji ASA, >2 stopień w skali WHO (16% vs. 7%, p = 0,002), czas trwania zabiegu (220 ±100 min vs. 190 ±90 min, p = 0,001), zabiegi wykonany w trybie pilnym, zabiegi z wyłonieniem nowej stomii (37% vs. 23%, p = 0,002). Za czynnik zmniejszający ryzyko PPOI uznano zabieg wykonany z wykorzystaniem technik minimalnie inwazyjnych.
Elementy protokołu ERAS, które utrzymywane >1. POD wiązały się z wystąpieniem PPOI, to (grupa 1. vs. 2.):

  • drenaż jamy brzusznej (29% vs. 20%, p = 0,036)
  • cewnik w pęcherzu moczowym (51% vs. 36%, p = 0,004)
  • profilaktyczne zastosowanie zgłębnika nosowo-żołądkowego (11% vs. 5%, p = 0,024).

Ponadto stosowanie – śródoperacyjnie (64% vs. 48%, p = 0,002) jak i pooperacyjnie (43% vs. 32%, p = 0,028) – znieczulenia zewnątrzoponowego również przyczyniło się do wystąpienia PPOI.
Wieloczynnikowana analiza regresji logistycznej wyłoniła III–IV stopień w klasyfikacji ASA (OR 1,3, 95% CI 1–1.8, p = 0,043) i czas trwania zabiegu >3 h (OR 1,3, 95% CI 1–1,7, p = 0,047) jako niezależne czynniki zwiększające ryzyko PPOI. Za czynniki protekcyjne uznano zabieg wykonany z wykorzystaniem technik minimalnie inwazyjnych (OR 0,6, 95% CI 0,5–0,8, p ≤0,001) i zgodność z protokołem >70% (OR 0,7, 95% CI 0,6–1, p = 0,031).

Wnioski

Mimo postępowania opartego na schemacie nowoczesnej opieki okołooperacyjnej, jakim jest protokół ERAS, PPOI pozostaje jednym z głównym problemów po zabiegach w obrębie jelita grubego. Wprowadzenie wszystkich elementów protokołu ERAS przyczyniło się do znacznego zmniejszenia częstości tego powikłania w badanej grupie. Odpowiednie przygotowanie pacjentów i preferowanie technik minimalnie inwazyjnych może się przyczynić do redukcji tego częstego powikłania.
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Niedrożność przewodu pokarmowego
  • Pooperacyjna niedrożność jelit