KEL: Ogólne warunki przeprowadzania badań naukowych i eksperymentów medycznych

Jak cytować: Borysowski J., Górski A.: Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 44: Ogólne warunki przeprowadzania badań naukowych i eksperymentów medycznych. Med. Prakt., 2018; 1: 125–130

Skróty: KEL – Kodeks Etyki Lekarskiej, UZL – Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Art. 41a. Lekarz przeprowadzający badania naukowe, a w szczególności eksperymenty medyczne, powinien przestrzegać norm i obowiązków wynikających z Kodeksu Etyki Lekarskiej oraz ogólnie przyjętych zasad etyki badań naukowych.
Badania medyczne prowadzone z udziałem ludzi można podzielić na dwa główne rodzaje – badania interwencyjne i obserwacyjne. W badaniach interwencyjnych ocenia się oddziaływanie na ich uczestników różnych czynników (np. leków), natomiast w badaniach obserwacyjnych uczestnicy nie są poddawani takim interwencjom; metody badawcze stosowane w takich badaniach obejmują obserwację oraz zbieranie i analizę danych. Badania interwencyjne i obserwacyjne mogą być kierowane zarówno przez lekarzy, jak i przez badaczy niebędących lekarzami. Eksperyment medyczny jest badaniem interwencyjnym kierowanym przez lekarza lub lekarza dentystę.¹
Szczególną postacią eksperymentu medycznego jest badanie kliniczne produktu leczniczego lub wyrobu medycznego (zdefiniowane odpowiednio w art. 2 ust. 2 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne2 i art. 2 ust. 14 Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych³). Należy podkreślić, że eksperyment medyczny jest pojęciem o wiele szerszym niż badanie kliniczne – o ile każde badanie kliniczne jest a priori eksperymentem medycznym, o tyle nie każdy eksperyment medyczny jest badaniem klinicznym.

Pierwszym dokumentem regulującym zasady etyczne prowadzenia badań naukowych z udziałem ludzi był Kodeks Norymberski z 1947 roku. Jest on uznawany za kamień milowy w rozwoju etyki tych badań, choć obecnie jego znaczenie jest głównie historyczne.4 Fundamentalne zasady etyczne prowadzenia badań naukowych z udziałem ludzi zostały sformułowane w Raporcie belmonckim5 opublikowanym w 1979 roku przez amerykańską Narodową Komisję Ochrony Osób Uczestniczących w Badaniach Biomedycznych i Behawioralnych. Należą do nich: zasada poszanowania osób (w tym poszanowania autonomii jednostki), zasada dobroczynności (działanie dla dobra osób – maksymalizacja możliwych korzyści i minimalizacja ryzyka szkody) i zasada sprawiedliwości (sprawiedliwy rozkład korzyści płynących z badań oraz związanych z nimi obciążeń).

W Kodeksie Etyki Lekarskiej⁶ (KEL) podstawowe zasady dotyczące etyki prowadzenia badań naukowych z udziałem ludzi są zawarte w rozdziale II, zatytułowanym „Badania naukowe i eksperymenty biomedyczne” (art. 41a–51). Ponadto w KEL określono zasady udziału lekarzy w badaniach sponsorowanych przez przemysł farmaceutyczny (Rozdział IIa, Związki lekarzy z przemysłem – art. 51a–51g). Kodeks nawiązuje też do wytycznych i standardów zawartych w Deklaracji Helsińskiej i w Dobrej Praktyce Klinicznej.

Deklaracja Helsińska Światowego Stowarzyszenia Lekarzy⁷ jest podstawowym kodeksem badań medycznych prowadzonych z udziałem ludzi. Od ogłoszenia pierwszej wersji tego dokumentu w 1964 roku jego treść była kilkakrotnie zmieniana. Aktualna wersja, przyjęta w 2013 roku, zawiera 37 paragrafów poświęconych: ogólnym zasadom prowadzenia badań medycznych z udziałem ludzi, ryzykom, obciążeniom i korzyściom, osobom i grupom narażonym na wykorzystanie w badaniach, wymaganiom naukowym i protokołom, komisjom bioetycznym, prywatności i poufności uczestników, świadomej zgodzie, użyciu kontroli (w tym placebo) w badaniach klinicznych, postępowaniu po zakończeniu badania, rejestracji badań i rozpowszechnianiu ich wyników oraz użyciu interwencji o nieudowodnionej skuteczności w praktyce klinicznej.
Bardzo ważną zasadą zawartą w Deklaracji jest to, że chociaż głównym celem badań medycznych jest poszerzenie wiedzy, to cel ten nigdy nie może mieć pierwszeństwa nad prawami i interesami ich uczestników (par. 8).

Dobra Praktyka Kliniczna (ang. Good Clinical Practice [GCP]) opracowana przez Międzynarodową Konferencję na rzecz Harmonizacji Wymogów Technicznych dla Rejestracji Farmaceutyków Stosowanych u Ludzi obejmuje międzynarodowe, powszechnie akceptowane standardy etyczne i naukowe planowania, prowadzenia, dokumentowania oraz ogłaszania wyników badań klinicznych (jej zakres przedmiotowy jest zatem węższy niż Deklaracji Helsińskiej).⁸ W Polsce zasady Dobrej Praktyki Klinicznej są zawarte w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 maja 2012 r. w sprawie Dobrej Praktyki Klinicznej.⁸ Rozporządzenie to formułuje podstawowe obowiązki badacza i sponsora badania, zawiera wymogi dotyczące najważniejszych dokumentów związanych z prowadzeniem badania klinicznego, przede wszystkim protokołu badania i broszury badacza.

Art. 42. Eksperymenty medyczne z udziałem człowieka mogą być przeprowadzane przez lekarza, o ile służą poprawie zdrowia pacjenta biorącego udział w doświadczeniu lub wnoszą istotne dane poszerzające zakres wiedzy i umiejętności lekarskich. Lekarz przeprowadzający eksperyment leczniczy powinien być przeświadczony, że spodziewane korzyści dla pacjenta przeważają w istotny sposób nad nieuniknionym ryzykiem.

Art. 42a. 1. Lekarz przeprowadzając eksperyment leczniczy, nie może narażać pacjenta na ryzyko w istotnym stopniu większe niż to, które grozi osobie nie poddanej temu eksperymentowi. 2. Lekarz przeprowadzając eksperyment badawczy, może podejmować wyłącznie ryzyko minimalne.

Art. 42 i 42a KEL dotyczą dwóch istotnych i ściśle ze sobą związanych problemów – podziału eksperymentów medycznych i regulacji poziomu dopuszczalnego w nich ryzyka. Definicje dwóch głównych rodzajów eksperymentów medycznych (do których wyraźnie nawiązuje KEL) oraz warunki ich przeprowadzenia są zawarte w Ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (UZL).¹⁰ Zgodnie z tą ustawą eksperyment medyczny może być eksperymentem leczniczym lub badawczym. Eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej. Może on być przeprowadzony, jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca. Eksperyment badawczy ma na celu przede wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej. Może być on przeprowadzany zarówno na osobach chorych, jak i zdrowych (art. 21).

Przyjęty w UZL podział oraz definicje głównych rodzajów eksperymentów medycznych są przedmiotem krytyki, głównie w literaturze prawniczej. Podnosi się kilka istotnych zastrzeżeń; dla lekarza praktyka jednym z najważniejszych jest to, że definicja eksperymentu leczniczego nie pozwala w sposób jednoznaczny na stwierdzenie, czy pojęcie to należy odnosić do badań medycznych prowadzonych z udziałem ludzi, które mają potencjał dostarczenia uczestnikom bezpośrednich korzyści zdrowotnych (np. badania kliniczne II i III fazy), czy może do terapii eksperymentalnej (innowacyjnej) stosowanej przy użyciu leków o nieudowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie w sytuacji, kiedy wszystkie standardowe środki terapeutyczne zawiodły.¹¹
Przyjęty w UZL podział eksperymentów medycznych (niezależnie od jego wad) ma bardzo istotne implikacje dla jednego z kluczowych problemów etyki badań medycznych, czyli dla regulacji poziomu dopuszczalnego ryzyka. Ocena ryzyka związanego z badaniem medycznym jest bardzo złożona; chociaż opracowano cztery podstawowe modele, które do tego służą, żaden z nich nie jest powszechnie akceptowany.¹² Pomimo toczących się od dawna w piśmiennictwie dyskusji dotyczących metod szacowania ryzyka, można tutaj sformułować kilka podstawowych zasad. Generalnie się przyjmuje, że w badaniach, które nie mają potencjału dostarczenia uczestnikom bezpośrednich korzyści zdrowotnych (czyli wg UZL w eksperymentach badawczych), ryzyko musi być uzasadnione i proporcjonalne do naukowej i/lub społecznej wartości nowej wiedzy, która może zostać zdobyta w wyniku realizacji badania.¹³ Za weryfikację tego, czy ryzyko wiążące się z badaniem jest akceptowalne, odpowiadają niezależne komisje bioetyczne oraz potencjalni uczestnicy badania (o ile są zdolni do udzielenia świadomej zgody na udział w nim). Szczególny problem powstaje jednak w przypadku potencjalnych uczestników, którzy nie są w stanie świadomie decydować o swoim udziale; osoby takie powinny być szczególnie chronione przed wykorzystaniem właśnie w przypadku badań, które nie mają potencjału dostarczenia uczestnikom bezpośrednich korzyści zdrowotnych.
Osoby takie mogą w wyjątkowych przypadkach brać udział w badaniach, jeżeli spełnione będą dwa podstawowe warunki:
1) celem badania jest zdobycie wiedzy mogącej się przyczynić do poprawy zdrowia grupy, do której te osoby należą;
2) ryzyko wiążące się z badaniem musi być minimalne.
Należy jednak podkreślić, że ryzyko to może być większe niż minimalne w przypadku uczestników mających pełną zdolność do wyrażenia świadomej zgody; nie ma jednak konsensusu co do tego, czy istnieje maksymalny poziom ryzyka, na który mogą się oni dobrowolnie narazić. Generalnie poziom ten musi być proporcjonalny do korzyści i może być wyższy od minimalnego.¹³ Widać zatem, że wymóg zawarty w art. 42a KEL, zgodnie z którym lekarz może przeprowadzić wyłącznie eksperyment badawczy o ryzyku minimalnym, przy uwzględnieniu złożoności omawianego problemu wydaje się pewnym uproszczeniem.
W przypadku badań, które mogą przynieść bezpośrednie korzyści zdrowotne uczestnikom (czyli wg UZL w eksperymentach leczniczych) poziom dopuszczalnego ryzyka powinien być proporcjonalny do bezpośrednich korzyści, jakie mogą odnieść uczestnicy. Udział w tych badaniach osób, które nie są zdolne do świadomego wyrażenia zgody, jest dopuszczalny, jeżeli nie ma możliwości przeprowadzenia analogicznego badania z udziałem uczestników zdolnych do świadomego wyrażenia zgody, a zgoda na udział w badaniu zostanie uzyskana od przedstawiciela ustawowego danego uczestnika.¹³

Art. 43.1. Od osoby, która ma być poddana eksperymentowi medycznemu, lekarz musi uzyskać zgodę po uprzednim poinformowaniu jej o wszystkich aspektach doświadczenia, które mogą jej dotyczyć, oraz o prawie do odstąpienia w każdym czasie od udziału w eksperymencie.
2. Osoba wyrażająca zgodę na udział w eksperymencie nie może czynić tego pod wpływem zależności od lekarza czy pozostawania pod jakąkolwiek presją.
3. Lekarz nie może prowadzić eksperymentów badawczych z udziałem osób ubezwłasnowolnionych, żołnierzy służby zasadniczej oraz osób pozbawionych wolności z wyjątkiem badań prowadzonych dla dobra tych grup.

Jednym z fundamentalnych warunków przeprowadzenia eksperymentu medycznego jest wyrażenie na niego zgody przez potencjalnego uczestnika. Zgodę taką najczęściej nazywa się zgodą świadomą (ang. informed consent). Chociaż termin ten nie jest całkowicie precyzyjny i w związku z tym jest krytykowany (głównie przez prawników), jest on powszechnie stosowany.¹⁴
Świadomą zgodę na udział w eksperymencie medycznym można zdefiniować jako dobrowolną decyzję o udziale w eksperymencie podjętą przez podmiot mający faktyczną i prawną kompetencję do jej wyrażenia (najczęściej jest to sam potencjalny uczestnik), któremu w sposób zrozumiały przedstawiono podstawowe informacje na temat eksperymentu.¹⁴

Świadoma zgoda na udział w eksperymencie medycznym jest podstawowym wymogiem zarówno etycznym, jak i prawnym jego przeprowadzenia. W rozumieniu etyki medycznej obowiązek uzyskania świadomej zgody od uczestnika eksperymentu medycznego wynika przede wszystkim z poszanowania jednej z fundamentalnych wartości etycznych – autonomii osoby (i ściśle z nią związanej zdolności do samostanowienia).¹⁵
Świadomej zgody nie należy postrzegać jedynie jako podpisania odpowiedniego formularza przez potencjalnego uczestnika eksperymentu; w istocie jest to cały złożony proces komunikacji między badaczem a potencjalnym uczestnikiem, który obejmuje kilka głównych aspektów: przekazanie uczestnikowi odpowiednich informacji, ich zrozumienie, dokonanie dobrowolnego wyboru i wreszcie „autoryzacja” przez uczestnika interwencji, którym będzie poddany w eksperymencie. Chociaż teoretyczne podstawy i ogólne zasady uzyskiwania świadomej zgody są dobrze zdefiniowane i powszechnie akceptowane, to idea ta wiąże się z kilkoma problemami praktycznymi, które nadal rodzą znaczne kontrowersje. Wątpliwości budzi na przykład to, jaki zakres informacji (i w jaki sposób) powinien być przekazany potencjalnemu uczestnikowi badania. Czy (a jeśli tak, to w jaki sposób) oceniać poziom zrozumienia tych informacji? Jak stwierdzić, czy dana osoba jest w ogóle zdolna do udzielenia świadomej zgody? Tym oraz kilku innym podobnym problemom poświęca się od dawna dużo uwagi w piśmiennictwie.¹⁵
Bezwzględna konieczność uzyskania świadomej zgody od uczestnika eksperymentu medycznego jest wyrażona w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (art. 39)¹⁶ oraz w Kodeksie karnym z 1997 r. (art. 27 §2).¹⁷ Najważniejsze zasady uzyskiwania świadomej zgody na udział w eksperymencie medycznym znajdują się w UZL (art. 24–25 i 27). Według tej ustawy zgodę trzeba uzyskać przed rozpoczęciem eksperymentu. Każdy potencjalny uczestnik eksperymentu musi być poinformowany o celach, sposobach i warunkach jego przeprowadzenia, spodziewanych korzyściach, ryzyku oraz możliwości odstąpienia od udziału w eksperymencie w każdym jego stadium. Zgoda musi być wyrażona na piśmie, a w przypadku niemożności wyrażenia zgody pisemnej równoważne jest wyrażenie zgody ustnie w obecności dwóch świadków. Zgodę można cofnąć w każdym stadium eksperymentu.
Zgodnie z art. 43 ust. 3 KEL lekarz ma prawo przeprowadzić eksperyment badawczy z udziałem osób ubezwłasnowolnionych, żołnierzy służby zasadniczej oraz osób pozbawionych wolności, pod warunkiem że eksperyment ten będzie przeprowadzony dla dobra tych grup. Należy jednak podkreślić, że artykuł ten jest sprzeczny z UZL, która całkowicie zakazuje prowadzenia eksperymentów badawczych z udziałem osób należących do tych grup (art. 26 ust. 3).

Art. 44.1. W przypadku pacjenta niezdolnego do świadomego podjęcia decyzji i wyrażania woli, lekarz powinien uzyskać na piśmie zgodę jego przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego.
2. Warunkiem niezbędnym do podjęcia eksperymentu medycznego z udziałem osób wymienionych w ust. 1 jest brak możliwości przeprowadzenia badań o porównywalnej skuteczności z udziałem osób zdolnych do wyrażenia zgody.

W niektórych sytuacjach badacz planujący wykonanie eksperymentu medycznego może się spotkać z sytuacją, kiedy potencjalny uczestnik nie posiada faktycznej lub prawnej zdolności do wyrażenia świadomej zgody. Jest tak na przykład w przypadku osób małoletnich i ubezwłasnowolnionych. Kwestie udziału takich osób w eksperymentach medycznych reguluje UZL. Według tej ustawy zgodę na udział małoletniego wyraża jego przedstawiciel ustawowy. Jeżeli małoletni ukończył 16 lat albo nie ukończył 16 lat, ale jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie, konieczna jest także jego pisemna zgoda (art. 25 ust. 2). W przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej zgodę wyraża jej przedstawiciel ustawowy. Jeżeli osoba ubezwłasnowolniona jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie swojego udziału, konieczne jest uzyskanie również pisemnej zgody tej osoby. Należy podkreślić, że osoby ubezwłasnowolnione mogą brać udział tylko w eksperymentach leczniczych (art. 25 ust. 4). W przypadku osoby, która ma pełną zdolność prawną do wyrażenia świadomej zgody, ale nie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinii dotyczącej udziału w eksperymencie, zgodę wyraża sąd opiekuńczy (art. 25 ust. 5).
Znaczne kontrowersje wzbudza art. 25 ust. 8 UZL, który zezwala na wykonanie eksperymentu medycznego bez zgody uczestnika w przypadkach niecierpiących zwłoki i ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia; KEL, w przeciwieństwie do UZL, nie zawiera takiego zapisu. Przepis zawarty w par. 25 par. 8 jest krytykowany ze względu na to, że jest on niezgodny z Konstytucją RP, która bezwzględnie nakazuje uzyskanie zgody od każdego uczestnika eksperymentu medycznego. Ponadto w polskich regulacjach prawnych nie zostały określone żadne sposoby ochrony praw osób biorących udział w tego rodzaju eksperymentach (środkiem takim mogłaby być np. zgoda na kontynuowanie udziału w eksperymencie).¹⁴

Art. 45. 2. Lekarzowi nie wolno przeprowadzać eksperymentów badawczych z udziałem człowieka w stadium embrionalnym.
3. Lekarz może przeprowadzać eksperymenty lecznicze z udziałem człowieka w stadium embrionalnym tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści zdrowotne w sposób istotny przekraczają ryzyko zdrowotne embrionów nie poddanych eksperymentowi leczniczemu.
Regulacje te pozostają w zgodzie z wymogami istniejącymi w krajach Unii Europejskiej oraz w USA. Na przykład nie mogą być finansowane z grantów unijnych badania mające na celu klonowanie człowieka do celów reprodukcyjnych, modyfikacje genomu, które mogą być dziedziczone, tworzenie embrionów do celów badawczych oraz badania prowadzące do niszczenia embrionów. W USA nie można finansować takich badań ze środków federalnych.
Ostatnio opisano skuteczną interwencję w genom embrionów z genetycznie uwarunkowaną ciężką kardiomiopatią.¹⁸ Wydarzenie to wzbudziło szeroką dyskusję (oczywiście niewolną od kontrowersji) w świecie nauki i medycyny oraz bioetyki.
Warto zauważyć, że KEL nie zawiera żadnego artykułu dotyczącego możliwości przeprowadzenia eksperymentu medycznego z udziałem kobiet ciężarnych. Problem ten reguluje UZL, zgodnie z którą mogą one brać udział w eksperymentach leczniczych pod warunkiem szczególnie wnikliwej oceny ryzyka dla matki i dziecka oraz w eksperymentach badawczych, ale tylko takich, które są pozbawione ryzyka lub wiążą się z niewielkim ryzykiem (art. 26 ust. 1 i 2).

Art. 46. Projekt każdego eksperymentu z udziałem człowieka powinien być jasno określony i przedłożony do oceny niezależnej komisji etycznej w celu uzyskania jej akceptacji.
Powszechnie akceptowanym standardem etycznym i prawnym badań medycznych prowadzonych z udziałem ludzi jest niezależna ocena ich projektów dokonywana przez komisje bioetyczne. Wymóg ten jest zawarty we wszystkich międzynarodowych kodeksach i wytycznych dotyczących badań biomedycznych, w tym w Deklaracji Helsińskiej. Poprzez ocenę wartości naukowej projektu badania i analizę jego etycznej dopuszczalności komisje bioetyczne mają zapewnić ochronę godności, podstawowych praw i bezpieczeństwa uczestników badania.¹⁹
Zgodnie z UZL komisje bioetyczne mogą być powoływane przez okręgowe rady lekarskie, rektorów wyższych uczelni medycznych lub wyższych uczelni z wydziałem medycznym oraz przez dyrektorów medycznych jednostek badawczo-rozwojowych (art. 29 ust. 3). W Polsce jedynym rodzajem badania naukowego z udziałem ludzi, które wymaga pozytywnej opinii komisji bioetycznej, jest eksperyment medyczny (art. 29 ust. 1). Opinia taka nie jest natomiast wymagana w przypadku badań interwencyjnych prowadzonych przez badaczy innych niż lekarze oraz badań obserwacyjnych (niezależnie od tego, przez kogo są kierowane). Taki stan rzeczy jest krytykowany głównie dlatego, że prowadzi do nierównego traktowania uczestników różnych rodzajów badań. Krytyka taka jest uzasadniona, ponieważ badania inne niż eksperymenty medyczne (w tym również badania prowadzone na ludzkim materiale biologicznym) mogą nieść ze sobą znaczące ryzyko i obciążenia oraz budzić istotne wątpliwości natury etycznej.¹
Co więcej, obowiązujące obecnie w Polsce regulacje prawne dotyczące komisji bioetycznych są niezgodne z powszechnie akceptowanymi zasadami etycznymi prowadzenia badań medycznych z udziałem ludzi zawartymi w Deklaracji Helsińskiej. Zgodnie z par. 23 Deklaracji protokół każdego badania tego rodzaju powinien być pozytywnie zaopiniowany przez niezależną komisję bioetyczną; Deklaracja nie przewiduje żadnych wyjątków od tej zasady. Wprawdzie par. 23 stwierdza, że komisje powinny brać pod uwagę przepisy obowiązujące w danym kraju, ale podkreśla też, że nie mogą one ograniczać lub eliminować żadnego ze środków chroniących prawa uczestników badań. W celu zapewnienia pełniejszej ochrony uczestnikom badań innych niż eksperymenty medyczne postuluje się reorganizację sieci komisji bioetycznych w Polsce, a w szczególności wprowadzenie nowych rodzajów komisji dla oceny takich badań.¹

Art. 47. Eksperyment medyczny z udziałem człowieka może być przeprowadzony wyłącznie pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednio wysokie kwalifikacje.
Analogiczny przepis znajduje się również w UZL (art. 23). Należy jednak podkreślić, że ani KEL, ani UZL nie precyzują kwalifikacji, jakie są niezbędne do kierowania eksperymentem medycznym. Ocena kwalifikacji lekarza jako potencjalnego badacza nadzorującego prowadzenie eksperymentu medycznego, w tym w szczególności badania klinicznego, jest ważnym zadaniem komisji bioetycznej.¹⁹