Czy wczesne żywienie doustne wpływa na czas trwania hospitalizacji po resekcji żołądka z powodu raka

Opracował dr n. med. Radosław Pach

Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; IPLA – podanie dootrzewnowo miejscowo działającego anestetyku; SRS – skala oceniająca czynnościowy powrót do zdrowia w okresie pooperacyjnym (zmęczenie i powrót do codziennej aktywności i zdolności poznawczych)

Wprowadzenie: W ostatnich latach protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS) był implementowany i badany również u chorych poddanych resekcji żołądka. Zgodnie z wytycznymi europejskimi jednym z elementów protokołu ERAS jest wczesne żywienie doustne. W 2014 roku opublikowano przegląd systematyczny i metaanalizę, w której stwierdzono, że wczesne żywienie doustne po zabiegach chirurgii żołądka z powodu raka nie zwiększa częstości powikłań i powoduje skrócenie czasu trwania hospitalizacji. W badaniu ankietowym przeprowadzonym w Japonii w 2017 roku żywienie doustne po resekcji żołądka rozpoczynano w 3.–5. dobie pooperacyjnej. W niniejszym wieloośrodkowym badaniu z randomizacją oceniono bezpieczeństwo wczesnego żywienia doustnego u chorych po resekcji żołądka z powodu raka i wpływ wczesnego żywienia doustnego na czas trwania hospitalizacji.

Populacja: Do badania włączono pacjentów operowanych od stycznia 2014 do grudnia 2015 roku, w tym 187 chorych poddanych obwodowej resekcji żołądka (grupa wczesnego żywienia doustnego n = 90, grupa kontrolna n = 97) i 76 chorych poddanych całkowitemu wycięciu żołądka (grupa wczesnego żywienia 41, grupa kontrolna n = 35).

Kryteria włączenia: wiek 20–80 lat; laparoskopowa lub otwarta obwodowa resekcja żołądka, bądź całkowite wycięcie żołądka; rak żołądka w stopniu zaawansowania IA do IIIB (JGCA Classification version 4); stopień sprawności chorego 0 lub 1 według Eastern Cooperative Oncology Group

Kryteria wyłączenia: przewidywana potrzeba wentylacji mechanicznej w okresie pooperacyjnym; chemio- lub chemioradioterapia planowana podczas hospitalizacji; neoadiuwantowa chemioterapia; rozpoznanie równocześnie innego nowotworu o odmiennym umiejscowieniu; resekcja jelita w wywiadzie; choroby współistniejące dużego ryzyka: zaawansowana choroba wieńcowa, zaburzenia oddychania, uszkodzenie wątroby, niewydolność nerek; uczulenie na jakiekolwiek pokarmy; śródoperacyjne przetaczanie preparatów krwiopochodnych; jednoczesna resekcja inna niż cholecystektomia

Metody: wieloośrodkowe badanie z randomizacją przeprowadzone w Japonii. Do badania włączono chorych poddanych obwodowej resekcji żołądka lub całkowitemu jego wycięciu. Chorych losowo przydzielono do grupy wczesnego żywienia doustnego po operacji (grupa badana) lub do grupy kontrolnej, w której stosowano standardowe postępowanie. W obu grupach analizowano czas trwania hospitalizacji i częstość powikłań. W grupie badanej stosowano dostępną na rynku dietę iEAT (EN Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.) podobną do normalnych posiłków, które można rozdrobnić za pomocą języka. Dietę tę stosowano od lunchu w 1. dobie pooperacyjnej do obiadu w 3. dobie pooperacyjnej, od 4. doby stosowano dietę szpitalną. W grupie kontrolnej stosowano konwencjonalne żywienie w okresie pooperacyjnym, które mogło się różnić w zależności od ośrodka – po obwodowej resekcji żołądka żywienie doustne rozpoczynano zwykle w 3. dobie pooperacyjnej, a po całkowitym wycięciu żołądka w 4. dobie pooperacyjnej.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: czas trwania hospitalizacji po zabiegu

Drugorzędowe punkty końcowe: dzień możliwego wypisu ze szpitala zdefiniowany jako spełnienie 7 kryteriów: brak konieczności podawania płynów/ leków dożylnie, doustne przyjmowanie posiłków o kaloryczności ≥700 kcal, usunięte dreny, brak potrzeby stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, brak gorączki, potwierdzone oddanie gazów, potwierdzone oddanie stolca.

Wyniki:

• Nie stwierdzono różnic w zakresie czasu trwania hospitalizacji w obu grupach chorych poddanych obwodowej resekcji żołądka (mediana 10 dni, p = 0,921).
• Częstość powikłań była znamiennie większa u chorych po obwodowej resekcji żołądka, u których stosowano wczesne żywienie doustne. W tej grupie stwierdzono 21,3% powikłań w stopniu II lub wyższym według klasyfikacji Claviena–Dindy. W grupie kontrolnej stwierdzono jedynie 9% powikłań (p = 0,045).
• Z kolei czas trwania hospitalizacji był znamiennie krótszy u chorych po całkowitym wycięciu żołądka, u których wdrożono wczesne żywienie doustne (10 dni vs. 12 dni, p = 0,007), jednak grupa całkowitego wycięcia żołądka nie osiągnęła docelowej liczebności.
• Nie stwierdzono znamiennej statystycznie różnicy pod względem częstości powikłań u chorych po całkowitym wycięciu żołądka niezależnie od sposobu żywienia w okresie pooperacyjnym (p = 0,379).