Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Zasady ogólne oraz zastosowanie ERAS w chirurgii jelita grubego

Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne; PCA – analgezja kontrolowana przez pacjenta; PONV – pooperacyjne nudności i wymioty; TAP block – miejscowe znieczulenie płaszczyzny pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a mieśniem poprzecznym brzucha; TME – całkowite wycięcie mezorektum

Już od dłuższego czasu przedmiotem szczególnego zainteresowania chirurgów na całym świecie pozostaje odpowiedź ustroju na uraz. Pionierskie badania nad patofizjologią chorób chirurgicznych prowadzone przez znanych chirurgów zagranicznych takich jak Cuthbertson i Moore czy w Polsce przez prof. Oszackiego wykazały, że operacja wpływa niekorzystnie na homeostazę, a odpowiednie postępowanie okołooperacyjne może w istotny sposób zmniejszyć liczbę powikłań i śmiertelność okołooperacyjną.^1-3 Mimo stałego postępu w zakresie opieki nad chorymi po operacjach jelita grubego oraz zmniejszenia odsetka powikłań średni czas pobytu w szpitalu po zabiegu w drugiej połowie XX wieku wynosił 10–15 dni.^4-5 W 2013 roku ERAS Society opublikowało zalecenia odnośnie do opieki okołooperacyjnej u chorych kwalifikowanych do zabiegów resekcyjnych w obrębie okrężnicy i odbytnicy.^6,7 Przewidują one po pierwsze odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne. Kolejny etap obejmuje odpowiednie postępowanie w okresie okołooperacyjnym oraz – co zrozumiałe – zapewnienie właściwej opieki pooperacyjnej. Obecnie protokół ERAS zasadza się na kilkunastu składowych, które zastosowane łącznie umożliwiają skrócenie czasu trwania hospitalizacji oraz zmniejszenie odsetka powikłań okołooperacyjnych (ryc.). Celem niniejszego artykułu jest omówienie najważniejszych elementów opieki okołooperacyjnej opartej na wytycznych ERAS Society i próba przedstawienia ich zastosowania w codziennej praktyce na polskich oddziałach chirurgicznych.

Ryc. Koło ERAS

Przygotowanie przedoperacyjne i zaplanowanie poszczególnych etapów leczenia

Zgodnie z protokołem ERAS planowanie leczenia powinno się odbywać wspólnie z chorym po wcześniejszym wyjaśnieniu istoty choroby oraz omówieniu możliwych sposobów leczenia. Od dawna wiadomo, że szczegółowa informacja (ustna i pisemna) na temat ewentualnego leczenia neoadiuwantowego, planowanego zabiegu operacyjnego, rodzaju znieczulenia oraz przebiegu pooperacyjnego w korzystny sposób wpływa na poziom odczuwanego lęku przed operacją, a po niej istotnie obniża stopień nasilenia i odczuwania bólu.^8,9 Omówienie poszczególnych elementów leczenia pozwala również na czynne zaangażowanie się samego chorego i jego rodziny w proces rehabilitacji, zachęca do szybszego rozpoczęcia rehabilitacji ruchowej i przyczynia się do skrócenia czasu trwania hospitalizacji.¹⁰

Bardzo ważny jest okres przed przyjęciem do szpitala, w którym powinno się zaplanować niezbędne konsultacje specjalistyczne w celu wykrycia potencjalnych zagrożeń w okresie okołooperacyjnym. Chorym poleca się zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu na przynajmniej miesiąc przed operacją, a dodatkowa poprawa wydolności fizycznej jest możliwa dzięki regularnym ćwiczeniom (np. spacerom) dostosowanym do ich sprawności fizycznej.^11-13 Wyniki kilku badań klinicznych z randomizacją potwierdziły, że takie postępowanie ma istotny wpływ na zmniejszenie odsetka powikłań w okresie okołooperacyjnym, a w dalszej perspektywie przyspiesza powrót do pełnej aktywności po zabiegu.^14-16

W ośrodkach, w których pracujemy, rozmowę dotyczącą planowanego leczenia operacyjnego i przygotowania do operacji oraz kwalifikację anestezjologiczną przeprowadza się w ambulatorium podczas ustalania terminu operacji. Chorym zaleca się wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych (30–60-minutowe spacery) przez przynajmniej 2 tygodnie przed planowanym terminem operacji. Przy przyjęciu na oddział każdy chory jest dodatkowo szczegółowo informowany o planie postępowania w kolejnych dniach hospitalizacji oraz oczekiwaniach wobec niego i jego rodziny, która bierze aktywny udział w procesie rehabilitacji. Z naszego doświadczenia wynika, że rozmowa z pacjentem trwa zwykle około 30–45 minut. Osobiście zalecamy, by była prowadzona przez jednego z członków zespołu operacyjnego.

Przygotowanie jelita grubego przed zabiegiem operacyjnym

W świecie chirurgicznym panuje pewien dogmat lub raczej przyzwyczajenie nakazujące oczyszczenie jelita grubego przed każdym zabiegiem resekcyjnym w obrębie jelita grubego. Niemniej jednak wyniki licznych analiz (w tym opublikowana w 2011 roku analiza Cochrane obejmująca łącznie 18 badań z randomizacją, 5808 chorych) nie wykazały, aby brak takiego przygotowania jelita wiązał się z większym ryzykiem: wystąpienia nieszczelności zespolenia, rozwoju ropni wewnątrzbrzusznych, przetok czy zakażenia miejsca operowanego ani zgonu.¹⁷ Ciekawych obserwacji dostarczyło badanie, na podstawie którego stwierdzono, że w grupie mechanicznego przygotowania jelita częściej dochodziło do kontaminacji pola operacyjnego bardziej płynną treścią kałową, a przez to do zwiększenia liczby powikłań.¹⁸ Wiadomo też, że oczyszczenie jelita wiąże się z istotnym ryzykiem odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych, co w konsekwencji istotnie opóźnia powrót perystaltyki po operacji.^19,20 Zastosowanie techniki laparoskopowej nie przysparza większych trudności technicznych w grupie bez mechanicznego przygotowywana jelita grubego do zabiegu.²¹ W przypadku guzów niedużych rozmiarów, gdy istnieje ryzyko ich przeoczenia z uwagi na wypełnienie jelita masami kałowymi, oraz brak możliwości palpacji w trakcie laparoskopii proponuje się przedoperacyjny endoskopowy tatuaż poniżej guza, co ułatwia precyzyjną lokalizację zmiany w trakcie zabiegu.²² Szczególną grupę stanowią chorzy na raka odbytnicy, u których oprócz przedniej resekcji odbytnicy z całkowitym wycięciem mezorektum (total mesorectal excision – TME) planuje się wykonanie odbarczającej ileostomii. Wyniki kilku badań z randomizacją oraz metaanaliza Cochrane potwierdziły, że pozwala to na zmniejszenie ryzyka rozwoju nieszczelności zespolenia, a w razie powikłań ułatwia podjęcie odpowiedniego, często także małoinwazyjnego leczenia.^23-26

Wówczas z oczywistych względów zaleca się oczyszczenie jelita grubego.²⁷ W naszej praktyce zawodowej nie stosujemy rutynowego oczyszczenia jelita grubego w przypadku resekcji w obrębie okrężnicy. Z kolei u wszystkich chorych kwalifikowanych do przedniej resekcji odbytnicy z TME planowo wykonuje się ileostomię odbarczającą i w związku z tym rutynowo przed zabiegiem oczyszcza jelito grube. Pewnego omówienia wymaga sposób, w jaki przebiega przygotowanie jelita grubego. Na dzień przed operacją zalecamy ubogobłonnikową dietę zamiast diety płynnej powszechnie stosowanej na polskich oddziałach chirurgicznych. Spośród dostępnych środków oczyszczających jelito grube sugerujemy wykorzystanie w pierwszym rzędzie pochodnych glikolu polietylenowego (np. Fotrans®) podawanych w dawce podzielonej, to znaczy połowa przewidzianej do przygotowania dawki preparatu rozpuszczona w 2 litrach płynu w dniu poprzedzającym zabieg operacyjny, druga połowa rano w dniu zabiegu, także rozpuszczona w 2 litrach płynu.
Choć dopuszczalne jest stosowanie soli sodowych kwasu fosforowego (np. Fleet Phospho Soda®), to – jak wykazują wyniki licznych metaanaliz – przygotowanie przy użyciu tego preparatu wiąże się z większym ryzykiem rozwoju zaburzeń wodno-elektrolitowych. Wykorzystanie soli sodowych kwasu fosforowego odradzamy szczególnie chorym z niewydolnością nerek. Warto zwrócić także uwagę na rosnące znaczenie preparatów stanowiących mieszankę pikosiarczanu sodu, tlenku magnezu oraz kwasu cytrynowego (np. preparat Citrafleet®). Jest to środek bezpieczny, smaczny i znacznie lepiej tolerowany przez pacjentów. Co ważne, stosowanie preparatów opartych na pikosiarczanie sodu i tlenku magnezu wiąże się z koniecznością przyjęcia znacznie mniejszej objętości płynu, w której preparat jest rozpuszczany (w sumie ok. 500 ml), aniżeli w przypadku stosowania soli sodowych kwasu fosforowego.

Skrócenie okresu głodzenia przed zabiegiem operacyjnym

W przeszłości powszechnie przyjętą praktyką było zaprzestanie podaży pokarmów stałych i płynów, począwszy od wieczoru dnia poprzedzającego operację, w przekonaniu że zmniejsza to ryzyko aspiracji podczas wprowadzenia do znieczulenia. Metaanaliza Cochrane obejmująca 22 badania kliniczne z randomizacją nie potwierdziła jednak zasadności takiego postępowania.²⁸ Większość towarzystw anestezjologicznych w swoich zaleceniach podaje, że bezpieczne jest zakończenie podaży pokarmów nawet na 6 godzin, a płynów klarownych – na 2 godziny przed operacją. Wykazano także korzyści płynące z wprowadzenia specjalnych wysokowęglowodanowych napojów podawanych chorym na kilka godzin przed zabiegiem. Postępowanie to minimalizuje uczucie pragnienia i obniża poziom lęku. Co bardzo ważne, odpowiada ono także za redukcję insulinooporności w okresie pooperacyjnym oraz wpływa korzystnie na bilans azotowy, zmniejszając liczbę powikłań okołooperacyjnych i przyspieszając powrót prawidłowej czynności przewodu pokarmowego.^30-32 Interesujące są wyniki dwóch badań klinicznych z randomizacją, w których wykazano, że samo spożycie takiego napoju skróciło czas trwania hospitalizacji o jeden dzień.^33,34

Wszystkim chorym operowanym w ośrodkach, w których pracujemy, rutynowo podaje się wysokowęglowodanowy napój na 2–3 godziny przed planowaną operacją.

Protokół znieczulenia do zabiegu

Rola anestezjologa w protokole ERAS jest nieoceniona. Odgrywa on szczególną rolę przed zabiegiem operacyjnym, kwalifikując do znieczulenia, którego efekty powinny być jak najbardziej krótkotrwałe. Preferuje się znieczulenie z wykorzystaniem krótko działających leków znieczulających w systemie określanym akronimem TIVA (total intravenous anaesthesia).⁶

W trakcie zabiegu anestezjolog prowadzi właściwą płynoterapię, unikając nadmiernej podaży płynów bogatych w sód, a pod koniec operacji powinien wdrożyć postępowanie pozwalające na zmniejszenie pooperacyjnych nudności i wymiotów. Zespół anestezjologiczny odpowiada także za skuteczne leczenie przeciwbólowe, wykorzystując znieczulenie zewnątrzoponowe, analgezję kontrolowaną przez pacjenta (patient controlled analgesia – PCA) i miejscowe znieczulenie płaszczyzny pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a mieśniem poprzecznym brzucha (transversusabdominis plane block – TAP block).³⁵ Korzystne jest również zapobieganie wychłodzeniu organizmu poprzez zastosowanie koców ogrzewających. Wiadomo, że obniżona temperatura ciała prowadzi do wystąpienia dreszczy, przez co zwiększa się zarówno zapotrzebowanie na tlen jak i ryzyko rozwoju powikłań w postaci zakażenia miejsca operowanego, krwawień i incydentów sercowo-naczyniowych.^36-39 Ponadto stopień nasilenia bólu jest mniejszy u chorych pozostających w stanie normotermii.³⁷

Technika operacyjna

Preferowane techniki operacyjne powinny mieścić się w spektrum metod minimalnie inwazyjnych, ponieważ dzięki laparoskopii jest możliwe zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań, zmniejszenie nasilenia odczuwanego bólu oraz skrócenie czasu trwania hospitalizacji.³⁵ Wiadomo powszechnie, że jeśli chodzi o wymóg radykalności onkologicznej, wyniki zabiegów z dostępu laparoskopowego są porównywalne z wynikami operacji z dostępu klasycznego.^40,41 Co więcej, badacze porównując obie techniki dostępu, zauważyli, że operacja laparoskopowa u chorych na raka okrężnicy w III stopniu zaawansowania wiąże się z lepszymi wynikami w zakresie przeżycia całkowitego i mniejszymi odsetkami wznów w porównaniu z operacjami z dostępu klasycznego.⁴² Fenomen ów można pośrednio wytłumaczyć w następujący sposób: techniki minimalnie inwazyjne w mniejszym stopniu upośledzają czynność układu immunologicznego, którego prawidłowe funkcjonowanie ma zasadnicze znaczenie dla przebiegu choroby.^43,44 Należy jednak podkreślić, że laparoskopia nie jest warunkiem koniecznym powodzenia zastosowania protokołu ERAS. W badaniu LAFA, w którym porównano 4 grupy chorych operowanych laparoskopowo i klasycznie, u których zastosowano protokół ERAS lub prowadzono tradycyjną opiekę okołooperacyjną, wykazano skrócenie czasu trwania hospitalizacji także w grupie osób operowanych klasycznie, nad którymi opiekę sprawowano zgodnie z protokołem ERAS.⁴⁵ Wyniki opublikowanych ostatnio metaanaliz potwierdzają te dane.⁴⁶ Zachęcamy więc chirurgów preferujących dostęp klasyczny do stosowania protokołu ERAS. Niektórzy autorzy postulują, aby w przypadku dostępu klasycznego wybierać cięcia poprzeczne, ponieważ wiążą się one z mniejszym stopniem nasilenia bólu pooperacyjnego, a zastosowanie ich nie utrudnienia dostępu do miejsca operowanego.^47,48 W ośrodkach, w których pracujemy, laparoskopia jest preferowaną techniką operacyjną.

Preparat usuwa się poprzez minilaparotomię poprzeczną (w miejscu zależnym od operowanego odcinka jelita), którą zawsze osłania się plastikowym rękawem ochronnym, aby zapobiec wszczepom nowotworowym.

Zastosowanie zgłębników, drenów i cewników

Wyniki licznych metaanaliz i badań z randomizacją potwierdziły, że zastosowanie zgłębników nosowo-żołądkowych w chirurgii jelita grubego nie wpływa pozytywnie na gojenie się zespoleń, a ponadto zwiększa ryzyko rozwoju powikłań pooperacyjnych (zapalenie płuc, niedodma płuc).^49,50 Nie znajdujemy zatem uzasadnienia dla takiego postępowania. Podobnych obserwacji dostarczyły badania nad zasadnością rutynowego drenażu pooperacyjnego (8 badań klinicznych z randomizacją, 1390 chorych).^51-53 Nie potwierdzono, aby pozostawienie drenu wpływało na ryzyko wystąpienia nieszczelności zespolenia, uformowania się ropni czy rozwoju przetok jelitowych. W przekonaniu niektórych chirurgów dren może pomóc we wczesnym wykryciu nieszczelności zespolenia. Okazuje się jednak, że u osób z klinicznymi objawami nieszczelności treść jelitowa w drenie pojawia się stosunkowo rzadko, bo u co 20. chorego, a jej obecność lub brak nie wpływa na decyzję o interwencji chirurgicznej.⁵³
Wobec powyższego w przypadku operacji przebiegających bez zdarzeń niepożądanych drenażu nie trzeba rutynowo stosować. Należy wcześnie usuwać cewnik z pęcherza moczowego, zwłaszcza że operacje kolorektalne, nawet z opcją znieczulenia zewnątrzoponowego, nie zwiększają ryzyka zastoju moczu po zabiegu.⁵⁴ Podsumowując, w naszym przekonaniu nie ma przesłanek przemawiających za używaniem zgłębników nosowo-żołądkowych, podobnie, drenaż pola operacyjnego także nie powinien być stosowany rutynowo, a jedynie w szczególnych przypadkach. Preferujemy usuwanie cewnika z pęcherza moczowego w ciągu pierwszych 24 godzin od operacji.
Skuteczne leczenie przeciwbólowe Warunkiem sine qua non powodzenia zastosowania protokołu ERAS jest odpowiednie leczenie przeciwbólowe. Postulujemy, aby opierać się na kilku metodach leczenia przeciwbólowego, które na 48 godzin po operacji powinno być zlecone na stałe, aby zapewnić chorym maksymalny komfort rehabilitacji.6,7,35

Lekami stosowanymi w leczeniu przeciwbólowym są głównie paracetamol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Chociaż są badania sugerujące, że podawanie tych ostatnich może się wiązać z większym ryzykiem rozwoju nieszczelności zespolenia, wciąż nie ma mocnych argumentów przemawiających przeciwko przyjmowaniu leków z tej grupy.^6,7
Z uwagi na działania niepożądane w postaci porażenia perystaltyki powinno się unikać podawania silnych opioidów lub, jeśli to konieczne, stosować je w małych dawkach metodą PCA.³⁵ W ciągu pierwszych 48 godzin od zabiegów z dostępu klasycznego zalecamy stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego jako główną formę terapii bólu. Oprócz oczywistego działania przeciwbólowego zapewnia też inne korzyści. Metaanaliza autorstwa Rodgersa i wsp. (obejmująca 141 badań, ok. 10 tys. chorych) wykazała, że dzięki znieczuleniu zewnątrzoponowemu zmniejsza się śmiertelność (nawet do 30%) oraz częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych (o >50%) i zakażeń układu oddechowego (o 40%).55 Chociaż ten rodzaj znieczulenia niesie z sobą pewne ryzyko rozwoju powikłań, wydaje się, że korzyści z jego zastosowania są większe.³⁵ Stwierdzono również, że dzięki znieczuleniu zewnątrzoponowemu możliwe jest skrócenie okresu pooperacyjnej niedrożności porażennej jelit.⁵⁶ Alternatywą dla znieczulenia zewnątrzoponowego w grupie chorych operowanych sposobem laparoskopowym jest ostrzyknięcie miejsc wkłucia trokarów środkami miejscowo znieczulającymi (np. bupiwakainą) lub bardzo skuteczne ostrzyknięcie środkiem znieczulającym TAP block.
Postępowanie takie zapewnia działanie przeciwbólowe nawet przez 24 godziny i w istotny sposób redukuje zapotrzebowanie na opioidy.^57,58 Zabieg laparoskopowy w porównaniu z operacją z dostępu klasycznego wiąże się ze znacznie mniejszym urazem, a co za tym idzie niższym stopniem nasilenia bólu, dlatego znieczulenie zewnątrzoponowe bardzo często okazuje się niepotrzebne. W ośrodkach, w których pracujemy, znieczulenie zewnątrzoponowe stosuje się planowo u chorych operowanych z dostępu klasycznego, w przypadku konwersji (wprowadzenie następuje po zabiegu) oraz laparoskopowej brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy. U wszystkich chorych po zabiegach laparoskopowych wykorzystujemy TAP block pod kontrolą ultrasonografii. W 1. dobie leki przeciwbólowe podajemy dożylnie, a od kolejnej doby – doustnie. W razie bardzo silnych dolegliwości bólowych wykorzystujemy tramadol lub w ostateczności niewielkie dawki opioidów metodą PCA.

Restrykcyjna płynoterapia

Właściwa płynoterapia w okresie okołooperacyjnym jest jednym z najważniejszych elementów protokołu ERAS. Nieodpowiednia podaż płynów może prowadzić do hipowolemii (co niekorzystnie wpływa na ukrwienie narządów), z kolei nadmierna płynoterapia powoduje obrzęk tkanek i upośledzenie ich czynności. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi w opiece pooperacyjnej należy dążyć do zerowego bilansu płynowego nie tylko pod względem ilości wody, ale także podawanych elektrolitów, zwłaszcza sodu.^6,7 Słuszność tej hipotezy potwierdziły badania przeprowadzone przez Lobo i Brandstrupa, w których porównano tak zwaną restrykcyjną płynoterapię (chorzy otrzymywali łącznie <2 l płynów z ograniczoną ilością sodu) z klasycznym schematem postępowania (>3 l płynów bogatych w sód). U chorych wcześnie rozpoczynano doustną podaż pokarmu. W grupie restrykcyjnej płynoterapii odnotowano znacznie mniej powikłań (nawet o 50%), w tym nieszczelności zespolenia. Stwierdzono także przyspieszenie powrotu perystaltyki i skrócenie czasu pobytu w szpitalu.^59,60 W badaniach innych autorów można się spotkać z podobnymi spostrzeżeniami.⁶¹ Wszyscy jednogłośnie podkreślają, że – poza ograniczeniem w zakresie podaży dożylnej płynów – na odpowiedni bilans wodno-elektrolitowy wpływa również wczesne rozpoczęcie doustnego przyjmowania pokarmu. W ośrodkach, w których pracujemy, u wszystkich chorych rutynowo stosuje się restrykcyjną płynoterapię polegającą na: ograniczeniu podaży płynów w trakcie zabiegu operacyjnego (zwykle maksymalnie 1000–1500 ml), częściowym zastąpieniu krystaloidów koloidami oraz redukcji (jeżeli to możliwe – do zera) podaży płynów w okresie pooperacyjnym. Podawanie dożylne płynów jest uzasadnione tylko w razie braku tolerancji dla ich doustnego przyjmowania.

Profilaktyka pooperacyjnych nudności i wymiotów

Wczesne rozpoczęcie żywienia doustnego

Zgodnie z założeniami ERAS należy jak najszybciej rozpocząć podawanie diety doustnej. W dobie zabiegu operacyjnego po przetransportowaniu z sali wybudzeniowej chory może przyjmować dowolną ilość płynów, a dietę lekkostrawną można podać wieczorem w dniu operacji.^6,7,35 Badania kliniczne z randomizacją wykazały, że wczesne żywienie doustne jest całkowicie bezpieczne i pozwala na zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych i skrócenie czasu trwania hospitalizacji przy niezmienionym odsetku nieszczelności zespoleń, zmniejsza też śmiertelność w okresie 30 dni od zabiegu.^62-64
Dodatkowych korzyści dostarcza doustne leczenie immunomodulujące, zwłaszcza u chorych obarczonych ryzykiem niedożywienia.⁶⁵ Trzeba podkreślić, że wczesne żywienie bez odpowiedniej profilaktyki PONV może skutkować zwiększeniem częstości występowania nudności i wymiotów.⁶ W ośrodkach, w których pracujemy, chorzy bezpośrednio po powrocie z sali wybudzeniowej mogą rozpocząć doustne spożywanie płynów, a na kolację w zależności od preferencji otrzymują doustny suplement pokarmowy lub lekkostrawną dietę szpitalną (suchary, kleiki, zupy). Pełną dietę lekkostrawną podaje się w kolejnym dniu pooperacyjnym.

Wczesna rehabilitacja ruchowa po zabiegu operacyjnym

Przedłużone unieruchomienie chorego wpływa niekorzystnie na przebieg pooperacyjny, zwiększając ryzyko rozwoju powikłań (m.in. zapalenia płuc, powikłań zakrzepowo-zatorowych) oraz osłabiając siłę mięśniową.^66-68 Wczesna rehabilitacja ruchowa jest z kolei czynnikiem warunkującym szybszy wypis ze szpitala. Analiza dokonana przez Smarta wykazała, że brak rehabilitacji ruchowej w 1. dobie po zabiegu był niezależnym czynnikiem predykcyjnym wydłużenia czasu trwania hospitalizacji.⁶⁹
Główne przeszkody w szybkim podjęciu rehabilitacji ruchowej to: nieodpowiednie leczenie przeciwbólowe, ciągła dożylna podaż płynów, długotrwały drenaż i utrzymanie cewników.³⁵ Należy zatem położyć szczególny nacisk na to, aby stworzyć chorym warunki do wstania z łóżka w dniu operacji. W ośrodkach, w których pracujemy, pacjenci rozpoczynają rehabilitację ruchową wieczorem w dniu zabiegu operacyjnego, od siadania lub wstawania i krótkich spacerów przy łóżku. W kolejnym dniu chorzy są proszeni o spędzenie przynajmniej 6 godzin poza łóżkiem (siedząc na krześle, spacerując w asyście rodziny). Dzięki temu przeważająca większość z nich jest całkowicie samodzielna w ciągu 48 godzin od zabiegu operacyjnego.

Kryteria wypisu ze szpitala

Kryteria wypisu ze szpitala są jasno ustalone.^6,7 Przyjmuje się, że chory może zostać wypisany do domu, gdy:

Wszyscy chorzy powinni otrzymać zalecenia odnośnie do dalszego postępowania, zwłaszcza w razie wystąpienia ewentualnych powikłań. W przypadku szybkiego wypisu do domu przed oddaniem pierwszego stolca (który w przekonaniu wielu nie jest warunkiem koniecznym do wypisania do domu) powszechną praktyką w naszym ośrodku jest telefoniczny kontakt z lekarzem prowadzącym przez pierwsze dni po wypisie. Termin pierwszej wizyty ambulatoryjnej wyznacza się zwykle po upływie 7–10 dni w celu kontroli gojenia ran i usunięcia szwów oraz ustalenia dalszego postępowania o charakterze leczenia uzupełniającego. Chorzy otrzymują receptę na doustne leki przeciwbólowe oraz są objęci profilaktyką przeciwzakrzepową.

Podsumowanie

Chociaż koncepcja ERAS w chirurgii jelita grubego znana jest już od około 20 lat, ulega ona ciągłym modyfikacjom. Pozwala na optymalizację i przyspieszenie rehabilitacji chorych po zabiegu operacyjnym, umożliwiając skrócenie czasu hospitalizacji. Należy jednak podkreślić, że chociaż wprowadzenie i realizacja programu ERAS są możliwe w warunkach polskiego szpitala (co wynika z naszego doświadczenia zawodowego), wymaga to zaangażowania zarówno zespołu chirurgicznego jak i anestezjologicznego. Co najistotniejsze, pozytywnych efektów można oczekiwać tylko w przypadku pełnej realizacji założeń przyjętych w protokole ERAS. Należy o tym pamiętać, ponieważ wybiórcze wprowadzanie modyfikacji do standardowej ścieżki opieki pooperacyjnej może przynieść odwrotny skutek i doprowadzić do zwiększenia odsetka powikłań.