Kliniczne konsultacje etyczne w Polsce – potrzeby i ograniczenia

Publikacja finansowana w ramach programu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego pod nazwą „Narodowy Program Rozwoju Humanistyki” w latach 2016–2019, nr grantu: 2bH 15 0185 83

Jak cytować: Czarkowski M.: Kliniczne konsultacje etyczne w Polsce – potrzeby i ograniczenia. Med. Prakt., 2017; 11: 124–129

Skróty: SKE – szpitalna komisja etyczna/szpitalne komisje etyczne

Początki konsultacji etycznych

W drugiej połowie XX wieku nastąpił szybki rozwój nowej gałęzi wiedzy – bioetyki.¹ Przodującym pod tym względem krajem były i pozostają Stany Zjednoczone Ameryki Północnej.² Na rozwój etyki medycznej istotny wpływ miał postęp w naukach medycznych. Osiągnięto bardzo duże możliwości ingerowania zarówno w początki ludzkiego życia, jak i w jego podtrzymywanie. Powstawaniu nowych metod leczenia towarzyszyło zjawisko „wąskich gardeł” w opiece zdrowotnej, polegające na niemożności zapewnienia wszystkim potrzebującym dostępu do ratujących życie procedur medycznych. W takich okolicznościach utworzono pierwszą szpitalną komisję etyczną (SKE).³
Metody pracy komisji były oceniane krytycznie, ale dalsza dyskusja nad etyczną dopuszczalnością stosowania różnych kryteriów selekcyjnych stała się początkiem rozwoju nowożytnej etyki medycznej.⁴ W miarę dalszego rozwoju medycyny obok zagadnień dotyczących uczciwej dystrybucji deficytowych procedur medycznych pojawiło się szereg nowych, bardziej skomplikowanych problemów etycznych. W takich okolicznościach najpierw w USA, a potem w krajach Europy Zachodniej zaczęto organizować SKE.⁵
Ich podstawowym zadaniem jest udzielanie konsultacji ułatwiających podejmowanie trudnych z punktu widzenia etyki decyzji medycznych. Na potrzebę istnienia SKE wskazują zróżnicowane światopoglądowo środowiska.⁶ Obecnie w krajach Zachodu kwestia zapewnienia dostępności do konsultacji etycznych dla wszystkich zainteresowanych taką pomocą jest traktowana jako jeden z parametrów określających odpowiednią jakość opieki zdrowotnej.⁷
Potrzeba zapewnienia dostępu także w Polsce do praktycznych i głęboko przemyślanych porad z zakresu etyki medycznej wydaje się oczywista, ponieważ sytuacje kliniczne stają się coraz bardziej złożone i problematyczne nie tylko w zakresie wiedzy medycznej, ale również w zakresie etyki. O ile zwracanie się w takich sytuacjach o radę i pomoc do innych lekarzy (konsultacje medyczne), także do grona specjalistów (konsylia lekarskie), jest ugruntowaną praktyką, a nawet nakazem zawartym w art. 54 Kodeksu Etyki Lekarskiej⁸, o tyle porady etyczne pozostają w środowisku medycznym tematem mało znanym i nieobecnym w Kodeksie.

Konsultacje etyczne jako temat debaty elit

Problematyka SKE oraz konsultacji etycznych udzielanych w ramach opieki zdrowotnej stała się w Polsce tematem dyskusji i publikacji dopiero na początku obecnego stulecia. Naczelna Rada Lekarska i inne organizacje apelowały o powoływanie w kraju SKE o zróżnicowanym pod względem zawodowym składzie, uwzględniającym także osoby spoza zawodów medycznych.⁹
Pierwszym dokumentem, w którym wspomniano o potrzebie istnienia Zespołów Etycznych w polskich szpitalach, był Zestaw Standardów Akredytacyjnych opracowany przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.¹⁰ Jedno z Zarządzeń Ogólnych wymienionych w Standardach dotyczyło obowiązku wdrożenia mechanizmów rozwiązywania zagadnień etycznych. W ramach tego standardu zalecono, by w każdym szpitalu została wyłoniona grupa złożona z osób cieszących się powszechnym zaufaniem, do której, jako do Zespołu Etycznego, mogłyby zwracać się osoby zatrudnione i pacjenci z problemami natury etycznej. Ponieważ do uzyskania akredytacji nie jest konieczne spełnienie wszystkich standardów, to tylko część z posiadających akredytację szpitali powołało Zespoły Etyczne.¹¹

Szpitalne komisje etyczne w Polsce

Opublikowane w 2015 roku badanie ankietowe wykazało, że w polskich szpitalach działa co najmniej 111 Zespołów Etycznych.¹² Istnieją jednak wątpliwości, czy powołane zgodnie ze standardami akredytacyjnymi Zespoły Etyczne można uznać za odpowiedniki działających na Zachodzie SKE. Przede wszystkim Zestaw Standardów Akredytacyjnych nie określa, jakie zawody niemedyczne powinny być reprezentowane w SKE, i zapewne dlatego w większości działających Zespołów brak etyków, duchownych, prawników czy psychologów, a zdecydowaną większość składu stanowią lekarze.¹³ Jest to niezgodne z obowiązującymi standardami, ponieważ ogranicza możliwość wielostronnej i kompleksowej analizy problemów etycznych zarówno z perspektywy nauk medycznych, jak i prawa oraz norm etycznych konfrontowanych z realnymi możliwościami systemu publicznej opieki zdrowotnej.¹⁴ Trudno zatem oczekiwać, by opinie przygotowywane przez Zespoły Etyczne opierały się na wymaganej wszechstronnej i rzetelnej analizie, jakkolwiek nie ma polskich badań dotyczących tego zagadnienia.
Aż 88% problemów, jakimi zajmowały się analizowane Zespoły Etyczne, dotyczyło nieetycznych zachowań i konfliktów pomiędzy pracownikami szpitala lub pracownikami szpitala a pacjentami i ich rodzinami. Problemy te nie odnosiły się do kwestii bezpośrednio związanych z podejmowaniem trudnych decyzji medycznych. Chodziło o spory między przełożonym a podwładnymi albo o niewłaściwe odnoszenie się personelu do pacjentów lub ich rodzin. W Stanach Zjednoczonych SKE nie powinny się zajmować oceną tego rodzaju zachowań lub działań personelu medycznego.¹⁵ Wynika to z różnic, jakie występują pomiędzy klasycznymi konsultacjami etycznymi a oceną nieetycznych zachowań personelu. W przypadku konfliktów między personelem szpitala, dotyczących na przykład podziału pracy czy też niekulturalnego odnoszenia się do siebie, Zespół Etyczny powinien zajmować jednoznaczne stanowisko i formułować jasne zalecenia, takie jak sposób naprawienia szkód czy ogólne standardy na przyszłość. Nie wyklucza to oczywiście pełnienia przez Zespół Etyczny roli mediatora w niektórych typach konfliktów międzyludzkich. W odróżnieniu od opisanych powyżej ocen zawarte w konsultacjach etycznych opinie i zalecenia nie mogą być poleceniami wymagającymi bezwarunkowej realizacji; powinny mieć taką samą rangę jak konsultacje medyczne.¹⁶ Osoby zwracające się o pomoc w trudnych etycznie sytuacjach medycznych oczekują rady i wsparcia, a nie poleceń. Warto także przypomnieć, że niezależnie od rodzaju i rangi konsultacji medycznej czy etycznej za los chorego odpowiedzialność ponosi przede wszystkim lekarz prowadzący.¹⁷ Dlatego celowe wydaje się ustanowienie osobnych komitetów etycznych dla rozstrzygania konfliktów interpersonalnych oraz SKE. Rolą tych ostatnich powinno być proponowanie i pilnowanie reguł dyskusji, ułatwianie komunikacji między stronami oraz łagodzenie emocji.¹⁸ Działania SKE powinny zmierzać do osiągnięcia kompromisu i porozumienia, a nie do zaogniania sporów czy narzucania jedynie słusznych rozwiązań.¹⁹

Czy w polskim społeczeństwie istnieje potrzeba zwracania się o konsultacje etyczne w opiece zdrowotnej?

Wyniki badania ankietowego przeprowadzonego wśród polskich SKE wskazują, że głównym powodem ich powołania była chęć spełnienia jednego z wymogów akredytacyjnych, a nie lokalne potrzeby środowiskowe.²⁰ Nie przeprowadzono w Polsce badań oceniających potrzeby społeczne w tym zakresie ani takie potrzeby wśród lekarzy, pacjentów, innego personelu medycznego czy też innych podmiotów zaangażowanych w opiekę nad chorymi. Nie wiadomo zatem, czy potrzeby zgłaszane przez gremia intelektualistów pokrywają się z potrzebami przeciętnego pacjenta, lekarza albo przeciętnej rodziny chorego. Jakkolwiek historia rozwoju SKE dowodzi, że tworzenie przepisów prawa nie jest bezwzględnie koniecznym warunkiem ich powstawania,²¹ to jednak trudno sobie wyobrazić samorzutne powoływanie komisji, jeśli społeczeństwo nie odczuwa potrzeby zwracania się o konsultacje etyczne.

Kiedy może się ujawnić potrzeba konsultacji etycznych?

Do głównych interesariuszy, którzy mogliby się domagać tworzenia SKE, należy zaliczyć przede wszystkim lekarzy oraz pacjentów i ich rodziny. Wśród personelu medycznego, a przede wszystkim lekarzy, wątpliwości co do sposobu postępowania mogą budzić kwestie takie jak: decyzje o niepodejmowaniu reanimacji, wycofanie lub powstrzymanie się od stosowania procedur podtrzymujących życie, dopuszczalność świadomej odmowy zgody na ratujące życie działania medyczne, ważność świadomej zgody, określanie możliwości i kolejności dostępu do podlegających racjonowaniu, ratujących życie procedur medycznych. Im większe znaczenie przypisuje się prawu pacjenta do decydowania o własnym losie, tym większe pole do działania tworzy się także dla szpitalnych komisji etycznych i konsultacji etycznych. Pacjent, który jest partnerem lekarza w podejmowaniu istotnych decyzji zdrowotnych w zróżnicowanym światopoglądowo społeczeństwie, może w bardzo podobnych sytuacjach klinicznych reagować odmiennie właśnie z powodów kulturowo-światopoglądowych. Jeśli przepisy prawa pozwalają obywatelom na postępowanie zgodne z ich światopoglądem, to poszerza się zakres potencjalnych sporów i konfliktów na linii lekarz–pacjent, lekarz–rodzina, pacjent– rodzina, pacjent i jego rodzina a inne podmioty zaangażowane w opiekę zdrowotną. Osoby różniące się światopoglądem mogą mieć zupełnie inne spojrzenie na potrzebę zastosowania określonej terapii, kontynuowania działań medycznych czy też rezygnacji z już wdrożonych procedur. Ta uzasadniona moralnie „dowolność” postępowania w społeczeństwie, w którym przez lata wzorce zachowań odnoszące się do opieki medycznej opierały się na powszechnie obowiązujących i ujednoliconych standardach także w zakresie etyki, może i zapewne będzie powodować dyskusje i spory pomiędzy różnymi podmiotami.
Innym źródłem konfliktów mogą być nierealne, ale konsekwentnie i stanowczo zgłaszane lekarzom lub innym pracownikom szpitala żądania pacjenta lub jego bliskich dotyczące działań medycznych. Lekarze powinni się kierować w swoim postępowaniu przede wszystkim kryteriami medycznymi.²² W sytuacjach kiedy argumenty oparte w dużej mierze na emocjonalnie motywowanej potrzebie ratowania zdrowia lub życia zderzają się z argumentem braku dostatecznie wiarygodnych metod działania lub z argumentem braku środków na opłacenie niezwykle drogiej i wątpliwej w zakresie skuteczności procedury, ujawnia się także potrzeba sięgnięcia po konsultacje etyczne.

Czy potrzeba konsultacji etycznych dla najciężej chorych?

Szczególną grupą pacjentów, zwykle bardzo ciężko chorych i – co za tym idzie – wymagających wielu działań medycznych albo chorych wprost u kresu życia, są osoby nieprzytomne lub niezdolne do podejmowania decyzji w sprawach dotyczących zdrowia – na przykład chorzy z różnego rodzaju zespołami otępiennymi, osoby niepełnosprawne intelektualnie w stopniu znacznym czy noworodki z ciężkimi wadami wrodzonymi. Osoby niezdolne do samodzielnego podejmowania decyzji w sprawach zdrowia to także zdecydowana większość chorych każdego oddziału intensywnej terapii. W przypadku takich pacjentów wdrożenie optymalnej metody postępowania utrudnia, po pierwsze: niemożność skorzystania z procedury świadomej zgody własnej z powodu braku zdolności pacjenta do działania z rozeznaniem, a po drugie: możliwy brak porozumienia pomiędzy lekarzami oraz innymi członkami zespołu medycznego odnośnie do sposobu postępowania z chorym w związku ze ścieraniem się różnych postaw etycznych wobec kontrowersyjnych moralnie, ale możliwych medycznie działań.
W polskich warunkach realizacja zgody zastępczej na działania medyczne, szczególnie te wiążące się z podwyższonym ryzykiem dla pacjenta, w przypadku braku przedstawiciela ustawowego, jakim są rodzice dla osoby małoletniej oraz wyznaczeni przez sąd opiekunowie lub kuratorzy dla osób, w stosunku do których sąd wydał orzeczenie o całkowitym lub częściowym ubezwłasnowolnieniu, może być wydana jedynie przez sąd opiekuńczy.²³ Uzyskanie zgody zastępczej od sądu jest procedurą bardziej pracochłonną i czasochłonną aniżeli uzyskanie zgody własnej, a nawet zastępczej, ale od rodziców, opiekunów czy kuratorów. Ominięcie potrzeby uzyskania uprzedniej zgody na działania medyczne jest dozwolone wyłącznie w sytuacji, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.²⁴ Ale i w tych sytuacjach lekarz ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić sąd o wykonywanych czynnościach.²⁵ Skoro w niemal wszystkie decyzje dotyczące sposobu postępowania z tak ciężko chorymi musi zostać włączony sąd opiekuńczy, to tego rodzaju regulacje prawne wykluczają możliwość działania SKE. Trudno bowiem oczekiwać, by SKE, udzielając konsultacji etycznej, podważała prawnie wiążącą decyzję sądu.
Wyniki badań wskazują, że praktyka odbiega od obowiązujących rozwiązań prawnych. Przepisy prawa nie są powszechnie przestrzegane, a zgoda zastępcza jest odbierana od osób nieposiadających uprawnień do jej wyrażania (członków rodziny niekompetentnego i pełnoletniego pacjenta) albo też decyzję podejmują wprost sami lekarze, naruszając zasadę autonomii.²⁶ Być może powodem omijania prawa jest jego niepraktyczność, polegająca na niedostosowaniu obowiązującej metody do realiów pracy sądów oraz lekarzy z oddziałów intensywnej terapii, którzy chcąc je stosować, musieliby codziennie, a nawet kilka razy dziennie występować do sądu o kolejne zezwolenia. Niefunkcjonalność regulacji nie może jednak usprawiedliwiać łamania prawa.²⁷ Wprowadzenie do polskiego prawa instytucji pełnomocnika medycznego usprawniłoby uzyskiwanie świadomej zgody w tych bardzo narażonych na wykorzystanie i pokrzywdzenie grupach chorych i jednocześnie zapewniłoby należytą realizację zasady poszanowania autonomii pacjenta, bo pełnomocnik medyczny ma obowiązek postępowania zgodnie ze stanowiskiem swojego mocodawcy.²⁸ Rozwiązanie takie stwarza również pole do działania dla SKE, chociażby z tego powodu, że decyzje pełnomocnika medycznego nie zawsze będą zgodne ze stanowiskiem zespołu leczącego, a sam pełnomocnik może odczuwać potrzebę zasięgnięcia dodatkowej opinii. W takich sytuacjach konsultacja etyczna może ułatwić znalezienie najlepszego dla pacjenta rozwiązania. Drugą możliwą przyczyną trudności w ustaleniu optymalnej metody postępowania z ciężko chorym może być brak porozumienia pomiędzy lekarzami oraz innymi członkami zespołu medycznego. Trudno ocenić skalę tego zjawiska w warunkach polskich, ale z analizy dużego międzynarodowego badania wynika, że konflikty między członkami zespołów leczących ciężko chorych pacjentów są zjawiskiem częstym.²⁹ Nie dotyczą one jedynie konfliktów wynikających z niewłaściwego zachowania się lub traktowania partnera z zespołu.
Przyczyną sporów są także kwestie nieuwzględniania opinii zgłaszanych przez chorego lub członków jego rodziny, zbyt wczesnego lub zbyt późnego podejmowania decyzji o odstąpieniu od daremnego leczenia czy wątpliwości co do prawidłowości jednostkowego definiowania terapii daremnej, a więc typowych tematów opiniowanych w ramach konsultacji etycznych.³⁰ Jednym ze sposobów ograniczania konfliktów, szczególnie w przypadku sporów natury medyczno-etycznej, jest metoda polegająca na zespołowym podejmowaniu trudnych decyzji przez kilku lekarzy specjalistów z zespołu leczącego, w porozumieniu z lekarzem kierującym oddziałem.³¹ W polskim rozwiązaniu zespół specjalistów może zdecydować o niepodjęciu lub wycofaniu się m.in. z takich procedur medycznych, jak resuscytacja krążeniowo-oddechowa, wentylacja mechaniczna, terapia nerkozastępcza, antybiotykoterapia czy farmakologiczne wspomaganie układu krążenia. Nasuwa się dość oczywiste pytanie: czy kilku lekarzy to wystarczająco kompetentne grono do podejmowania decyzji o dalszym życiu lub śmierci z reguły niezdolnego do wypowiedzenia własnej opinii pacjenta? Wiara w to, że lekarze zawsze działają w najlepiej pojętym interesie chorego i podejmując zespołowo takie decyzje będą się kierować na pewno kryterium unikania terapii daremnej, a nie własnymi interesami, kosztami leczenia, brakiem możliwości ich refundowania czy aspektami organizacyjnymi (np. potrzebą szybkiego zwolnienia łóżka dla innej osoby) – na obecnym poziomie rozwoju etyki medycznej nie może być traktowana jako wystarczające zabezpieczenie interesów i dobrostanu tych narażonych na pokrzywdzenie chorych. W tego rodzaju decyzjach musi uczestniczyć w pełni niezależny podmiot, czyli SKE, i wybrany wcześniej przez samego pacjenta rzeczywisty reprezentant jego interesów, czyli pełnomocnik medyczny.
W Polsce podejmowanie krytycznych decyzji jest utrudnione, ponieważ przepisy polskiego prawa nadal nakazują „udzielanie pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia (…)”.³² Podejmowane próby osłabienia literalnego brzmienia tego zapisu są mało przekonujące.³³ Lepszym rozwiązaniem byłoby uwzględnienie w przepisach potrzeby ograniczania działań medycznych w sytuacjach, gdy ich podejmowanie lub kontynuowanie nosi znamiona terapii daremnej czy według innych kryteriów – terapii uporczywej.³⁴ Pod tym względem zapisy Kodeksu Etyki Lekarskiej są lepiej sformułowane, ponieważ „w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii oraz stosowania środków nadzwyczajnych”.³⁵
Skoro podejmowanie krytycznych decyzji przez zespoły składające się jedynie z lekarzy specjalistów budzi wątpliwości etyczne i prawne, celowe wydaje się zabezpieczenie interesów pacjentów poprzez wprowadzenie do systemu opieki zdrowotnej konsultacji etycznych, realizowanych w ramach szpitalnych komisji etycznych.

Znaczenie szpitalnych komisji etycznych

W podsumowaniu należy stwierdzić, że istnieją obszary działalności medycznej, w których korzystanie z konsultacji etycznych jest nie tylko celowe, ale i wskazane. Potrzeby te ujawniają się szczególnie wyraźnie podczas sprawowania opieki nad najciężej chorymi pacjentami, niezdolnymi do samodzielnego decydowania o swoim losie. Istniejące w kraju Zespoły Etyczne, powołane w oparciu o Standardy Akredytacyjne, nie są typowymi SKE z powodu niedostosowanego do potrzeb klasycznych konsultacji etycznych składu oraz zajmowania się głównie nieetycznymi relacjami międzyludzkimi, niezwiązanymi z podejmowaniem trudnych etycznie, krytycznych decyzji w opiece zdrowotnej. Przepisy polskiego prawa powinny być znowelizowane w takim zakresie, aby zasada poszanowania autonomii pacjenta mogła być realizowana przez wszystkich ludzi korzystających z opieki zdrowotnej, niezależnie od ich stanu świadomości czy światopoglądu. Obecnie prawo ogranicza możliwość stosowania konsultacji etycznych poprzez narzucanie ujednoliconych rozwiązań. Szpitalne komisje etyczne, stojąc na straży interesów i praw każdego pacjenta ze zróżnicowanego światopoglądowo społeczeństwa, tworzą ważny element współczesnego systemu opieki zdrowotnej.