Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle polskiego prawa

Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle polskiego prawa
15.10.2009
dr hab. Włodzimierz Wróbel
Katedra Prawa Karnego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Od Redakcji: Artykuł zawiera treść wystąpienia Autora na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?" (Warszawa, 2.04.2009), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną we współpracy z Towarzystwem Internistów Polskich, Naczelną Izbą Lekarską i American College of Physicians.

1. Pojęcie "uporczywej terapii" nie występuje w języku prawnym (nie posługuje się tym terminem żadna ustawa). Brak jest także legalnej definicji tego terminu. Nie jest to więc termin, który posiadałby swoją jednoznaczną definicję prawniczą. O uporczywej terapii mówi się natomiast w kontekście prawa medycznego i prawa karnego, określając zakres obowiązków lekarza oraz jego odpowiedzialności za naruszenie tych obowiązków.

2. Pojęcie "uporczywej terapii" pojawia się natomiast w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Kodeks ten nie stanowi wszakże aktu prawnego w ścisłym rozumieniu, lecz jedynie zbiór zasad etycznych. Art. 32 tego Kodeksu stanowi:
   "1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.
   2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych". Charakterystyczne w przypadku tej definicji jest odróżnienie "reanimacji" od "uporczywej terapii" oraz "środków nadzwyczajnych".

3. W ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o ochronie praw pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta[1] znalazło się pośrednie odniesienie do uporczywej terapii. Zgodnie z art. 20 tej ustawy:
"1. Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych.
2. Prawo do poszanowania godności obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Pacjent znajdujący się w stanie terminalnym ma prawo do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień". Wskazane w ust. 2 "prawo do umierania w spokoju i godności" obejmuje zakaz podejmowania w stosunku do pacjenta działań o charakterze medycznym, które naruszałyby jego godność w fazie terminalnej. Zakaz podejmowania takich działań w żadnym wypadku nie może jednak oznaczać rezygnacji z łagodzenia bólu i innych cierpień.

4. Najczęściej spotykane definicje "uporczywej terapii" wskazują na nadzwyczajność środków, brak szans na efekt leczniczy oraz fakt, że stosowanie owych nadzwyczajnych środków łączy się z cierpieniem (bólem) czy naruszeniem godności pacjenta. W niektórych definicjach niejako alternatywnie wskazuje się nie na ból zadawany samemu pacjentowi (co często z uwagi na dysfunkcje układu nerwowego nie zachodzi), ale na cierpienia rodziny. W myśl tak rozumianej definicji uporczywa terapia obejmuje zespół działań medycznych, który traci swoje uzasadnienie z uwagi na łączące się z nim naruszenie dóbr pacjenta i kwalifikowany jest jako wręcz niedopuszczalny. W doktrynie francuskiej, posługującej się terminem "zaciekłości terapeutycznej”, wskazuje się, że każda interwencja medyczna, stanowiąc naruszenie nietykalności cielesnej, musi znaleźć swoje uzasadnienie w celu leczniczym. W przypadku gdy nie można już osiągnąć poprawy stanu zdrowia pacjenta, ów cel przestaje usprawiedliwiać podejmowane działania. W takim przypadku się twierdzi, że obowiązkiem lekarza jest "terapeutyczne wstrzymanie terapii". Podstawowy problem dotyczy oceny szans polepszenia stanu zdrowia oraz okresu, o który możliwe jest jedynie przedłużenie życia pacjenta. Niewątpliwie sama nieskuteczność interwencji medycznej w poprawie stanu zdrowia pacjenta nie jest wystarczającym kryterium uznania tej interwencji za uporczywą terapię. Niekiedy jedynym celem interwencji medycznej będzie przedłużenie życia pacjenta lub minimalizacja zagrożenia pogorszenia się stanu zdrowia. Wprowadza się w związku z tym dodatkowe kryterium braku jakiejkolwiek korzyści pacjenta z prowadzonej interwencji medycznej (np. minimalizacji bólu).

Uporczywa terapia musi ponadto charakteryzować się określoną intensywnością działań podejmowanych wobec pacjenta, powiązanych z bólem lub znacznym dyskomfortem, który można kwalifikować jako uprzedmiotowienie i naruszenie godności. Dotyczy to w szczególności przypadków, w których pacjent nie może już realizować swoich naturalnych funkcji osobowych, w tym także w zakresie relacji z innymi osobami. Należy mieć na uwadze, że powyższe definicje uporczywej terapii nie są tożsame z koncepcją "środków nadzwyczajnych", których stosowanie może być w pewnych sytuacjach wątpliwe. Pojęcie "środków nadzwyczajnych" ma szersze znaczenie, dotyczy bowiem wszelkich działań medycznych (także o charakterze terapeutycznym), a nie tylko podejmowanych w stanach terminalnych (w sytuacji bezpośredniej bliskości śmierci). Jedną z perspektyw stosowania środków nadzwyczajnych jest także perspektywa ekonomiczna, której nie przywołuje się w definicjach uporczywej terapii, koncentrujących się wyłącznie wokół dobra (interesów) samego pacjenta. Konstruując definicję "uporczywej terapii", konieczne jest także sprecyzowanie, co jest "terapią" – a więc działaniem, którego głównym celem jest podtrzymanie procesów życiowych pacjenta, a co jedynie zwykłym środkiem gwarantującym komfort egzystencji osoby umierającej. W tym kontekście należałoby raczej zrezygnować z posługiwania się terminem "środków zwyczajnych" i "nadzwyczajnych", nie chodzi bowiem o częstotliwość, kosztochłonność czy intensywność danych środków, ale jedynie o ich odniesienie do komfortu funkcjonowania pacjenta.

Zachodzi także konieczność odróżnienia "upor czywej terapii" od "zbędnej terapii" lub "nieuzasadnionej terapii". W tym drugim przypadku byłoby to podejmowanie działań, które nie miałyby jakiegokolwiek uzasadnienia medycznego (terapeutycznego), z uwagi na nieodwracalność pogorszenia stanu zdrowia albo brak związku ze stanem zdrowia pacjenta.
Ostatecznie:
1) Definicja uporczywej terapii musi się więc odwoływać wyłącznie do interesu pacjenta (a nie do interesu społecznego, ekonomicznego czy interesu innych osób)
   a) nadmierne cierpienie
   b) naruszenie godności pacjenta (w sytuacjach wykluczenia bólu)
2) Definicja uporczywej terapii musi obejmować wyłącznie przypadki, w których nie ma szansy na poprawę stanu zdrowia i bliska jest śmierć.
   a) Kryterium bliskości śmierci musi nawiązywać do definicji medycznych, związanych ze stanami w bezpośredniej bliskości agonii.

5. Rozważanie uporczywej terapii w perspektywie prawnej musi się odwoływać do określonego horyzontu zasad i wartości konstytucyjnych, powszechnie akceptowanych w systemie prawnym, w szczególności do: zasady autonomii pacjenta, obowiązku lekarza udzielania pomocy medycznej, praw pacjenta w zakresie ochrony godności i ochrony przed nadmiernym cierpieniem, ochrony życia i zdrowia jako wartości konstytucyjnej oraz ochrony godności człowieka jako wartości konstytucyjnej. Istotna jest także ochrona realizacji zaufania pomiędzy lekarzem i pacjentem oraz ochrona autonomii lekarza w doborze właściwej terapii.
Mając na względzie te wartości i zasady, należy podkreślić, że w ramach przysługującej mu autonomii pacjent ma prawo do rezygnacji z każdej terapii, pacjent ma prawo sprzeciwu wobec podejmowania terapii, a każda interwencja medyczna wymaga zgody pacjenta. Autonomia pacjenta doznaje także ograniczeń. W szczególności nie obejmuje ona prawa do żądania podjęcia działań przyśpieszających śmierć (eutanazja) ani też prawa do żądania przeprowadzenia konkretnego, wybranego przez pacjenta rodzaju terapii, dla którego nie ma dostatecznego uzasadnienia medycznego.
W odniesieniu do zasady autonomii pacjenta nie jest konieczne tworzenie definicji "uporczywej terapii" i posługiwanie się nią, albowiem każda terapia, nawet "nieuporczywa" wymaga zgody pacjenta, a sprzeciw pacjenta wobec prowadzonej terapii wyklucza dopuszczalność i legalność interwencji medycznych. Problematyczne są natomiast te sytuacje, w których pacjent nie jest w stanie samodzielnie wyrazić swojej woli co do podejmowanych działań medycznych lub też żąda zaprzestania kontynuowania określonej terapii.

6. Z punktu widzenia lekarza działania mające charakter uporczywej terapii muszą być rozważane w kontekście ciążących na nim obowiązków w zakresie udzielania pomocy medycznej. Ów obowiązek, co do zasady, przybiera dwie postaci:
1) ogólny obowiązek udzielania pomocy lekarskiej (jego niewykonanie pociąga za sobą odpowiedzialność karną z art. 162 Kodeksu karnego)
2) szczególny obowiązek zapobiegania śmierci lub pogorszeniu się stanu zdrowia pacjenta (uchylenia niebezpieczeństwa grożącego życiu lub zdrowiu pacjenta).

W przypadku obowiązku ogólnego lekarz, tak jak każdy inny obywatel, jest zobowiązany do udzielenia pomocy innym osobom znajdującym się w sytuacji bezpośredniego zagrożenia śmiercią lub ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu. Ten obowiązek ma charakter powszechny, a jego wykonanie nie jest ograniczone wyłącznie do działań, które realnie mogą uchylić grożące niebezpieczeństwo. Nawet jeżeli niebezpieczeństwa nie można już odwrócić, lekarz, tak jak każdy inny obywatel, jest obowiązany do udzielenia pomocy. W stanach terminalnych oznacza to na przykład obowiązek kontynuowania odżywiania pozaustrojowego czy też podawania środków przeciwbólowych, stosowania środków higieny itp. W przypadku obowiązku szczególnego traktuje się lekarza jako gwaranta nienastąpienia skutku, a zwłaszcza skutku w postaci śmierci. W sytuacji zagrożenia życia lekarz ma prawny obowiązek uchylenia grożącego niebezpieczeństwa (o ile to jest możliwe). Jeżeli tego nie uczyni, może odpowiadać karnie za przestępstwo umyślnego lub nieumyślnego spowodowania śmierci człowieka. W prawie określa się warunki odpowiedzialności za skutek spowodowany przez zaniechanie wykonania obowiązku. Są one następujące:
1) Dana osoba musi być prawnie zobowiązana do zapobieżenia skutkowi (prawnie – czyli na podstawie ustawy lub innego obowiązującego powszechnie aktu normatywnego, umowy, decyzji lub orzeczenia sądowego czy przyjęcia na siebie zobowiązania).
2) Dochodzi do sytuacji, w której aktualizuje się obowiązek zapobieżenia skutkowi. Owa aktualizacja polega na powstaniu stanu niebezpieczeństwa wystąpienia skutku. Niebezpieczeństwo to jest rozpoznawalne według obowiązujących standardów diagnostycznych.
3) Istniało działanie, które realnie mogło zapobiec skutkowi, i było ono możliwe do określenia (przewidywalne, rozpoznawalne) w chwili, w której wystąpiło zagrożenie.
4) Skutek wystąpił.
Należy pamiętać, że co się tyczy odpowiedzialności lekarza, prawo karne przewiduje odpowiedzialność także za skutek w postaci zaistnienia samego bezpośredniego niebezpieczeństwa śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, nawet jeżeli te dalej idące skutki nie nastąpiły lub też nie można było ich przypisać sprawcy. Za sprowadzenie bezpośredniego niebezpieczeństwa śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu odpowiada nie tylko ten, kto sam swoim działaniem owo niebezpieczeństwo spowodował, ale także ten, kto owego niebezpieczeństwa nie uchylił (nie zmniejszył), chociaż był do tego zobowiązany. W takiej właśnie sytuacji jest lekarz, na którym ciąży obowiązek zapobiegania pogarszaniu się stanu zdrowia. Zaniechanie tego obowiązku może prowadzić do odpowiedzialności karnej za umyślne lub nieumyślne sprowadzenie bezpośredniego niebezpieczeństwa śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu przez zaniechanie. Należy przy tym pamiętać, że w orzecznictwie sądowym zaakceptowano tezę o braku odpowiedzialności karnej, jeżeli podejmowane działanie tylko w nieistotny sposób zmniejszałoby ryzyko śmierci (bliskość śmierci). "Jeżeli stojące do dyspozycji lekarza środki nie są w stanie uratować życia lub zdrowia ludzkiego albo chociażby zmniejszyć cierpienia pacjenta, to odpada wynikający z norm chroniących te dobra obowiązek lekarza podejmowania czynności leczniczych".

7. Obowiązki lekarza dotyczące działań związanych z ratowaniem życia i zdrowia nie mają jednak charakteru bezwzględnego. Polskie ustawodawstwo, poza wyjątkowymi sytuacjami, nie zna instytucji przymusu leczniczego (przymusu leczenia). Byłby on sprzeczny z konstytucyjną ochroną godności, prywatności i wolności jednostki. Odmowa leczenia ogranicza więc zakres obowiązku udzielania pomocy lekarskiej. Ba, wykonywanie zabiegów lekarskich bez zgody pacjenta stanowi odrębne przestępstwo, nawet jeżeli zabieg był uzasadniony medycznie.
Skuteczność odmowy (braku zgody) na leczenie uwarunkowana jest dobrowolnością i świadomością znaczenia takiej decyzji. To oczywiście może prowadzić do sytuacji konfliktowych, a czasem niejednoznacznych, zwłaszcza u pacjentów w stanach terminalnych lub pozostających pod wpływem środków przeciwbólowych. Co do zasady każda interwencja medyczna (lekarska) musi być poprzedzona zgodą pacjenta. W przypadku braku takiej zgody wyjątkowo ustawa o zawodzie lekarza dopuszcza możliwość przeprowadzenia interwencji medycznej po uzyskaniu zgody przedstawiciela ustawowego (sądu), a w sytuacjach nagłych – nawet podjęcia uzasadnionych medycznie działań bez takiej zgody.

8. Największe problemy budzi jednak przypadek, gdy pacjent w warunkach dobrowolności i świadomości wyraził sprzeciw wobec kontynuowania (lub podejmowania) interwencji medycznych, a następnie stracił zdolność wyrażania swojego stanowiska w tym zakresie. Problem polega na tym, że żądanie zaniechania (niepodejmowania) leczenia powinno być aktualne w chwili wystąpienia zagrożenia dla zdrowia, a ponadto jest ono w każdym momencie "odwoływalne". Przed lekarzem powstaje wówczas dylemat, czy pacjent rzeczywiście podtrzymałby swoją wolę odmowy leczenia? Czy w sytuacji, gdy pacjent jest pozbawiony możliwości samostanowienia, jego wcześniejsze oświadczenia są nadal aktualne? Prawo nie udziela na te pytania jednoznacznej odpowiedzi, opowiadając się raczej za hipotezą wyboru obiektywnego dobra pacjenta. Taką pragmatykę przyjmuje się w przypadku osób, które podjęły próbę samobójczą. Nawet w razie złożenia przez nie jednoznacznych oświadczeń wskazujących na zamiar odebrania sobie życia, lekarz nie jest zwolniony z obowiązku zapobiegania śmierci lub uszczerbkowi na zdrowiu takiej osoby, o ile znajduje się ona w stanie wykluczającym wyrażenie przez nią świadomej i dobrowolnej decyzji o odmowie leczenia. Taki sposób postępowania i interpretacji zakresu obowiązku lekarza (którego zaniechanie może prowadzić do odpowiedzialności karnej!) może budzić zasadnicze wątpliwości w przypadku osób, które po złożeniu świadczenia o odmowie leczenia znalazły się w stanie terminalnym. W związku z tą niejasnością projektuje się wprowadzenie uregulowań, które pozwalałyby na sformułowanie tzw. testamentu życia. Problematyka ta przekracza jednak znacznie ramy tematyczne niniejszego referatu.[2]

9. Przesłanką obiektywizującą w tym przypadku ograniczenie obowiązku lekarza do udzielania pomocy medycznej (ratowania życia) jest instytucja "uporczywej terapii". Prawo powszechnie zaakceptowało tę okoliczność jako sytuację wyłączającą po stronie lekarza obowiązki gwaranta. Jeżeli więc ratowanie życia lub uchylanie niebezpieczeństwa dla życia miałoby się łączyć z działaniami mieszczącymi się w zakresie definicyjnym "uporczywej terapii", nie stanowi ono obowiązku lekarza. Prawny obowiązek lekarza obejmuje działania uzasadnione medycznie, zmierzające do poprawy (zachowania) stanu zdrowia, w szczególności ratowania życia pacjenta. Ponadto lekarz jest zobowiązany do działania w interesie pacjenta w sytuacji, gdy interwencja medyczna nie realizuje takiego interesu, nie jest uprawniona i nie ma uzasadnienia. Działania z zakresu uporczywej terapii pozbawione są tych cech. Warto przy tym pamiętać, że zgodnie z konwencją bioetyczną z Oviedo (której Polska jednak jeszcze nie ratyfikowała) "lekarz, oceniając celowość zmiany zakresu podjętej interwencji, powinien brać pod uwagę znane mu preferencje i życzenia pacjenta". Przy czym jest zobowiązany, by "dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania".

10. Powstaje jednak pytanie, czy podjęcie działań z zakresu uporczywej terapii jest prawem lekarza, czy też działania takie są zabronione przez prawo. Wydaje się, że w takim przypadku konieczne jest odróżnienie dwóch sytuacji. Jeżeli pacjent w sposób świadomy i dobrowolny odmówił zgody na działania wchodzące w zakres uporczywej terapii, to jej podjęcie stanowi naruszenie prawa i przestępstwo. Dotyczy to także sytuacji, w której pacjent po złożeniu stosownego oświadczenia znalazł się w sytuacji wykluczającej podjęcie świadomej i dobrowolnej decyzji. Ocena obiektywnego dobra pacjenta, która co do zasady uzasadnia w takim przypadku ewentualne podejmowanie działań medycznych, sprzeciwia się uporczywej terapii, czyniąc ją tym samym "nielegalną", naruszającą autonomię pacjenta. Są to bowiem działania prowadzone w warunkach braku zgody pacjenta. Oznacza to zakaz prowadzenia uporczywej terapii, gdyby domniemana wola pacjenta była rozpoznawalna. Jeżeli zaś uporczywa terapia nie służy już leczeniu (a takie jest właśnie kryterium definicyjne), to jest ona niedopuszczalną ingerencją w nietykalność cielesną, i wówczas jest zakazana jako "zaciekłość terapeutyczna". Bez znaczenia w takim przypadku pozostaje wola rodziny pacjenta, chyba że przyznano im status przedstawicieli ustawowych (przy osobach ubezwłasnowolnionych lub małoletnich). Nawet jednak w takim przypadku lekarz ma prawo zwrócenia się do sądu opiekuńczego o ocenę, czy decyzja przedstawiciela ustawowego zgodna jest z dobrem pacjenta. Należy przy tym pamiętać, że przedstawiciel ustawowy nie może narzucić lekarzowi swojej woli co do sposobu prowadzenia terapii. Nie może więc zmusić lekarza do działań, które obiektywnie należałoby kwalifikować jako uporczywą terapię.

Inny przypadek zachodzi wówczas, gdy pacjent nie składał oświadczenia co do niepodejmowania działań wchodzących w zakres uporczywej terapii. Wówczas oczywiście odmowa podjęcia takich działań przez lekarza jest w pełni uprawniona. Natomiast kontynuowanie terapii uporczywej nie rodzi automatycznie konsekwencji w postaci odpowiedzialności prawnej za zabiegi medyczne realizowane bez zgody pacjenta, o ile zachodzą okoliczności wskazane w ustawie, w których interwencję medyczną podejmuje się na podstawie zgody przedstawiciela ustawowego, sądu opiekuńczego lub dochodzi do niej w tzw. nagłym przypadku.

Wnioski:
1) W przypadku braku zgody pacjenta na interwencję medyczną lekarz nie może podejmować żadnych interwencji medycznych, także tych z zakresu "uporczywej terapii".
2) W przypadku żądania pacjenta kontynuowania terapii także w zakresie środków uporczywych (przedłużenie życia za cenę cierpienia) lekarz jest zobligowany do dalszego działania.
3) W przypadku braku wyraźnego oświadczenia pacjenta:
   a) Zachowania z zakresu uporczywej terapii nie są obowiązkiem lekarza.
   b) Oświadczenia osób trzecich co do kontynuowania terapii (uporczywej) nie są wiążące dla lekarza.
   c) Uporczywa terapia jest zakazana – prowadzi do nieuzasadnionego cierpienia pacjenta lub naruszenia jego godności.
   d) Uporczywa terapia może być jednak prowadzona, gdyby istniały przesłanki, że taka była wola pacjenta (wyłącza to hipotezę naruszenia godności pacjenta).

11. Analizując kwestię "uporczywej terapii", należy ją skonfrontować z pojęciem eutanazji, która jako taka jest czynem zabronionym i karalnym. Konieczne jest przy tym podkreślenie rozróżnienia tzw. eutanazji czynnej i biernej. Tylko ta pierwsza ma bowiem charakter czynu zabronionego, gdyż sprowadza się do takich działań, które przyśpieszają zgon pacjenta, ale nie są uzasadnione określonym ryzykiem medycznym związanym ze stanem konieczności (np. podawanie silnych leków przeciwbólowych). Tzw. eutanazja bierna polega na zaniechaniu działań medycznych na żądanie pacjenta, składającego oświadczenie o odmowie podejmowania takich działań względem niego. Decyzja pacjenta ma znaczenie rozstrzygające i rozciąga się (w warunkach wcześniej omówionych) także na sytuacje, w których pacjent staje się pacjentem tzw. niekompetentnym, a więc pozbawionym zdolności dobrowolnego i świadomego podejmowania decyzji. Odmiennie natomiast należy ocenić sytuacje, w których nie ma jakiegokolwiek oświadczenia pacjenta co do podejmowania działań medycznych. Oświadczenia pacjenta zastępuje wówczas zgoda przedstawiciela ustawowego lub sądu. W stanach nagłych zaś kompetencje co do podejmowania interwencji medycznej przekazano w ręce lekarza. Należy wszakże pamiętać, że w takich przypadkach co do zasady jedynie obowiązek ratowania życia lub zdrowia pacjenta rozciąga się na wszelkie działania medyczne. Ich granice wyznacza dopiero uporczywa terapia.
Nieco odmiennie podchodzi się do oceny procedur DNR (do-not-resuscitate [nie reanimować]). Nie ma w tym zakresie jednoznacznego stanowiska, choć mocno artykułowany jest pogląd, w myśl którego, "gdy nie można usunąć przyczyny powodującej stan zagrożenia życia, lekarz zwolniony jest od stosowania nadzwyczajnych środków leczenia, w tym resuscytacji oraz innych metod nadzwyczajnych (np. stosowanie katecholamin, żywienia pozajelitowego, oddechu zastępczego, plazmaferezy), zwłaszcza gdy stosowanie takich środków narazić może pacjenta lub jego rodzinę na niepotrzebny ból albo cierpienie" (M. Filar). Ten sam Autor stwierdza, że gdy zgodnie z zasadami wiedzy medycznej chorobowa przyczyna powodująca stan poważnego zagrożenia życia nie da się leczyć, tj. nie jest odwracalna, chory zaś jest trwale nieprzytomny (odmóżdżony, odkorowany), a jego powrót do świadomego życia jest niemożliwy, lekarz nie ma deontologicznego obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub upor czywej terapii za pomocą środków nadzwyczajnych (art. 32 KEL). Może więc pozwolić choremu umrzeć. Autor nazywa to "uznanym niemal powszechnie standardem deontologicznym".
Odnosząc się do kwestii bezwzględnego zakazu tzw. eutanazji czynnej, a więc do podjęcia konkretnych działań, których skutkiem (choćby niezamierzonym, ale koniecznym) jest przyśpieszenie śmierci pacjenta, należy rozważyć przypadek wycofania się z błędnej terapii w razie przekroczenia granicy terapii uporczywej oraz status terapii podjętej wbrew woli pacjenta. Niekiedy określone działania terapeutyczne w istocie stają się wyłącznie przeszkodą hamującą naturalny proces agonii (umierania). W takim przypadku zaprzestanie działań medycznych (choćby wymagało podjęcia określonych działań związanych z wyłączeniem aparatury) ma charakter wycofania się z błędnej terapii i usunięcia wspomnianej przeszkody. Przypadek taki nie może być utożsamiany z eutanazją czynną.

12. Propozycja prawnego uregulowania problematyki uporczywej terapii znalazła się w projekcie ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw (tzw. projekt posła J. Gowina).[3] Zgodnie z projektem przez uporczywą terapię należy rozumieć "stosowanie procedur medycznych, urządzeń technicznych i środków farmakologicznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z naruszeniem godności pacjenta, w szczególności z nadmiernym cierpieniem; nie stanowi uporczywej terapii stosowanie podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenie bólu i innych objawów oraz karmienie i nawadnianie, o ile służą dobru pacjenta".[4] Wyraźnie także stwierdzono, że "pacjent ma prawo do niepodejmowania działań mających charakter uporczywej terapii".[5] Z kolei w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty proponuje się w sposób jednoznaczny deklarację, że "do podjęcia działań mających charakter uporczywej terapii lekarz zobowiązany jest wyłącznie na wyraźne żądanie samego pacjenta".[6]
Uzasadnienie projektu ustawy brzmi:
"Biorąc pod uwagę coraz częstsze przypadki stosowania praktyk z zakresu uporczywej terapii, co związane jest z ogromną technicyzacją medycyny i możliwościami podtrzymywania wybranych funkcji życiowych organizmu, prowadzącymi niekiedy do sztucznego przedłużania agonii i procesu umierania, zdecydowano się wprowadzić do ustawy o zawodzie lekarza legalną definicję uporczywej terapii, przesądzając jednocześnie, że czynności mające charakter uporczywej terapii nie wchodzą w zakres obowiązku lekarza udzielania pomocy medycznej, chyba że żądanie podjęcia takich czynności wyrazi sam pacjent. Ustawa uznaje za uporczywą terapię stosowanie procedur medycznych, urządzeń technicznych i środków farmakologicznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłużają jego umieranie, wiążąc się z naruszeniem godności pacjenta, w szczególności z nadmiernym cierpieniem; uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta. Stosowanie czynności pielęgnacyjnych, a także karmienie lub nawadnianie pacjenta może niekiedy nosić znamiona uporczywej terapii, jeżeli przedłuża stan agonalny i łączy się z nadmiernym cierpieniem. W takim wypadku owe działania nie służą dobru pacjenta".
Definicja uporczywej terapii wprowadzona do ustawy odpowiada definicji wypracowanej w formie konsensusu przez Polską Grupę Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia w ramach projektu badawczego "Granice terapii medycznych" (zob. "Medycyna Paliatywna w Praktyce", 2008; 2 [3]). Grupę tę tworzyli lekarze, etycy, filozofowie, teologowie i prawnicy oraz specjaliści z zakresu opieki paliatywnej.

Przypisy:

1. Do Sejmu pod koniec lutego tego roku wpłynął rządowy projekt ustawy pozwalającej na wejście w życie ustawy o ochronie praw pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
2. W projekcie ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw (tzw. projekt posła J. Gowina) proponuje się wpisać do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta następujące uregulowania dotyczące tzw. testamentu życia:
"Art. 16. 1. Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub sprzeciwu co do ich udzielenia, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9.
   2. Zgoda oraz sprzeciw, o których mowa w ust. 1, mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli.
   3. Lekarz nie ma obowiązku podejmowania działań mających charakter świadczeń zdrowotnych wobec pełnoletniego pacjenta, który utracił zdolność wyrażania zgody, jeżeli pacjent ten wcześniej, w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy, wyraził na piśmie sprzeciw na podejmowanie tych działań na wypadek utraty przez niego zdolności do wyrażenia zgody na świadczenie medyczne oraz nie ma informacji o odwołaniu tego sprzeciwu.
   4. Nie ponosi odpowiedzialności karnej lub cywilnej za wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta lekarz, który mimo sprzeciwu określonego w ust. 3 podjął działania objęte tym sprzeciwem; odpowiedzialność zawodowa lekarza wyłączona jest w takim wypadku wówczas, gdy działał on w interesie pacjenta.
   5. Sprzeciw, o którym mowa w ust. 3, jest wiążący dla lekarza, jeżeli został w sposób dobrowolny i świadomy wyrażony na piśmie przez pełnoletniego pacjenta poinformowanego wcześniej o ciężkiej chorobie nieuleczalnej, na wypadek utraty zdolności do wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne, a odnosi się do podejmowania działań medycznych podtrzymujących funkcje życiowe w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia będącego wynikiem tej choroby.
   6. Sprzeciw, o którym mowa w ust. 5, podlega rejestracji a jego wyrażenie odnotowuje się w dokumentacji medycznej.
   7. Sprzeciw, o którym mowa w ust. 5, może być odwołany w każdym czasie.
Art. 16a. 1. Sprzeciwy, o których mowa w art. 16 ust. 5, rejestruje się w Centralnym Rejestrze Biomedycznym, który jest zobowiązany do ich przechowywania i udostępniania uprawnionym podmiotom.
   2. O dokonaniu wpisu sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Biomedycznym lub o jego wykreśleniu niezwłocznie zawiadamia się przesyłką poleconą osobę, której sprzeciw dotyczy, lub przedstawiciela ustawowego takiej osoby.
   3. W Centralnym Rejestrze Biomedycznym zamieszcza się treść sprzeciwu oraz następujące dane osoby, której sprzeciw dotyczy:
      1) imię i nazwisko,
      2) datę i miejsce urodzenia,
      3) numer PESEL, jeżeli posiada,
      4) adres i miejsce zamieszkania,
      5) datę oraz miejscowość, w której sprzeciw albo jego cofnięcie zostały sporządzone,
      6) datę wpłynięcia sprzeciwu albo datę wpłynięcia zgłoszenia o wykreślenie wpisu sprzeciwu.
   4. Dane, o których mowa w ust. 3, przechowuje się przez okres 5 lat, licząc od dnia śmierci osoby, której sprzeciw dotyczy, a po jego upływie niszczy się w sposób uniemożliwiający identyfikację tej osoby.
   5. Informacji o tym, czy sprzeciw danej osoby jest umieszczony w Centralnym Rejestrze Biomedycznym, udziela się niezwłocznie po otrzymaniu pytania od lekarza, pod opieką którego pozostaje pacjent.
   6. Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z Ministrem Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, sposób zgłaszania i rejestrowania oraz usuwania sprzeciwów, o których mowa w art. 16 ust. 5, w Centralnym Rejestrze Biomedycznym oraz sposób ustalania istnienia wpisu w tym rejestrze, uwzględniając możliwość prowadzenia tego rejestru w formie elektronicznej".
3. http://www.law.uj.edu.pl/users/kk/index.php?go=med
4. Definicja uporczywej terapii miałaby się znaleźć w art. 3 pkt 8 ustawy o ochronie praw pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 30 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
5. Projektowane brzmienie art. 16 ust. 2 zd. 2 ustawy o ochronie praw pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
6. Projektowane brzmienie art. 30 ust. 2 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle polskiego prawa

Zadaj pytanie ekspertowi

Prosimy o zadawanie pytań dotyczących wątpliwości z dziedziny etyki w codziennej praktyce lekarskiej.
Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!