W sprawie szpitalnych komisji etycznych

26.11.2009
prof. dr. hab. Włodzimierz Galewicz
Wydział Filozofii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, Prezes Polskiego Towarzystwa Bioetycznego

26 września 2009 roku w Krakowie odbyło się kolejne Walne Zgromadzenie działającego od ponad trzech lat Polskiego Towarzystwa Bioetycznego. W jednym z jego pierwszych punktów uchwalono "Oświadczenie w sprawie szpitalnych komisji etycznych". Pełny tekst "Oświadczenia" znajduje się na stronie towarzystwa,[1] jego początek zaś brzmi: "Walne Zgromadzenie Polskiego Towarzystwa Bioetycznego oświadcza, że dostrzega pilną potrzebę rozpoczęcia szerokiej, wieloetapowej dyskusji na temat powoływania szpitalnych komisji etycznych w polskim systemie opieki zdrowotnej. Polskie Towarzystwo Bioetyczne pragnie zainicjować taką publiczną debatę. Apelujemy więc do wszystkich zainteresowanych osób, organizacji i instytucji, aby włączyły się do tej dyskusji". O co właściwie chodzi w tym apelu? W różnych krajach na świecie istnieją dwa rodzaje komisji etycznych, związanych z medycyną czy też opieką zdrowotną: komisje etyczne do spraw eksperymentów medycznych (w Stanach Zjednoczonych zwane Institutional Review Boards, a w Europie – Research Ethics Committees) oraz komisje rozpatrujące problemy etyczne, jakie się pojawiają w praktyce klinicznej (w Stanach Zjednoczonych zwane Hospital Ethics Committees, a w krajach europejskich – Clinical Ethics Committees). Komisje etyczne do spraw eksperymentów medycznych, pod niezbyt fortunnym szyldem "komisji bioetycznych", istnieją i u nas, działając na mocy ustawy. Szpitalnych komisji etycznych – poza bardzo nielicznymi jaskółkami – w Polsce dotąd nie ma.

Polskie Towarzystwo Bioetyczne wzywa do dyskusji, czy ten stan rzeczy nie wymaga zmiany – czy nie powinniśmy już skończyć tej zimy. Czy apel Polskiego Towarzystwa Bioetycznego – skupiającego przedstawicieli różnych dyscyplin nauki, w tym wielu lekarzy – ma jakiekolwiek szanse na pozytywny oddźwięk? Otóż zdajemy sobie dobrze sprawę, że wiele "zainteresowanych osób, organizacji i instytucji" przyjmie go z rezerwą, jeśli nie z niechęcią. Jedni, stosunkowo najbardziej życzliwi, zapewne uznają go za przedwczesny. Inni powiedzą, że tego rodzaju instytucjonalne twory jak szpitalne komisje etyczne są u nas zbyteczne. A jeśli jeszcze w gronie ich członków mieliby się znaleźć także profesjonalni etycy, mający wszak wykształcenie nie medyczne, lecz filozoficzne, to kto jak kto, ale filozof powinien pamiętać, że żadnych bytów – a już zwłaszcza tych biurokratycznych – nie trzeba mnożyć "ponad potrzebę".

Te spodziewane reakcje są zupełnie zrozumiałe, a nawet w pewnych warunkach byłyby uzasadnione. Dość łatwo sobie wyobrazić rzeczywistość, w której tworzenie szpitalnych komisji etycznych istotnie byłoby przedwczesne, zbędne, wręcz niepożądane. Taką rzeczywistością mógłby być świat, w którym każdy lekarz żyłby w szczęśliwej symbiozie z życzliwym demonem – określanym nieraz jako "głos sumienia" – podszeptującym mu, co powinien uczynić lub czego nie powinien czynić w danej sytuacji. Czy jednak nasz prawdziwy świat, a także kraj, w którym żyjemy, jest takim fortunnym miejscem, to już inna sprawa. Aby wyrobić sobie pogląd w tej kwestii, warto się zastanowić nad trzema pytaniami: 1) czym są szpitalne komisje etyczne i jakie funkcje mają one spełniać? 2) czy ciała spełniające tego typu funkcje są w naszej opiece zdrowotnej w ogóle potrzebne? 3) jeśli zaś są one rzeczywiście i obiektywnie potrzebne, to w jaki sposób można by je stworzyć (lub przynajmniej rozpocząć proces ich tworzenia)?

Czym są szpitalne komisje etyczne?

Przez szpitalne komisje etyczne rozumie się działające w szpitalach, a także w innych instytucjach opieki zdrowotnej (np. w zakładach opieki długoterminowej) zespoły osób powołane do tego, aby – najogólniej biorąc – dbać o etyczną jakość podejmowanych w tych instytucjach decyzji klinicznych; ich celem jest zatem, aby te wybory – zwłaszcza trudne decyzje o życiu lub śmierci – były z etycznego punktu widzenia jak najczęściej trafne. Ten swój ogólny cel szpitalne komisje etyczne realizują spełniając trzy funkcje: konsultacyjną, edukacyjną i regulacyjną.[2]
Funkcja edukacyjna szpitalnych komisji etycznych to prowadzenie lub organizowanie szkoleń w zakresie etyki klinicznej. Szkolenia te są przeznaczone głównie dla pracowników danej instytucji opieki zdrowotnej – przede wszystkim dla samej komisji (medice, cura te ipsum) – a czasem także dla osób z zewnątrz, na przykład dla rodzin pacjentów. Celem szkoleń jest rozwijanie u ich uczestników różnorakich kwalifikacji, jakie trzeba posiadać, aby (mając już "dobrą wolę") dokonywać w trudnych sytuacjach praktyki klinicznej jak najwłaściwszych wyborów etycznych. Mają więc one pogłębiać znajomość obowiązujących norm prawnych, deontologicznych i etycznych, których przedmiotem jest postępowanie w stosunku do chorych, wyostrzać zdolność dostrzegania różnych argumentów, przemawiających za takim lub innym sposobem rozwiązania danej aporii etycznej, a także zwiększać umiejętność rozumnego ważenia tych racji.

Funkcja regulacyjna szpitalnych komisji etycznych polega na udziale w tworzeniu wytycznych (dyrektyw, instrukcji), obowiązujących w danej instytucji i regulujących sposób rozwiązywania pewnych typowych praktycznych problemów, jakie się napotyka w jej działalności. Najbardziej jednak charakterystyczną – a zarazem dyskusyjną – rolą szpitalnych komisji etycznych jest ich funkcja konsultacyjna. Polega ona na wydawaniu etycznych opinii odnoszących się do trudnych przypadków klinicznych, w tym zwłaszcza do sytuacji, w których mamy do czynienia z konfliktem na przykład między życzeniem samego pacjenta (jego krewnego lub pełnomocnika) a stanowiskiem opiekującego się nim lekarza. O opinię – i ewentualną mediację – w takich konfliktowych przypadkach do szpitalnej komisji etycznej mógłby się zwrócić zarówno lekarz, jak i przedstawiciel pacjenta. Jest przy tym kwestią sporną, jaki charakter miałaby ta opinia (czy też "porada") całej komisji etycznej lub pewnych jej członków, "oddelegowanych" do rozpatrzenia danego przypadku: czy miałaby się ona ograniczać do wskazania i uwypuklenia etycznie ważnych aspektów danej sytuacji – racji przemawiających za rozważaną decyzją kliniczną albo przeciw niej – czy też oczekiwałoby się od niej również zalecenia określonego rozstrzygnięcia danego konfliktu. Raczej bezsporne jest natomiast to, że ewentualna rekomendacja komisji etycznej nie będzie dla decydującego lekarza wiążąca – nie może więc ona ani uszczuplać należnej mu zdolności decyzyjnej, ani uwalniać go od osobistej odpowiedzialności za ostatecznie podjętą decyzję.

Czy szpitalne komisje etyczne są potrzebne?

"Nie mnożyć bytów ponad potrzebę" – to niewątpliwie zdrowa i słuszna maksyma. Warto jednak zapytać, o jakiej to "potrzebie" jest w niej mowa. Czy o takiej, która obiektywnie zachodzi? Czy też o potrzebie, którą się odczuwa? Gdyby szpitalne komisje etyczne były – przynajmniej u nas – obiektywnie niepotrzebne, ich tworzenie w naszym kraju nie miałoby sensu. Czy jednak tak rzeczywiście jest – czy szpitalne komisje etyczne, gdyby już je stworzyć, nie spełniałyby w Polsce żadnej ze swych funkcji?
To ogólne pytanie – stosownie do rozróżnionych wyżej funkcji szpitalnych komisji etycznych – zawiera trzy bardziej szczegółowe kwestie: 1) Czy polskim lekarzom (i innym pracownikom opieki zdrowotnej) potrzebne są szkolenia z etyki klinicznej? 2) Czy w polskich placówkach opieki zdrowotnej jest potrzeba wprowadzania dyrektyw etycznych? 3) Czy polscy lekarze potrzebują konsultacji etycznych? Rozpatrzmy więc pokrótce te trzy zagadnienia, tym razem w odwrotnej kolejności.

Ad 3. Lekarz w swojej praktyce klinicznej napotyka rozmaite przypadki: łatwe i trudne. Nie wszystkie przypadki trudne medycznie są zarazem trudne pod względem etycznym. Jeżeli na stację pogotowia ratunkowego przywożą nieprzytomną ofiarę wypadku, może to być przypadek niezwykle trudny pod względem medycznym, ale etycznie trywialny. Tak jest chociażby, gdy pacjentowi trudno uratować życie, lecz równocześnie wiadomo, że trzeba robić wszystko, aby je ocalić (chyba że w kieszeni rannego odnajdzie się np. oświadczenie stanowczo sprzeciwiające się transfuzji krwi). Oprócz tych przypadków trudnych jedynie medycznie zdarzają się wszelako i takie, które są skomplikowane także – czy nawet szczególnie – pod względem etycznym. Są to przypadki, w których trudna jest nie tyle realizacja pożądanego celu czynności medycznych, lecz przede wszystkim trudno jest rozstrzygnąć, czy pewien brany pod rozwagę cel jest istotnie pożądany i godny realizacji.
Mając podjąć decyzję w pewnym medycznie trudnym przypadku klinicznym, lekarz konsultuje się często z kolegą – lekarzem tej samej lub też innej specjalności, do której się zalicza ów trudny przypadek. Dlaczego zatem taka konsultacja nie miałaby być możliwa, a nawet wskazana, w przypadkach etycznie trudnych? Czemu więc lekarzowi nie dać możliwości naradzenia się – jeśli jest jeszcze czas na taką naradę – z innym lekarzem lub też innym członkiem zespołu konsultacyjnego, który zna daną sprawę i może spojrzeć na nią z nieco innej strony, a dzięki temu nieraz zauważyć to – jakieś dodatkowe fakty, wartości lub racje – czego on sam nie dostrzega?
Rola konsultanta etycznego w praktyce klinicznej nie musi być jednak pojmowana zgodnie z modelem konsylium jako rola równorzędnego podmiotu opiniodawczego; może być również rozumiana jako funkcja w istocie służebna. Gdy chodzi o ustalenie na przykład zawartości potasu we krwi nieprzytomnego pacjenta, lekarz nie robi tego osobiście; wyręcza się laborantem, a jego lekarski honor nie doznaje przez to żadnego uszczerbku. Czemu więc jakiś inny pomocnik – "laborant etyczny" – nie miałby mu pomóc, gdy chodzi o ustalenie całego szeregu innych, etycznie istotnych faktów, wymagających uwzględnienia przy podejmowaniu decyzji klinicznych? Tymczasem tych etycznie istotnych faktów i okoliczności właśnie w etycznie trudnych przypadkach klinicznych jest zazwyczaj wiele, a ich skonstatowanie nie jest takie proste. Tak na przykład słuszność lub błędność określonej decyzji klinicznej – jak choćby owej paradygmatycznej decyzji o odłączeniu śmiertelnie chorej osoby od respiratora lub też o pozwoleniu jej na powrót do domu – będzie na ogół zależeć od woli pacjenta, od tego czego pacjent rzeczywiście chce. A przecież ustalenie tej prawdziwej, aktualnej lub wcześniejszej, lub choćby tylko hipotetycznej woli śmiertelnie chorej osoby, która na ogół nie będzie na tyle przytomna, by sobie jasno uświadomić i jednoznacznie wyrazić żywione przez siebie pragnienia co do własnych losów, wymaga często dużo trudu. Jeśli regułę "świadomej zgody" zechciałoby się potraktować serio – a w miarę wykruszania się ostatnich twierdz medycznego paternalizmu coraz częściej trzeba ją będzie w ten sposób traktować – wówczas należałoby w tym celu ustalić, czy aktualne życzenia, wyrażane przez chorą osobę, są przez nią zgłaszane rzeczywiście świadomie i dobrowolnie, czy chora osoba, teraz nieprzytomna, nie pozostawiła wcześniej jakichś dyspozycji na przyszłość, a jeśli je zostawiła, to czy są one ważne i wiążące, itp. I znowu nie widać żadnego powodu, dlaczego przy ustalaniu tych etycznie ważnych i w gruncie rzeczy niemedycznych faktów lekarz nie mógłby bez najmniejszego uszczerbku na swojej profesjonalnej godności ani bez żadnej ujmy swojej autonomii skorzystać z pomocy komisji etycznej – czy to w całości, czy to pewnego jej członka lub też podzespołu.

Ad 2. Mówi się, że każda kliniczna sytuacja jest jednorazowa i niepowtarzalna, i w pewnym sensie jest to prawdą; zarazem jednak te niepowtarzalne sytuacje układają się w grupy lub serie przypadków podobnych. Na przykład lekarz neonatolog nie raz, lecz wielokrotnie staje przed problemem, czy walczyć o życie noworodka przychodzącego na świat z jakimś ciężkim defektem, i byłoby rzeczą niezbyt racjonalną – niezgodną już z samą ekonomią myślenia – gdyby za każdym razem musiał rozpatrywać ten problem jak gdyby ab ovo. Lekarze potrzebują więc pewnych ogólnych wytycznych, zalecających takie a nie inne sposoby postępowania w (dość szczegółowo) określonych przypadkach klinicznych, i chociaż nie powinni stosować tych zaleceń w sposób bezduszny i automatyczny, to jednak w jakiejś mierze muszą się na nich opierać. Kto jednak będzie bardziej powołany, aby formułować te szczegółowe wytyczne, obowiązujące w danej placówce opieki zdrowotnej, czy też w całej grupie takich instytucji, niż działające w nich komisje etyczne? Z tego swojego zadania szpitalne komisje etyczne mogą się zresztą wywiązywać w różnoraki sposób: mogą same proponować odpowiednie dyrektywy, oparte na retrospektywnej analizie etycznie trudnych przypadków, jakie się zdarzyły w ich instytucji, ale mogą też aplikować lub adaptować na potrzeby własnej placówki odpowiednie przepisy kompetentnych instytucji zewnętrznych, lub też apelować do tych ostatnich o dostarczenie takich etycznych instrukcji.

Ad 1. Z tych uwag na temat konsultacyjnej i regulacyjnej funkcji szpitalnych komisji etycznych zdaje się wynikać, że komisje te nie byłyby zbędne i miałyby dużo pracy nawet wówczas, gdyby nie musiały spełniać funkcji edukacyjnej – gdyby więc lekarze i inni pracownicy opieki zdrowotnej nie potrzebowali żadnych dalszych szkoleń w zakresie etyki klinicznej, lecz byli pod tym względem dostatecznie wykwalifikowani dzięki samym studiom medycznym. Ale czy rzeczywiście są? Zauważmy najpierw, że kompetencja etyczna obejmuje zarówno znajomość odpowiednich norm, jak i umiejętność stosowania tych ogólnych norm w indywidualnych przypadkach. Mówiąc o "odpowiednich normach" należy przy tym mieć na myśli i odnośne przepisy prawa państwowego (każdy lekarz powinien znać prawo medyczne), i normy tzw. deontologii medycznej (wchodząc do korporacji lekarskiej, adept medycyny zobowiązuje się przestrzegać jej reguł), i etyczne dyrektywy instytucji konfesjonalnej, której członkiem czuje się dany pacjent lub lekarz (w polskich realiach będzie to często Kościół katolicki), i wreszcie normy tzw. prawa naturalnego, czyli reguły, które w danej sytuacji zaakceptowałby człowiek rozumny. Czy polscy lekarze znają wszystkie te reguły i czy potrafią czynić z nich użytek w swojej praktyce medycznej? Co do państwowego prawa medycznego, niejednokrotnie już zauważano, że jest ono naszym lekarzom bardzo słabo znane. Trudno zresztą się dziwić, skoro samo to prawo – co również nieraz odnotowywano – zawiera tyle wad i niespójności. To samo dotyczy jednak w gruncie rzeczy norm korporacyjnych – polscy lekarze wręcz szczycą się tym, że nie czytają Kodeksu etyki lekarskiej. Podobnie jest ze znajomością norm konfesjonalnych: oficjalna etyka medyczna Kościoła katolickiego, z jej głównym filarem, jaki stanowi zasada podwójnego skutku, jest zresztą zbyt subtelna i skomplikowana, by mogła być właściwie zrozumiana przez statystycznego absolwenta medycyny, który nie ukończył (a tak zazwyczaj bywa) solidnego kursu etyki ogólnej. Od wszystkich tych praw instytucjonalnych czy też pozytywnych, dotyczących praktyki medycznej, ważniejsze wszakże jest bez wątpienia prawo naturalne – regulujące tę praktykę normy, które dyktuje "sam rozum". Może więc przynajmniej one – te racjonalne normy praktyki lekarskiej – są przez naszych lekarzy dobrze rozumiane i należycie stosowane w konkretnych przypadkach?

Czasem – być może. Kiedy indziej wszakże mamy poważne powody, aby nie przeceniać tej etycznej racjonalności i kultury polskiego lekarza. Kazimierz Szewczyk w zbiorze kazusów z etyki medycznej na stronie Interdyscyplinarnego Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego[3] opisuje następujący przypadek pacjenta J.S.: "70-letniego pana J.S. z uogólnionymi przerzutami nowotworowymi poddano operacji paliatywnej. Po kilku dniach pacjent stracił przytomność. Obecna przy tym żona zaalarmowała personel. Anestezjolog stwierdził ustanie akcji serca i podjął decyzję o reanimacji chorego. Zabieg się powiódł – przywrócono pracę serca i pan J.S. odzyskał świadomość. Był jednak bardzo osłabiony i prosił, żeby go zostawić w spokoju. Po kilku godzinach akcja serca ponownie ustała i ponownie podjęto zabiegi reanimacyjne. Tym razem jednakże chory nie odzyskał przytomności. Zrywał maskę tlenową. Aby temu zapobiec pielęgniarki przywiązały mu ręce do ramy łóżka. Żona pana J.S. zmęczona czuwaniem poszła się przespać. Wracając, spotkała wychodzącego z sali anestezjologa, który powiadomił ją, że reanimacja podjęta po raz trzeci na kategoryczne żądanie dyżurującego chirurga nie powiodła się i pan J.S. zmarł. Następnego dnia dziękując ordynatorowi za opiekę nad mężem, wyraziła wątpliwość, czy należało tak męczyć nieprzytomnego i umierającego już pacjenta. W odpowiedzi usłyszała, że «my chirurdzy nie jesteśmy zwolennikami eutanazji». Mimo tego stwierdzenia pani S. poczuła się winna, że nie przychyliła się do życzenia męża i nie zażądała kategorycznie zaprzestania intensywnej terapii". Ze słów ordynatora wyziera pewnego rodzaju duma zawodowa: "kto jak kto, lecz my chirurdzy stanowczo odcinamy się od tak podejrzanych praktyk jak eutanazja na życzenie pacjenta". Ta profesjonalna stanowczość i moralna nieugiętość byłyby zapewne godne najwyższego szacunku, gdyby nie jedno "ale" – gdyby nie to, że przed zmęczonymi widocznie oczyma wygłaszającego te słowa lekarza najwyraźniej zaciera się jakakolwiek różnica między eutanazją a rezygnacją z daremnej terapii; te dwie procedury – jak dwie mgliste plamy – beznadziejnie zlewają się z sobą. Tak zatem z przytoczonej wypowiedzi prócz zawodowej godności wyziera jeszcze inna cecha: zastanawiająca etyczna ślepota czy też tępowzroczność znakomitego skądinąd chirurga.

Dlaczego ta etyczna ignorancja lekarza jest cechą zastanawiającą, a nawet niepokojącą? Rozumiem, że w oczach normalnego "człowieka z ulicy" (lub szeregowego kaznodziei z ambony) eutanazja i rezygnacja z daremnej terapii, eutanazja bierna oraz eutanazja czynna mogą się różnić mniej więcej tak wyraziście, jak owych kilkanaście odmian śniegu, bez trudu rozróżnianych przez każdego Eskimosa. Ale przecież lekarz w praktycznych problemach medycznych nie jest po prostu człowiekiem z ulicy; on jest Eskimosem, żyjącym w tych śniegach!

Co można zrobić, żeby szpitalne komisje etyczne powstawały?

Jeżeli podane argumenty są słuszne, trudno powiedzieć, aby obiektywnie w naszym kraju "nie było potrzeby" powoływania szpitalnych komisji etycznych. To naturalnie nie znaczy jeszcze, aby ta obiektywna potrzeba była również potrzebą subiektywnie odczuwaną – by pracownicy polskich szpitali czy też innych placówek opieki zdrowotnej "mieli" lub czuli potrzebę korzystania z usług jakichkolwiek komisji etycznych. Tyle tylko że w odniesieniu do potrzeb w sensie subiektywnym tworzenie bytów "ponad potrzebę" przestaje być zachowaniem bezspornie irracjonalnym. Jeżeli jakaś rzecz jest obiektywnie potrzebna, lecz jej potrzeba nie jest odczuwana, wówczas nie jest wcale powiedziane, że nie należy tworzyć owej rzeczy; być może należy stworzyć również tę potrzebę? Jak więc można by stworzyć – wywołać czy też rozbudzić – potrzebę powoływania, aktywizowania i korzystania z usług szpitalnych komisji etycznych? Na pewno nie da się tego uczynić natychmiast, jednym pociągnięciem pióra na papierze; tak powołany twór byłby też jedynie bytem papierowym. Niemniej pewne posunięcia natury prawno-administracyjnej – oprócz samej cierpliwej perswazji etycznej – wydają się tutaj ze wszech miar celowe. Weźmy pod uwagę chociażby kryteria, na podstawie których polskim szpitalom od jakiegoś czasu przyznaje się akredytację. Na internetowej stronie Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia[4] te akredytacyjne standardy dzielą się na kilkanaście grup, oznaczanych przez skrótowe symbole. Tak więc do grupy ZZ – Zarządzanie zasobami ludzkimi – należy między innymi kryterium: "ZZ 3. Szpital realizuje politykę stałego podnoszenia kwalifikacji personelu". W tym ogólnikowym standardzie się nie precyzuje, jakie to kwalifikacje personelu szpitalnego powinny być stale podnoszone, aby ubiegający się szpital zasługiwał na akredytację, ani też nie dodaje, że mają to być również kwalifikacje etyczne; może jednak warto byłoby to dodać? Z kolei w grupie PJ – Poprawa jakości – znajdujemy kryterium: "PJ 3. Szpital opracował lub zaadaptował co najmniej jeden algorytm (wytyczne, standard kliniczny) postępowania praktycznego w zakresie opieki nad pacjentem". I tutaj znowu chciałoby się spytać, czy nie należałoby jakoś zaznaczyć, że ów "co najmniej jeden algorytm", dotyczący bądź co bądź "postępowania praktycznego w zakresie opieki nad pacjentem", a więc siłą rzeczy mający też aspekt etyczny, powinien być również poddany ocenie etycznej. Te drobne uzupełnienia – wraz z innymi małymi krokami – mogłyby się przyczynić do tego, aby obiektywny powód, skłaniający do tworzenia szpitalnych komisji etycznych, przerodził się z czasem w subiektywny motyw.

Przypisy:
1. Zob. www.ptb.org.pl, Działalność, Oświadczenia
2. Dla uniknięcia nieporozumień wypada na początku stwierdzić, jakiej funkcji szpitalne komisje etyczne nie powinny spełniać. W środowisku lekarskim, jak i w każdym innym, są niewątpliwie osoby, które naruszają normy zawodowej lub powszechnej moralności w celu osiągnięcia takiej czy innej korzyści osobistej – aby się trochę wzbogacić, aby wspiąć się na wyższy szczebel drabiny zawodowej, aby nie narazić się jakiejś władzy czy też opinii publicznej itp. Ci etycznie wykoślawieni lub słabi lekarze powinni w jakiś sposób być identyfikowani i dyscyplinowani. To niewątpliwie ważne zadanie nie jest jednak zadaniem szpitalnych komisji etycznych. Komisje te nie mają być stróżem zawodowej lub powszechnej moralności w praktyce szpitalnej. Nie mają też wchodzić w kompetencję sądów dyscyplinarnych.
3. Zob. www.incet.uj.edu.pl, Bioetyka/Etyka medyczna, Kazusy
4. Zob. www.cmj.org.pl