Historia i motywy powstania protokołu ERAS, który zmienił opiekę okołooperacyjną

Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Historia i motywy powstania protokołu ERAS, który zmienił opiekę okołooperacyjną

23.09.2014
dr hab. n. med. S. Kłęk, Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego im. Stanleya Dudricka w Skawinie
dr n. med. M. Pędziwiatr, Klinika Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej oraz Nowotworów Tkanek Miękkich II Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
dr n. med. M. Matłok, Klinika Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej oraz Nowotworów Tkanek Miękkich II Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia

Motorem napędowym działania chirurgów przez wszystkie stulecia była poprawa wyników leczenia operacyjnego poprzez zmniejszenie w tym okresie liczby pooperacyjnych powikłań oraz liczby zgonów. Przed wieloma laty najskuteczniejszym narzędziem w tej walce wydawała się biegłość w zakresie techniki operacyjnej, dzięki której można było osiągnąć skrócenie czasu trwania operacji, a tym samym zmniejszyć ból, utratę krwi i rozmiar rany. Odkrycie znieczulenia ogólnego oraz zasad antyseptyki rozpoczęło proces powolnych i żmudnych zmian, wskazując na inne czynniki, które mają znaczenie dla zdrowienia pacjenta. Chirurdzy bardzo powoli akceptowali jakiekolwiek zmiany, stąd jeszcze nie tak dawno hospitalizacja pacjenta poddanego zabiegowi jelita grubego trwała średnio 10–15 dni.

W latach 90. ubiegłego stulecia duński profesor chirurgii Henrik Kehlet zaobserwował, że największy wpływ na wydłużenie hospitalizacji mają: niewłaściwe leczenie przeciwbólowe i związane z tym przedłużone unieruchomienie chorych, nadmierna podaż dożylna płynów opóźniająca powrót perystaltyki oraz późne rozpoczynanie podawania diety doustnej, co również oddala w czasie powrót prawidłowej czynności przewodu pokarmowego.1 Zaproponował wówczas koncepcję wieloczynnikowej intensywnej opieki okołooperacyjnej chorych operowanych z powodu chorób jelita grubego. Pozwoliło to na skrócenie czasu pobytu w szpitalu po operacji z 7 do 3 dni, przy niezmienionej liczbie powikłań.1

W owym czasie kompleksowe podejście do opieki okołooperacyjnej, takie jak zaproponowane przez Kehleta, określano mianem fast-track surgery.2 Termin ten był szczególnie popularny w USA.
Z kolei akronim ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) w wolnym tłumaczeniu oznacza protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (tłumaczenie użyte przez Autorów i Redakcję odzwierciedla wszystkie fazy opieki okołooperacyjnej oraz cel interwencji składających się na całość protokołu – przyp. red.). Stworzyli go w roku 2001 w Londynie członkowie grupy roboczej (która przyjęła tę samą nazwę): Kenneth Fearon (Edynburg, Wielka Brytania), Henrik Kehlet (Kopenhaga, Dania), Arthur Revhaug (Tromso, Norwegia), Maarten von Meyenfeldt i Cornelis de Jong (Maastricht, Holandia) oraz przede wszystkim Olle Ljungqvist (Sztokholm, Szwecja).

Głównym celem grupy była analiza dostępnego piśmiennictwa, identyfikacja czynników mających wpływ na liczbę powikłań chirurgicznych oraz opracowanie protokołu postępowania w przypadku pacjentów kwalifikowanych do planowej resekcji jelita grubego.
Już w tamtych latach Kehlet wraz z zespołem publikowali artykuły, w których przekonywali, że dzięki całościowemu podejściu do opieki nad pacjentami chirurgicznymi możliwe jest skrócenie do 2 dni ich pobytu na oddziałach chirurgicznych.3,4 Po głębszej analizie tego złożonego zagadnienia członkowie grupy podjęli decyzję, że na określenie opracowywanego protokłu postępowania nie powinno się używać pojęcia fast-track, gdyż przywodzi ono na myśl jedynie starania mające na celu przyspieszenie wypisu ze szpitala, podczas gdy tak naprawdę chodzi o zmianę wszystkich aspektów opieki nad pacjentami, a docelowo o poprawę w zakresie zdrowienia. Obecnie termin ERAS jest już bardzo popularny (np. w bazie PubMed ma już ponad 1600 odnośników).2

Po opracowaniu pierwszego protokołu stało się jasne, że sama jego publikacja nie doprowadzi do zmian w takim wymiarze, w jakim się tego spodziewano. Nawet bowiem w ośrodkach, w których pracowali członkowie grupy roboczej, niektóre z zaleceń wykonywano odmiennie od pozostałych.2 Zadecydowali oni wówczas o stworzeniu bazy danych oraz powołaniu miedzynarodowego towarzystwa naukowego o nazwie The Enhanced Recovery After Surgery Society for Perioperative Care, w skrócie ERAS Society (www.erassociety.org). Aktualnie Towarzystwo ERAS skupia ponad 50 ośrodków z całego świata, w tym jeden z Polski (Szpital Specjalistyczny w Skawinie).
Pod egidą Towarzystwa ERAS opublikowano wytyczne dotyczące zastosowania tego protokołu w chirurgii okrężnicy, odbytnicy i trzustki oraz w urologii (polskie tłumaczenie ukazało się w „Postępach żywienia klinicznego”;5,6 wersja angielska dostępna na www.espen.org w zakładce Education – ESPEN Guidelines oraz www.erassociety.org).7-10

W skrócie można podsumować, że celem protokołu ERAS jest zmiana formuły opieki okołooperacyjnej w taki sposób, aby zminimalizować stres metaboliczny wywołany urazem, jakim jest zabieg operacyjny. Dzięki redukcji stresu zmniejsza się pooperacyjna insulinooporność oraz obrzęk tkanek, poprawiają się proces gojenia oraz wyniki rehabilitacji oddechowej i ruchowej, zmniejsza się liczba powikłań i obniża koszt opieki zdrowotnej. Do chwili obecnej opublikowano kilkanaście badań z randomizacją dotyczących implementacji całości protokołu lub poszczególnych jego części, dostępna jest już również metaanaliza.10 Wszystkie te doniesienia dokumentują poprawę wyników leczenia po zastosowaniu protokołu ERAS.11
Z uwagi na niezaprzeczalnie korzystne zmiany, jakie przyniosło wdrożenie protokołu ERAS na oddziałach chirurgicznych, postanowiliśmy – działając we współpracy z Polskim Towarzystwem Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN) – przybliżyć tę tematykę Czytelnikom „Medycyny Praktycznej – Chirurgii”.

Niniejszym rozpoczynamy publikację cyklu artykułów dotyczących zastosowania protokołu ERAS w codziennej opiece nad pacjentami chirurgicznymi.

Piśmiennictwo:


1. Kehlet H., Büchler M.W., Beart R.W. Jr i wsp.: Care after colonic operation – is it evidencebased? Results from a multinational survey in Europe and the United States. J. Am Coll. Surg., 2006; 202: 45–54
2. Ljungqvist O.: ERAS – Enhanced Recovery After Surgery: moving evidence-based perioperative care to practice. JPEN 2014
3. Kehlet H., Mogensen T.: Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br. J. Surg., 1999; 86: 227–230
4. Kehlet H.: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br. J. Anaesth., 1997; 78: 606–617
5. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W. i wsp.: Wytyczne dotyczące opieki okołooperacyjnej u chorych operowanych planowo z powodu chorób jelita grubego: zalecenia Towarzystwa ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery) – część 1. Postępy Żywienia Klinicznego, 2013; 3: 40
6. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W. i wsp.: Wytyczne dotyczące opieki okołooperacyjnej u chorych operowanych planowo z powodu chorób jelita grubego: zalecenia Towarzystwa ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery) – część 2. Postępy Żywienia Klinicznego, 2013; 4–5: 41–53
7. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W. i wsp.: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J. Surg., 2013; 37: 259–284
8. Nygren J., Thacker J., Carli F. i wsp.: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J. Surg., 2013; 37: 285–305
9. Lassen K., Coolsen M.M.E., Slim K. i wsp.: Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin. Nutr., 2012; 31: 817–830
10. Zhuang, C.L., Ye X.Z., Zhang X.D. i wsp.: Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Dis. Colon Rectum, 2013; 56: 667–678
11. Ljungqvist O., Fearon K., Little R.A.: Nutrition in surgery and trauma. In: Gibney M.J., Marinos E., Ljungqvist O., Dowsett J., eds: Clinical nutrition. Oxford (UK), Blackwell, 2005: 312–332

Zobacz także