Jak cytować: Muszala A.: Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 40: Troska lekarza o ochronę początkowych stadiów życia ludzkiego. Med. Prakt., 2017; 1: 128–132
Skróty: IVF (in vitro fertilization) – zapłodnienie pozaustrojowe, KEL – Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 38 KEL ujmuje kwestie etyczne związane z powstaniem i pierwszymi fazami rozwojowymi życia ludzkiego: Lekarz powinien z poczuciem szczególnej odpowiedzialności odnosić się do procesu przekazywania życia ludzkiego. Lekarz powinien udzielać zgodnych z wiedzą medyczną informacji dotyczących procesów zapłodnienia i metod regulacji poczęć, uwzględniając ich skuteczność, mechanizm działania i ryzyko. Lekarz ma obowiązek zapoznać pacjentów z możliwościami współczesnej genetyki lekarskiej, a także diagnostyki i terapii przedurodzeniowej. Przekazując powyższe informacje, lekarz ma obowiązek poinformować o ryzyku związanym z przeprowadzeniem badań przedurodzeniowych.
Odpowiedzialność lekarza wobec kwestii związanych z przekazywaniem życia ludzkiego
Początek życia ludzkiego wyznacza moment zapłodnienia
– połączenia gamety męskiej i żeńskiej,
co prowadzi do powstania zygoty, jednokomórkowego
organizmu ludzkiego z pełnym wyposażeniem
genetycznym, zapisanym w chromosomach
matki i ojca oraz mitochondriach matki. W normalnych
warunkach do zapłodnienia dochodzi w akcie seksualnym mężczyzny i kobiety (w okresie
płodnym). Zadaniem lekarza – w myśl artykułu 38 KEL – jest otoczenie opieką medyczną zarówno
rodziców (zwłaszcza matki), jak i dziecka, począwszy
od jego pierwszych faz rozwojowych.
Proces powstania ludzkiego życia uległ w ostatnich
latach dość dużej medykalizacji, szczególnie w związku z rozwojem technik wspomagających
pary borykające się z niepłodnością. Widoczne
jest to zwłaszcza w upowszechnieniu się metod
zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro fertilization
– IVF) oraz sztucznej inseminacji (in vivo). Te
pierwsze dążą do kreowania życia ludzkiego w laboratorium
(na szalce Petriego), drugie zaś mają
na celu doprowadzenie do zapłodnienia w organizmie
matki poprzez podanie wcześniej pobranego
od mężczyzny nasienia. Sztuczna inseminacja
nie stanowi zazwyczaj problemu etycznego, jeśli
chodzi o zagrożenie dla życia dziecka czy matki.
Nieco inna sytuacja zachodzi w procedurze IVF
lub zapłodnienia in vitro.
Abstrahując od wszelkich medialnych debat
oraz napięć na tle politycznym lub ideologicznym,
trzeba obiektywnie stwierdzić (gdyż jest to dobrze
udokumentowane), że metody sztucznego zapłodnienia w probówce niosą poważne zagrożenie dla
życia ludzkich embrionów; w wielu przypadkach
dochodzi do ich zniszczenia. Lekarz nie może
ukrywać tej informacji przed pacjentami ani jej
bagatelizować.
Do 2015 roku w każdej procedurze IVF można
było tworzyć dowolną liczbę ludzkich embrionów;
obecnie prawo polskie ogranicza ich liczbę do sześciu. Zagrożenie życia dotyczy najpierw zarodków
transferowanych do macicy (w liczbie jednego,
dwóch, czasem trzech) – szansę na przeżycie
każdego z nich i rozwinięcie się w prawidłowy
płód ocenia się na 15–20%. Pozostałe embriony
„nadliczbowe” zostają zamrożone w temperaturze
ciekłego azotu i przechowywane w zbiornikach
kriogenicznych, gdzie mogą pozostawać przez
kilka, czasem kilkanaście lat. Ich liczbę w Polsce
ocenia się dziś na kilkadziesiąt tysięcy (w USA
ok. 800 tysięcy). Niektóre z nich zostają potem
użyte do kolejnego transferu, gdyby pierwsza próba
zakończyła się niepowodzeniem, przy czym nie
wszystkie zarodki przeżywają zabiegi zamrażania i odmrażania. W Polsce embriony w stanie zamrożenia
można przechowywać do 20 lat – po tym
czasie powinny zostać przekazane do adopcji
preimplantacyjnej.
Z kolei prawo brytyjskie nakazuje
zlikwidowanie zamrożonych zarodków po 5 latach;
niekiedy zostają one przekazane innym niepłodnym
parom lub też kobietom pragnącym samotnie
wychować swoje dziecko; czasem zostają użyte
do eksperymentów medycznych lub poszukiwania
nowych form leków. Jak się oblicza, w skali ogólnej
na urodzenie jednego dziecka poczętego metodą
IVF przypada kilkanaście obumarłych zarodków
ludzkich. Już sama praktyka kriokonserwacji (zamrażania)
embrionów budzi poważne dylematy
etyczne w świetle podstawowego prawa człowieka
do życia i bezpieczeństwa gwarantowanego w art. 3. Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka. W podobnym duchu wypowiada się Deklaracja genewska
przyjęta przez Światowe Stowarzyszenie
Lekarzy w 1948 roku: „Zachowam najwyższy szacunek
dla życia ludzkiego od jego poczęcia” („I will
maintain the utmost respect for human life from
the time of conception”). Trudno zatem w jej świetle
pozytywne ocenić tak kriokonserwację, jak i tworzenie embrionów in vitro.
Zauważyć należy także częstsze występowanie wad genetycznych i innych patologii u potomstwa powstałego w wyniku IVF niż u dzieci poczętych w sposób naturalny.1 Dotyczy to przede wszystkim wcześniactwa,1 małej masy urodzeniowej,1 ale prawdopodobnie także zespołu Beckwitha i Wiedemanna,2,3 siatkówczaka,4-6 nowotworów,7-9 anomalii naczyniowych,10,11 zespołu Angelmana,12,13 astmy,14,15 tetralogii Fallota16 i nadciśnienia tętniczego.11 Także zdrowie kobiety zostaje narażone na poważny uszczerbek, szczególnie w związku ze stymulacją hormonalną i punkcją jajników. Zaobserwowane powikłania to: zespół hiperstymulacji jajników, skręcenie jajnika, zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów po stymulacji hormonalnej, powikłania po punkcji jajnika, częstsze powikłania po transferze embrionów, częstsze ciąże ektopowe i wielopłodowe.17-22 Ze wszystkich tych względów należałoby się głęboko zastanowić nad kontynuowaniem technik IVF. Stanowią one wciąż eksperyment na człowieku, i – co jest ewenementem w medycynie – zostały dopuszczone bez przeprowadzenia badań oceniających skutki odległe; dotyczy to zarówno kobiet poddających się tej procedurze, jak i dzieci poczętych in vitro. Innymi słowy prokreacja w sztucznych warunkach laboratoryjnych stoi w sprzeczności z artykułem 38 KEL, postulującym szczególną odpowiedzialność lekarza wobec procesu przekazywania życia ludzkiego.
W myśl zapisu art. 38 KEL lekarz powinien
także „udzielać zgodnych z wiedzą medyczną informacji
dotyczących procesów zapłodnienia”, co
nie zawsze jest respektowane (piszący te słowa
miał okazję wysłuchać relacji kilku kobiet, które
przystępując do IVF nie zostały poinformowane o skutkach ubocznych tej procedury dla kobiety i dzieci).
Oczywiście pragnienie posiadania dziecka, jego
wychowania oraz cieszenia się jego widokiem jest
jak najbardziej zrozumiałe. Nikt tego nie kwestionuje
ani nie ma zamiaru deprecjonować najwspanialszych
przeżyć związanych z macierzyństwem i ojcostwem. Należy czynić wysiłki, by małżonkowie
obarczeni niepłodnością mogli się doczekać
własnych dzieci. Trzeba jednak unikać stosowania
technik, które, nawet ubocznie, prowadziłyby
do niszczenia ludzkiego życia. W etyce obowiązuje
bowiem podstawowa zasada, że „dobry cel nie
uświęca złych środków”. Także według słynnego
imperatywu kategorycznego Kanta każde człowieczeństwo
należy traktować zawsze jako cel, nigdy
jako środek. Z tej racji należałoby wspierać te techniki
medyczne, które się nie wiążą z tworzeniem
nadliczbowych embrionów, lecz ułatwiają zapłodnienie w drogach rodnych kobiety (np. sztuczna
inseminacja).
Obowiązek udzielania właściwych informacji dotyczących metod regulacji poczęć
W myśl artykułu 38 KEL lekarz ma także obowiązek moralny udzielać zgodnych z wiedzą medyczną informacji dotyczących metod regulacji poczęć. Ponownie dotykamy tu delikatnego problemu, który wywołuje wiele emocji i jest tematem licznych debat. Społeczeństwo (także medyczne) spolaryzowało się dość wyraźnie na zwolenników tzw. metod naturalnych i metod antykoncepcyjnych. Ci pierwsi uzasadniają stosowanie metod naturalnych m.in. brakiem skutków ubocznych oraz respektem wobec natury kobiecej wyrażającym się dostosowaniem współżycia seksualnego do jej cyklu miesiączkowego. Prawdą jest, że niektóre metody naturalne (zwłaszcza metoda kalendarzowa) są niezbyt skuteczne; jednocześnie należy nadmienić, że obecnie opracowano metody planowania poczęć przy użyciu minikomputerów do mierzenia faz cyklu kobiety (Lady-Comp, Baby-Comp, Microlife) lub oznaczania stężenia hormonów (lutropina) w zaledwie kilku kroplach moczu (Persona); wykazują one wysoki wskaźnik Pearla (ok. 0,65%).* Z wywiadu przeprowadzonego z wieloma kobietami wynika, że lekarze niejednokrotnie nie informują ich o istnieniu metod naturalnych, czy też wręcz je deprecjonują, choć figurują one w wykazie metod regulacji poczęć sporządzonym przez Światową Organizację Zdrowia.
Stosowanie bardzo skutecznych metod hormonalnych
(tabletki, implanty, plastry antykoncepcyjne)
wiąże się z ingerencją w fizjologię kobiety
(blokowanie wzrostu pęcherzyków Graafa oraz jajeczkowania) i nieraz – zwłaszcza przy dłuższym
ich używaniu – prowadzi do powikłań. Lekarz jest
zobowiązany informować o tym kobietę, jak również
dokładnie wyjaśniać mechanizm działania
tych środków oraz stopień ryzyka ich stosowania. W tej kwestii szczególnie wiele do życzenia
pozostawia nie tak rzadkie przemilczanie przez
lekarzy informacji o mechanizmie działania wkładek (spirali) wewnątrzmacicznych oraz tzw. antykoncepcji awaryjnej po stosunku. Środki te albo
zapobiegają powstaniu ludzkiego zarodka, albo
utrudniają lub wręcz uniemożliwiają jego implantację
(np. poprzez zmianę struktury endometrium),
co prowadzi do jego obumarcia w pierwszych kilku
lub kilkunastu dniach. Nie są to więc środki
czysto antykoncepcyjne, lecz nieraz letalne wobec
powstałego już zarodka ludzkiego.
W dwóch powyżej opisanych sytuacjach – produkcji
nadliczbowych embrionów w procesie IVF
oraz stosowaniu środków wywołujących wczesne
poronienie – mamy do czynienia z sytuacją trudną,
wręcz konfliktową dla lekarza. Z jednej strony
prawo polskie dopuszcza ich stosowanie, z drugiej
zaś – z punktu widzenia etycznego (np. art. 38
KEL) – jawią się one jako niegodziwe, niszczące
ludzkie życie. Prawo i etyka stoją tu w sprzeczności.
Wiele osób (także lekarzy) uznaje, że to co jest
prawnie dopuszczalne, jest tym samym etycznie
godziwe. Takie podejście jest jednak w niektórych
przypadkach wątpliwe. Prawo jest (powinno być)
jedynie uszczegółowieniem i usankcjonowaniem
bardziej podstawowych i uprzednich wobec niego
zasad etycznych. W historii medycyny wielokrotnie
wykazano, że podpieranie się prawem w wykonywaniu
czynności nieetycznych nie może być
usprawiedliwione. Nie dziwi zatem, że wielu lekarzy
odwołuje się do swego sumienia i wyraża
sprzeciw wobec przymuszania ich do działań niezgodnych z podstawowymi zasadami etyki.
Obowiązek udzielania właściwych informacji dotyczących możliwości współczesnej genetyki lekarskiej, diagnostyki i terapii przedurodzeniowej
W ostatniej części artykuł 38 KEL omawia zasady etyczne związane z diagnostyką prenatalną. Stwierdza, że lekarz powinien informować pacjentów o możliwościach współczesnej diagnostyki dziecka w okresie płodowym pod kątem jego wyposażenia genetycznego. Informacja taka powinna być pełna, zrozumiała dla odbiorcy i – jeśli jest to możliwe – udzielona obojgu rodzicom. Zadaniem lekarza jest stwierdzenie, czy w ogóle istnieje uzasadniony powód do przeprowadzenia badań genetycznych (np. wiek rodziców, wcześniejsze poronienia, urodzenie dziecka z chorobą uwarunkowaną genetycznie, śmierć dziecka wkrótce po urodzeniu, bliskie pokrewieństwo małżonków itp.). Ponadto powinien on zapoznać swoich pacjentów z możliwościami diagnostycznymi danej metody, okolicznościami jej przeprowadzenia oraz możliwościami terapeutycznymi w przypadku potwierdzenia się informacji o chorobie genetycznej. Obowiązkiem lekarza jest także udzielenie informacji o istnieniu pewnego marginesu błędu diagnostycznego i możliwości uzyskania wyników fałszywie dodatnich. Na przykład badanie kosmówki wykazuje czasem wady genetyczne łożyska, podczas gdy dziecko nie jest nimi obarczone (zdarza się to w 6–8% przypadków); notuje się wówczas przypadki urodzenia dziecka zdrowego pomimo dodatniego wyniku badania genetycznego.
Art. 38 KEL kładzie szczególny nacisk na konieczność dokładnego poinformowania o stopniu ryzyka dla dziecka (oraz matki) związanego z przeprowadzeniem badania. Ponieważ chodzi tu o diagnostykę genetyczną, zazwyczaj wykonaną metodą inwazyjną (amniocenteza, kordocenteza, badanie kosmówki), nie powinno się jej przeprowadzać, gdy zagrożenie dla życia lub zdrowia dziecka jest poważne. Zasadą ogólną jest tu założenie: im większe ryzyko wystąpienia powikłań wskutek badań diagnostycznych, tym mocniejsze musi być uzasadnienie ich wykonania. Po jasnym i wyczerpującym przekazaniu rodzicom poczętego dziecka informacji o proponowanym badaniu diagnostycznym lekarz powinien uzyskać ich zgodę na jego wykonanie. Kwestie dalszej opieki nad dzieckiem w stadium płodowym oraz jego matką porusza inny artykuł KEL (art. 39).
Piśmiennictwo do komentarza:
* Wskaźnik Pearla przedstawia liczbę niepożądanych ciąż, do jakich doszło w wyniku regularnego pożycia seksualnego u stu par stosujących daną metodę regulacji poczęć.1. Pandey S., Shetty A., Hamilton M. i wsp.: Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update, 2012; 18: 485–503
2. Lim D., Bowdin S., Tee L. i wsp.: Clinical and molecular genetic features of Beckwith-Wiedemann syndrome associated with assisted reproductive technologies. Hum. Reprod., 2009; 24: 741–747
3. Maher E., Brueton L., Bowdin S. i wsp.: Beckwith-Wiedemann syndrome and assisted reproduction technology (ART). J. Med. Genet., 2003; 40: 62–64
4. Marees T., Dommering C.J., Imhof S.M. i wsp.: Incidence of retinoblastoma in Dutch children conceived by IVF: an expanded study. Hum. Reprod., 2009; 24: 3220–3224
5. Moll A., Imhof S., Cruysberg J. i wsp.: Incidence of retinoblastoma in children born after in vitro fertilization. Lancet, 2003; 361: 309–210
6. Anteby I., Cohen E., BenEzra D. i wsp.: Ocular manifestations in children born after in vitro fertilization. JAMA Ophthalmology, 2001; 119: 1525–1529
7. Hargreave M., Jensen A., Toender A. i wsp.: Fertility treatment and childhood cancer risk: a systematic meta-analysis. Fertil. Steril., 2013; 100: 150–161
8. Lerner-Geva L., Boyko V., Ehrlich S. i wsp.: Possible risk for cancer among children born following assisted reproductive technology in Israel. Pediatr. Blood Cancer, 2016; doi: 10.1002/pbc.26 292
9. Kallen B., Finnstrom O. , Lindam A i wsp.: Cancer risk in children and young adults conceived by in vitro fertilization. Pediatrics, 2010: 126: 270–276
10. J. Wen, J. Jiang, C. Ding, J. Dai, Y. Liu, Y. Xia, J. Liu, Z. Hu. Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. Fertil. Steril., 2012; 97: 1331–1337
11. Scherrer U., Rimoldi S.F., Rexhaj E. i wsp.: Systemic and pulmonary vascular dysfunction in children conceived by assisted reproductive technologies. Circulation, 2012; 125: 1890–1896
12. Odom L.N., Segars J. Imprinting disorders and assisted reproductive technology. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes., 2010; 17: 517–522
13. Orstavik K., Eiklid K., van der Hagen C. i wsp.: Another case of imprinting defect in a girl with Angelman syndrome who was conceived by intracytoplasmic semen injection. Am. J. Hum. Genet., 2003; 72: 218–219
14. Kallen B., Finnstrom O., Nygren K.G. Otterblad Olausson P.: Asthma in Swedish children conceived by in vitro fertilization. Arch. Dis. Child., 2013; 98: 92–96
15. Carson C., Sacker A., Kelly Y. i wsp.: Asthma in children born after infertility treatment: findings from the UK Millenium Cohort Study. Hum. Reprod., 2013; 28: 471–471
16. Tararbit K., Lelong N., Thieulin A. i wsp.: The risk for four specific congenital heart defects associated with assisted reproductive techniques: a population-based evaluation. Hum. Reprod. Update, 2013; 28: 367–374
17. Spaan M., van den Belt-Dusebout A.W., Burger C.W. i wsp.: Risk of Colorectal Cancer After Ovarian Stimulation for In Vitro Fertilization. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2016; 14: 729–737
18. Siristatidis C., Sergentanis T.N., Kanavidis P. i wsp.: Controlled ovarian hyperstimulation for IVF: impact on ovarian, endometrial and cervical cancer – a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update, 2013; 19: 105–123
19. Buckett W.M., Chian R.C., Holzer H. i wsp.: Obstetric outcomes and congenital abnormalities after in vitro maturation, in vitro fertilization, and intracytoplasmic sperm injection. Obstet. Gynecol., 2007; 110: 885–891
20. Gorkemli H., Camus M., Clasen K. Adnexal torsion after gonadotrophin ovulation induction for IVF or ICSI and its conservative treatment. Arch. Gynecol. Obstet., 2002; 267: 4–6
21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The management of ovarian hyperstimulation syndrome. Green-top Guideline, 2016, No 5
22. Clayton H., Schieve L., Peterson H. i wsp.: Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet. Gynecol., 2006; 107: 595–604