Chirurgia anorektalna – protokół opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia a użycie opioidów

27.07.2022
Omówienie artykułu: A randomized controlled trial examining the impact of an anorectal surgery multimodal enhanced recovery program on opioid use
T.R. De Paula i wsp.
Annals of Surgery, 2022; 275: e22–e29

Opracował dr n. med. Radosław Pach

Skróty: ERAS (enhanced recovery after surgery) – protokół opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; MME (morphine milligram equivalents) – parametr służący do porównywania dawkowania opioidów poprzez odniesienie do ekwiwalentu dawki morfiny w miligramach

Wprowadzenie: W USA istnieje problem nadmiernego stosowania opioidów. Przepisywane opioidy są przyczyną większej liczby zgonów niż wypadki samochodowe, użycie broni i przyjmowanie kokainy i heroiny. W latach 2017–2018 zredukowano o 13,5% liczbę zgonów spowodowanych przedawkowaniem opioidów. Stwierdzono, że 6–10% chorych nadal stosuje opioidy włączone pierwotnie po leczeniu operacyjnym. Ograniczenie wykorzystania opioidów jest istotnym elementem protokołu opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS). W niewielu badaniach oceniono zastosowanie ścieżki ERAS w chirurgii anorektalnej. Celem niniejszego badania było ustalenie, czy wdrożenie protokołu ERAS po ambulatoryjnych zabiegach w zakresie odbytu i odbytnicy prowadzi do zmniejszenia ilości stosowanych opioidów bez wpływu na odczuwanie bólu i zadowolenie pacjenta z leczenia.

Populacja: 64 chorych

Metody: badanie z randomizacją, przeprowadzone w latach 2019–2020, w którym pacjentów poddanych ambulatoryjnym zabiegom w okolicy anorektalnej losowo przydzielano do grupy badanej (ERAS; n = 32) lub grupy kontrolnej (leczenie przeciwbólowe zlecane przez chirurga; n = 32) i obserwowano przez 30 dni. Do oceny nasilenia bólu wykorzystano wzrokową skalę analogową, funkcjonalną skalę nasilenia bólu oraz formularz EQ-5D-3L. Dokonano analizy jednoczynnikowej w celu porównania punktów końcowych w poszczególnych przedziałach czasowych.

Interwencja: W grupie badanej w okresie przedoperacyjnym, śródoperacyjnie i w okresie pooperacyjnym zastosowano łącznie 10 elementów protokołu ERAS; oto najważniejsze spośród nich:

  • przedoperacyjnie pacjent otrzymywał: w noc poprzedzającą zabieg doustnie gabapentynę 600 mg, w noc poprzedzającą zabieg i 4 godziny przed zabiegiem napój z dużą zawartością węglowodanów, w sali przygotowawczej doustnie acetaminofen 975 mg oraz gabapentynę 300 mg
  • śródoperacyjnie pacjent otrzymywał: metronidazol 500 mg, ketaminę 0,15 mg/kg, deksametazon 8 mg oraz miejscowo bupiwakainę maksymalnie 30 ml 0,5% z epinefryną; śródoperacyjną podaż płynów ograniczono do 500 ml
  • pooperacyjnie pacjent otrzymywał: w ramach leczenia bólu przez 14 dni doustnie co 8 godzin gabapentynę 300 mg, acetaminofen 650 mg, ibuprofen 600 mg; w razie silnego bólu: co 8 godzin tramadol 100 mg oraz miejscowo maść z lignokainą/prilokainą; ponadto 8 szklanek wody dziennie i glikol polietylenowy 3350 17 g w razie braku stolca w ciągu 24 godzin.

W grupie kontrolnej leczenie bólu zależało od preferencji chirurga. Rutynowo przez pierwsze 14 dni po zabiegu stosowano oksykodon 5 mg z acetaminofenem 325 mg co 6–8 godzin.

Kryteria włączenia: wiek ≥18 lat; rozpoznanie guzków krwawniczych lub przetoki; planowe zabiegi z dostępu kroczowego; nieprzyjmowanie (w chwili włączenia do badania lub przewlekle) opioidów lub antagonistów receptorów opioidowych

Kryteria wyłączenia: szczelina odbytu; nietrzymanie stolca; wypadanie odbytnicy; ciąża; choroba współistniejąca, która zdaniem chirurga może mieć wpływ na wyniki leczenia

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba dni, w których stosowano opioidy

Drugorzędowe punkty końcowe: nasilenie bólu; zadowolenie pacjenta z leczenia; nowe przetrwałe stosowanie opioidów

Wyniki:

  • W grupie kontrolnej:
    • stwierdzono znamiennie większe zużycie opioidów (mediana 121,3 MME vs 23,5 MME; p <0,001)
    • znamiennie większa liczba chorych wymagała dodatkowych dawek leków opioidowych (p = 0,004), częściej kontaktowała się telefonicznie (p = 0,009) i zgłaszała się częściej na nieplanowane wizyty ambulatoryjne (p = 0,003)
    • opioidy stosowano dłużej (śr. przez 14,4 dnia vs 2,2 dnia; p <0,001)
    • 3 chorych przyjmowało przewlekle opioidy; takiej sytuacji nie stwierdzono w grupie badanej.
  • Średnie nasilenie bólu, średnie wyniki w formularzu EQ5D-3L były podobne w obu grupach.

Wnioski:

W niniejszym badaniu wykazano możliwość zastosowania ERAS u chorych poddanych ambulatoryjnym zabiegom w obrębie odbytu i odbytnicy. Ścieżka ERAS pozwoliła na zmniejszenie użycia opioidów, bez wpływu na nasilenie bólu i satysfakcję z wyników leczenia. Wyniki badania podważają dotychczasowe podejście, w którym stosowanie opioidów było konieczne do skutecznego leczenia bólu w okresie pooperacyjnym.

Wybrane treści dla pacjenta
  • Zwężenie odbytu
  • Manometria odbytu i odbytnicy
  • Stolec ołówkowaty – czy to objaw raka?
  • Rektoskopia
  • Kolonoskopia
  • Stolec – zmieniony wygląd
  • Zaparcia czynnościowe
  • Krwawienie z odbytu
  • Polipy i inne choroby odbytu - przyczyny dolegliwości okolicy odbytu
  • Samotny wrzód odbytnicy