Publikacja finansowana w ramach programu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego pod nazwą „Narodowy Program Rozwoju Humanistyki” w latach 2016–2019, nr grantu: 2bH 15 0185 83
Jak cytować: Czarkowski M.: Kliniczne konsultacje etyczne w Polsce – potrzeby i ograniczenia. Med. Prakt., 2017; 11: 124–129
Skróty: SKE – szpitalna komisja etyczna/szpitalne komisje etyczne
Początki konsultacji etycznych
W drugiej połowie XX wieku nastąpił szybki rozwój
nowej gałęzi wiedzy – bioetyki.1 Przodującym
pod tym względem krajem były i pozostają Stany
Zjednoczone Ameryki Północnej.2 Na rozwój etyki
medycznej istotny wpływ miał postęp w naukach
medycznych. Osiągnięto bardzo duże możliwości
ingerowania zarówno w początki ludzkiego życia,
jak i w jego podtrzymywanie. Powstawaniu
nowych metod leczenia towarzyszyło zjawisko
„wąskich gardeł” w opiece zdrowotnej, polegające
na niemożności zapewnienia wszystkim potrzebującym
dostępu do ratujących życie procedur
medycznych. W takich okolicznościach utworzono
pierwszą szpitalną komisję etyczną (SKE).3
Metody pracy komisji były oceniane krytycznie,
ale dalsza dyskusja nad etyczną dopuszczalnością
stosowania różnych kryteriów selekcyjnych
stała się początkiem rozwoju nowożytnej etyki
medycznej.4 W miarę dalszego rozwoju medycyny
obok zagadnień dotyczących uczciwej dystrybucji
deficytowych procedur medycznych pojawiło się
szereg nowych, bardziej skomplikowanych problemów
etycznych. W takich okolicznościach najpierw w USA, a potem w krajach Europy Zachodniej zaczęto
organizować SKE.5
Ich podstawowym zadaniem jest udzielanie
konsultacji ułatwiających podejmowanie trudnych z punktu widzenia etyki decyzji medycznych.
Na potrzebę istnienia SKE wskazują zróżnicowane
światopoglądowo środowiska.6 Obecnie w krajach
Zachodu kwestia zapewnienia dostępności
do konsultacji etycznych dla wszystkich zainteresowanych
taką pomocą jest traktowana jako jeden z parametrów określających odpowiednią jakość
opieki zdrowotnej.7
Potrzeba zapewnienia dostępu także w Polsce
do praktycznych i głęboko przemyślanych porad z zakresu etyki medycznej wydaje się oczywista,
ponieważ sytuacje kliniczne stają się coraz bardziej
złożone i problematyczne nie tylko w zakresie
wiedzy medycznej, ale również w zakresie etyki. O ile zwracanie się w takich sytuacjach o radę i pomoc do innych lekarzy (konsultacje medyczne),
także do grona specjalistów (konsylia lekarskie),
jest ugruntowaną praktyką, a nawet nakazem
zawartym w art. 54 Kodeksu Etyki Lekarskiej8, o tyle porady etyczne pozostają w środowisku
medycznym tematem mało znanym i nieobecnym w Kodeksie.
Konsultacje etyczne jako temat debaty elit
Problematyka SKE oraz konsultacji etycznych
udzielanych w ramach opieki zdrowotnej stała
się w Polsce tematem dyskusji i publikacji dopiero
na początku obecnego stulecia. Naczelna Rada
Lekarska i inne organizacje apelowały o powoływanie w kraju SKE o zróżnicowanym pod względem
zawodowym składzie, uwzględniającym także
osoby spoza zawodów medycznych.9
Pierwszym dokumentem, w którym wspomniano o potrzebie istnienia Zespołów Etycznych w polskich
szpitalach, był Zestaw Standardów Akredytacyjnych
opracowany przez Centrum Monitorowania
Jakości w Ochronie Zdrowia.10 Jedno z Zarządzeń
Ogólnych wymienionych w Standardach
dotyczyło obowiązku wdrożenia mechanizmów
rozwiązywania zagadnień etycznych. W ramach tego standardu zalecono, by w każdym szpitalu
została wyłoniona grupa złożona z osób cieszących
się powszechnym zaufaniem, do której, jako
do Zespołu Etycznego, mogłyby zwracać się osoby
zatrudnione i pacjenci z problemami natury etycznej.
Ponieważ do uzyskania akredytacji nie jest
konieczne spełnienie wszystkich standardów, to
tylko część z posiadających akredytację szpitali
powołało Zespoły Etyczne.11
Szpitalne komisje etyczne w Polsce
Opublikowane w 2015 roku badanie ankietowe
wykazało, że w polskich szpitalach działa co najmniej
111 Zespołów Etycznych.12 Istnieją jednak
wątpliwości, czy powołane zgodnie ze standardami
akredytacyjnymi Zespoły Etyczne można uznać
za odpowiedniki działających na Zachodzie SKE.
Przede wszystkim Zestaw Standardów Akredytacyjnych
nie określa, jakie zawody niemedyczne
powinny być reprezentowane w SKE, i zapewne
dlatego w większości działających Zespołów brak
etyków, duchownych, prawników czy psychologów, a zdecydowaną większość składu stanowią lekarze.13 Jest to niezgodne z obowiązującymi standardami, ponieważ ogranicza możliwość wielostronnej i kompleksowej analizy problemów etycznych
zarówno z perspektywy nauk medycznych, jak i prawa oraz norm etycznych konfrontowanych z realnymi możliwościami systemu publicznej
opieki zdrowotnej.14 Trudno zatem oczekiwać, by
opinie przygotowywane przez Zespoły Etyczne opierały się na wymaganej wszechstronnej i rzetelnej
analizie, jakkolwiek nie ma polskich badań
dotyczących tego zagadnienia.
Aż 88% problemów, jakimi zajmowały się analizowane
Zespoły Etyczne, dotyczyło nieetycznych zachowań i konfliktów pomiędzy pracownikami szpitala
lub pracownikami szpitala a pacjentami i ich
rodzinami. Problemy te nie odnosiły się do kwestii
bezpośrednio związanych z podejmowaniem trudnych
decyzji medycznych. Chodziło o spory między
przełożonym a podwładnymi albo o niewłaściwe odnoszenie
się personelu do pacjentów lub ich rodzin. W Stanach Zjednoczonych SKE nie powinny się
zajmować oceną tego rodzaju zachowań lub działań
personelu medycznego.15 Wynika to z różnic, jakie
występują pomiędzy klasycznymi konsultacjami
etycznymi a oceną nieetycznych zachowań personelu. W przypadku konfliktów między personelem
szpitala, dotyczących na przykład podziału pracy
czy też niekulturalnego odnoszenia się do siebie,
Zespół Etyczny powinien zajmować jednoznaczne
stanowisko i formułować jasne zalecenia, takie jak
sposób naprawienia szkód czy ogólne standardy
na przyszłość. Nie wyklucza to oczywiście pełnienia
przez Zespół Etyczny roli mediatora w niektórych
typach konfliktów międzyludzkich. W odróżnieniu
od opisanych powyżej ocen zawarte w konsultacjach
etycznych opinie i zalecenia nie mogą być poleceniami
wymagającymi bezwarunkowej realizacji;
powinny mieć taką samą rangę jak konsultacje
medyczne.16 Osoby zwracające się o pomoc w trudnych
etycznie sytuacjach medycznych oczekują rady i wsparcia, a nie poleceń. Warto także przypomnieć,
że niezależnie od rodzaju i rangi konsultacji medycznej
czy etycznej za los chorego odpowiedzialność
ponosi przede wszystkim lekarz prowadzący.17
Dlatego celowe wydaje się ustanowienie osobnych
komitetów etycznych dla rozstrzygania konfliktów
interpersonalnych oraz SKE. Rolą tych ostatnich
powinno być proponowanie i pilnowanie reguł dyskusji,
ułatwianie komunikacji między stronami
oraz łagodzenie emocji.18 Działania SKE powinny zmierzać do osiągnięcia kompromisu i porozumienia, a nie do zaogniania sporów czy narzucania
jedynie słusznych rozwiązań.19
Czy w polskim społeczeństwie istnieje potrzeba zwracania się o konsultacje etyczne w opiece zdrowotnej?
Wyniki badania ankietowego przeprowadzonego wśród polskich SKE wskazują, że głównym powodem ich powołania była chęć spełnienia jednego z wymogów akredytacyjnych, a nie lokalne potrzeby środowiskowe.20 Nie przeprowadzono w Polsce badań oceniających potrzeby społeczne w tym zakresie ani takie potrzeby wśród lekarzy, pacjentów, innego personelu medycznego czy też innych podmiotów zaangażowanych w opiekę nad chorymi. Nie wiadomo zatem, czy potrzeby zgłaszane przez gremia intelektualistów pokrywają się z potrzebami przeciętnego pacjenta, lekarza albo przeciętnej rodziny chorego. Jakkolwiek historia rozwoju SKE dowodzi, że tworzenie przepisów prawa nie jest bezwzględnie koniecznym warunkiem ich powstawania,21 to jednak trudno sobie wyobrazić samorzutne powoływanie komisji, jeśli społeczeństwo nie odczuwa potrzeby zwracania się o konsultacje etyczne.
Kiedy może się ujawnić potrzeba konsultacji etycznych?
Do głównych interesariuszy, którzy mogliby się
domagać tworzenia SKE, należy zaliczyć przede wszystkim lekarzy oraz pacjentów i ich rodziny.
Wśród personelu medycznego, a przede wszystkim
lekarzy, wątpliwości co do sposobu postępowania
mogą budzić kwestie takie jak: decyzje o niepodejmowaniu
reanimacji, wycofanie lub powstrzymanie
się od stosowania procedur podtrzymujących
życie, dopuszczalność świadomej odmowy zgody
na ratujące życie działania medyczne, ważność
świadomej zgody, określanie możliwości i kolejności
dostępu do podlegających racjonowaniu, ratujących
życie procedur medycznych. Im większe znaczenie
przypisuje się prawu pacjenta do decydowania o własnym losie, tym większe pole do działania
tworzy się także dla szpitalnych komisji etycznych i konsultacji etycznych. Pacjent, który jest partnerem
lekarza w podejmowaniu istotnych decyzji
zdrowotnych w zróżnicowanym światopoglądowo
społeczeństwie, może w bardzo podobnych sytuacjach
klinicznych reagować odmiennie właśnie z powodów kulturowo-światopoglądowych. Jeśli
przepisy prawa pozwalają obywatelom na postępowanie
zgodne z ich światopoglądem, to poszerza
się zakres potencjalnych sporów i konfliktów
na linii lekarz–pacjent, lekarz–rodzina, pacjent–
rodzina, pacjent i jego rodzina a inne podmioty
zaangażowane w opiekę zdrowotną. Osoby różniące
się światopoglądem mogą mieć zupełnie inne
spojrzenie na potrzebę zastosowania określonej
terapii, kontynuowania działań medycznych czy
też rezygnacji z już wdrożonych procedur. Ta
uzasadniona moralnie „dowolność” postępowania w społeczeństwie, w którym przez lata wzorce zachowań
odnoszące się do opieki medycznej opierały
się na powszechnie obowiązujących i ujednoliconych
standardach także w zakresie etyki, może i zapewne będzie powodować dyskusje i spory pomiędzy
różnymi podmiotami.
Innym źródłem konfliktów mogą być nierealne,
ale konsekwentnie i stanowczo zgłaszane lekarzom
lub innym pracownikom szpitala żądania
pacjenta lub jego bliskich dotyczące działań medycznych.
Lekarze powinni się kierować w swoim
postępowaniu przede wszystkim kryteriami medycznymi.22 W sytuacjach kiedy argumenty oparte w dużej mierze na emocjonalnie motywowanej potrzebie ratowania zdrowia lub życia zderzają się z argumentem braku dostatecznie wiarygodnych
metod działania lub z argumentem braku środków
na opłacenie niezwykle drogiej i wątpliwej w zakresie
skuteczności procedury, ujawnia się także
potrzeba sięgnięcia po konsultacje etyczne.
Czy potrzeba konsultacji etycznych dla najciężej chorych?
Szczególną grupą pacjentów, zwykle bardzo ciężko
chorych i – co za tym idzie – wymagających wielu
działań medycznych albo chorych wprost u kresu
życia, są osoby nieprzytomne lub niezdolne
do podejmowania decyzji w sprawach dotyczących
zdrowia – na przykład chorzy z różnego rodzaju
zespołami otępiennymi, osoby niepełnosprawne
intelektualnie w stopniu znacznym czy noworodki z ciężkimi wadami wrodzonymi. Osoby niezdolne
do samodzielnego podejmowania decyzji w sprawach
zdrowia to także zdecydowana większość
chorych każdego oddziału intensywnej terapii. W przypadku takich pacjentów wdrożenie optymalnej
metody postępowania utrudnia, po pierwsze:
niemożność skorzystania z procedury świadomej
zgody własnej z powodu braku zdolności
pacjenta do działania z rozeznaniem, a po drugie:
możliwy brak porozumienia pomiędzy lekarzami
oraz innymi członkami zespołu medycznego odnośnie
do sposobu postępowania z chorym w związku
ze ścieraniem się różnych postaw etycznych
wobec kontrowersyjnych moralnie, ale możliwych
medycznie działań.
W polskich warunkach realizacja zgody zastępczej
na działania medyczne, szczególnie te wiążące
się z podwyższonym ryzykiem dla pacjenta, w przypadku
braku przedstawiciela ustawowego, jakim są
rodzice dla osoby małoletniej oraz wyznaczeni przez
sąd opiekunowie lub kuratorzy dla osób, w stosunku
do których sąd wydał orzeczenie o całkowitym
lub częściowym ubezwłasnowolnieniu, może być
wydana jedynie przez sąd opiekuńczy.23 Uzyskanie
zgody zastępczej od sądu jest procedurą bardziej
pracochłonną i czasochłonną aniżeli uzyskanie zgody własnej, a nawet zastępczej, ale od rodziców,
opiekunów czy kuratorów. Ominięcie potrzeby uzyskania
uprzedniej zgody na działania medyczne
jest dozwolone wyłącznie w sytuacji, gdy zwłoka
spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania
zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem
utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego
rozstroju zdrowia.24 Ale i w tych sytuacjach
lekarz ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić sąd o wykonywanych czynnościach.25 Skoro w niemal
wszystkie decyzje dotyczące sposobu postępowania z tak ciężko chorymi musi zostać włączony sąd
opiekuńczy, to tego rodzaju regulacje prawne wykluczają
możliwość działania SKE. Trudno bowiem
oczekiwać, by SKE, udzielając konsultacji etycznej,
podważała prawnie wiążącą decyzję sądu.
Wyniki badań wskazują, że praktyka odbiega
od obowiązujących rozwiązań prawnych. Przepisy
prawa nie są powszechnie przestrzegane, a zgoda
zastępcza jest odbierana od osób nieposiadających
uprawnień do jej wyrażania (członków rodziny niekompetentnego i pełnoletniego pacjenta) albo też
decyzję podejmują wprost sami lekarze, naruszając
zasadę autonomii.26 Być może powodem omijania
prawa jest jego niepraktyczność, polegająca
na niedostosowaniu obowiązującej metody do realiów
pracy sądów oraz lekarzy z oddziałów intensywnej
terapii, którzy chcąc je stosować, musieliby
codziennie, a nawet kilka razy dziennie występować
do sądu o kolejne zezwolenia. Niefunkcjonalność
regulacji nie może jednak usprawiedliwiać łamania
prawa.27 Wprowadzenie do polskiego prawa
instytucji pełnomocnika medycznego usprawniłoby
uzyskiwanie świadomej zgody w tych bardzo
narażonych na wykorzystanie i pokrzywdzenie
grupach chorych i jednocześnie zapewniłoby należytą
realizację zasady poszanowania autonomii
pacjenta, bo pełnomocnik medyczny ma obowiązek postępowania zgodnie ze stanowiskiem swojego
mocodawcy.28 Rozwiązanie takie stwarza również
pole do działania dla SKE, chociażby z tego powodu,
że decyzje pełnomocnika medycznego nie
zawsze będą zgodne ze stanowiskiem zespołu leczącego, a sam pełnomocnik może odczuwać potrzebę
zasięgnięcia dodatkowej opinii. W takich
sytuacjach konsultacja etyczna może ułatwić
znalezienie najlepszego dla pacjenta rozwiązania.
Drugą możliwą przyczyną trudności w ustaleniu
optymalnej metody postępowania z ciężko chorym
może być brak porozumienia pomiędzy lekarzami
oraz innymi członkami zespołu medycznego.
Trudno ocenić skalę tego zjawiska w warunkach
polskich, ale z analizy dużego międzynarodowego
badania wynika, że konflikty między członkami
zespołów leczących ciężko chorych pacjentów są
zjawiskiem częstym.29 Nie dotyczą one jedynie
konfliktów wynikających z niewłaściwego zachowania
się lub traktowania partnera z zespołu.
Przyczyną sporów są także kwestie nieuwzględniania
opinii zgłaszanych przez chorego lub członków
jego rodziny, zbyt wczesnego lub zbyt późnego
podejmowania decyzji o odstąpieniu od daremnego
leczenia czy wątpliwości co do prawidłowości jednostkowego
definiowania terapii daremnej, a więc
typowych tematów opiniowanych w ramach konsultacji
etycznych.30 Jednym ze sposobów ograniczania
konfliktów, szczególnie w przypadku
sporów natury medyczno-etycznej, jest metoda polegająca
na zespołowym podejmowaniu trudnych
decyzji przez kilku lekarzy specjalistów z zespołu
leczącego, w porozumieniu z lekarzem kierującym
oddziałem.31 W polskim rozwiązaniu zespół specjalistów może zdecydować o niepodjęciu lub wycofaniu się m.in. z takich procedur medycznych, jak
resuscytacja krążeniowo-oddechowa, wentylacja
mechaniczna, terapia nerkozastępcza, antybiotykoterapia
czy farmakologiczne wspomaganie układu
krążenia. Nasuwa się dość oczywiste pytanie:
czy kilku lekarzy to wystarczająco kompetentne
grono do podejmowania decyzji o dalszym życiu
lub śmierci z reguły niezdolnego do wypowiedzenia
własnej opinii pacjenta? Wiara w to, że lekarze
zawsze działają w najlepiej pojętym interesie
chorego i podejmując zespołowo takie decyzje będą
się kierować na pewno kryterium unikania terapii
daremnej, a nie własnymi interesami, kosztami leczenia,
brakiem możliwości ich refundowania czy
aspektami organizacyjnymi (np. potrzebą szybkiego
zwolnienia łóżka dla innej osoby) – na obecnym
poziomie rozwoju etyki medycznej nie może być
traktowana jako wystarczające zabezpieczenie
interesów i dobrostanu tych narażonych na pokrzywdzenie
chorych. W tego rodzaju decyzjach
musi uczestniczyć w pełni niezależny podmiot,
czyli SKE, i wybrany wcześniej przez samego pacjenta
rzeczywisty reprezentant jego interesów,
czyli pełnomocnik medyczny.
W Polsce podejmowanie krytycznych decyzji
jest utrudnione, ponieważ przepisy polskiego
prawa nadal nakazują „udzielanie pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej
udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo
utraty życia (…)”.32 Podejmowane próby osłabienia
literalnego brzmienia tego zapisu są mało
przekonujące.33 Lepszym rozwiązaniem byłoby
uwzględnienie w przepisach potrzeby ograniczania
działań medycznych w sytuacjach, gdy ich
podejmowanie lub kontynuowanie nosi znamiona
terapii daremnej czy według innych kryteriów –
terapii uporczywej.34 Pod tym względem zapisy Kodeksu Etyki Lekarskiej są lepiej sformułowane,
ponieważ „w stanach terminalnych lekarz nie ma
obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji
lub uporczywej terapii oraz stosowania środków
nadzwyczajnych”.35
Skoro podejmowanie krytycznych decyzji przez
zespoły składające się jedynie z lekarzy specjalistów
budzi wątpliwości etyczne i prawne, celowe
wydaje się zabezpieczenie interesów pacjentów poprzez
wprowadzenie do systemu opieki zdrowotnej
konsultacji etycznych, realizowanych w ramach
szpitalnych komisji etycznych.
Znaczenie szpitalnych komisji etycznych
W podsumowaniu należy stwierdzić, że istnieją obszary działalności medycznej, w których korzystanie z konsultacji etycznych jest nie tylko celowe, ale i wskazane. Potrzeby te ujawniają się szczególnie wyraźnie podczas sprawowania opieki nad najciężej chorymi pacjentami, niezdolnymi do samodzielnego decydowania o swoim losie. Istniejące w kraju Zespoły Etyczne, powołane w oparciu o Standardy Akredytacyjne, nie są typowymi SKE z powodu niedostosowanego do potrzeb klasycznych konsultacji etycznych składu oraz zajmowania się głównie nieetycznymi relacjami międzyludzkimi, niezwiązanymi z podejmowaniem trudnych etycznie, krytycznych decyzji w opiece zdrowotnej. Przepisy polskiego prawa powinny być znowelizowane w takim zakresie, aby zasada poszanowania autonomii pacjenta mogła być realizowana przez wszystkich ludzi korzystających z opieki zdrowotnej, niezależnie od ich stanu świadomości czy światopoglądu. Obecnie prawo ogranicza możliwość stosowania konsultacji etycznych poprzez narzucanie ujednoliconych rozwiązań. Szpitalne komisje etyczne, stojąc na straży interesów i praw każdego pacjenta ze zróżnicowanego światopoglądowo społeczeństwa, tworzą ważny element współczesnego systemu opieki zdrowotnej.
Piśmiennictwo do komentarza:
1. J. Jarom: Aktualny stan bioetyki w Polsce – refleksje – propozycje. Maz. Stud. Humanist., 1996; 1: 91–111
2. R. Baker: Bioethics and human rights: a historical perspective. Camb. Q. Healthc Ethics, 2001; 10: 241– 252; R.B. Baker: The American medical ethics revolution. W: R.B. Baker, A.L. Caplan, L.L. Emanuel, S.R. Latham, red.: The American medical ethics revolution. How the AMA’s code of ethics has transformed physicians’ relationships to patients, professional, and society. Baltimore, John Hopkins University Press, 1999: 36–40
3. A. Jonsen: The birth of bioethics. New York, Oxford, Oxford University Press, 1998: 211–217; J.W. Haviland: Experiences in establishing a community artificial kidney center. Trans. Amer. Clin. Climat. Ass., 1965; 77: 125–129; C.R. Blagg: The early history of dialysis for chronic renal failure in the United States: a view from Seattle. Am. J. Kidney Dis., 2007; 49: 482–496
4. A. Jonsen: The birth of bioethics. New York, Oxford, Oxford University Press, 1998: 211–217
5. H.T. Engelhardt: Healthcare ethics committees: re-examining their social and moral functions. HEC Forum, 1999; 11: 87–100
6. Karta Pracowników Służby Zdrowia. Watykan, Papieska Rada do Spraw Duszpasterstwa Służby Zdrowia, 1995; Powszechna Deklaracja w sprawie Bioetyki i Praw Człowieka. UNESCO, 2005
7. Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations. Accreditation Manual for Hospitals. 1993, Oakbrook Terrace, Ill.: JCAHO, 1992; A. Slowther, T. Hope: Clinical ethics committees: they can change clinical practice but need evaluation. BMJ, 2000; 321: 649–650; T. Ramsauer, A. Frewer: Clinical ethics committees and pediatrics. An evaluation of case consultations. Diametros, 2009; 22: 90–104; H.H. van der Kloot Meijburg, R.H.J. der Meulen: Developing Standards for Institutional Ethics Committees: Lessons from the Netherlands. J. Med. Ethics, 2001, supl. I: i36–i40
8. Kodeks Etyki Lekarskiej. Warszawa, Naczelna Izba Lekarska, 2004
9. M. Czarkowski: Omnnis mutatio periculosa? O szpitalnych komisjach etycznych. W: J. Hartman, M. Waligora, red.: Etyczne aspekty decyzji medycznych. Warszawa, Wolters Kluwer Polska, 2011: 132–140
10. Zestaw Standardów Akredytacyjnych. Kraków, 2009; http://www.cmj.org.pl/akredytacja/standardy.php
11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2009 r. w sprawie procedury oceniającej spełnienie przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych standardów akredytacyjnych oraz wysokości opłat za jej przeprowadzenie. Dz.U., 2009, Nr 150, poz. 115
12. M. Czarkowski, K. Kaczmarczyk, B. Szymańska: Hospital Ethics Committees in Poland. Sci. Eng. Ethics, 2015; 21: 1525–1535
13. Tamże
14. American Academy of Pediatrics: Committee on Bioethics, Institutional Ethics Committees. Pediatrics, 2001; 107: 205–209; Guide No. 1. Establishing Bioethics Committees. United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization Division of Ethics of Science and Technology, Paris 2005: 20; A. Slowther, C. Johnston, J. Goodall i wsp.: A practical guide for clinical ethics support. The Ethox Centre, University of Oxford, 2004: A1–A14
15. Florida Bioethics Network. Guidelines for ethics committees. Miami, Florida Bioethics Network, 2011: 8
16. Tamże
17. Kodeks Etyki Lekarskiej, dz. cyt.: art. 54
18. V. Larcher, A.M. Slowther, A.R. Watson: Core Competencies for Clinical Ethics Committees. Clin. Med., 2010; 10: 30–33; M.P. Aulisio, R.M. Arnold, S.J. Youngner: Health care ethics consultation: nature, goals, and competencies. A position paper from the Society for Health and Human Values-Society for Bioethics Consultation Task Force on Standards for Bioethics Consultation. Ann. Intern. Med., 2000; 133: 59–69
19. Tamże
20. M. Czarkowski i wsp., dz. cyt.
21. A. Slowther, C. Buunch, B. Woolnough, T. Hope: Clinical ethics support services in the UK: an investigation of current provision of ethics support to health professionals in the UK. J. Med. Ethics, 2001; 27 (supl. 1): 2–8; H.H. Van der Kloot Meijburg, R.H.J. ter Meulen: Developing standards for Institutional Ethics Committees: lessons from the Netherlands. J. Med. Ethics, 2001; 27 (supl. 1): i36–i40
22. Kodeks Etyki Lekarskiej, dz. cyt.: art. 4
23. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Dz.U., 2008, nr 136, poz. 857 (z późn. zm.), art. 32 ust. 2, art. 33 ust. 6 i 8, art. 34 ust. 3 i 7
24. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, dz. cyt.: art. 34 ust. 7
25. Tamże
26. R. Grzejszczak, M. Szeroczyńska: Praktyka wyrażania zgody zastępczej za pacjentów faktycznie niekompetentnych: raport z badań. Człow. Niepełnospraw. Społ., 2012; 4: 87–108
27. M. Piechota: The borderline between legality and illegality of providing health services in anaesthesiology and intensive care units. Anaesthesiol. Intens. Ther., 2014; 46: 1–3
28. M. Czarkowski: Pełnomocnik medyczny – pełniejsza realizacja zasady poszanowania autonomii pacjenta. W: A. Paprocka-Lipińska, R. Budziński: Etyka w medycynie. Między teorią a praktyką. Gdańsk, Gdański Uniwersytet Medyczny, 2016: 248–262; M. Szeroczyńska, M. Czarkowski, M. Krajnik i wsp., The Polish Working Group On End-Of-Life Ethics: Institution of the health care agent in Polish legislation: position of the Polish Working Group on End-ofLife Ethics. Pol. Arch. Med. Wewn., 2016; 5: 313–320; doi: 10.20 452/pamw.3405
29. E. Azoulay, J.F. Timsit, C.L. Sprung i wsp.: Prevalence and factors of intensive care unit conflicts: the conflicts study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2009; 180: 853-860; doi: 10.1164/rccm.200 810-1614OC
30. Tamże
31. A. Kübler, J. Siewiera, G. Durek i wsp.: Guidelines regarding the ineffective maintenance of organ functions (futile therapy) in ICU patients incapable of giving informed statements of will. Anaesthesiol. Intens. Ther., 2014; 46: 215–220
32. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, dz. cyt.: art. 30
33. W. Wróbel: Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle polskiego prawa
34. W. Bołoz i wsp.: The definition of overzealous therapy. The consensus of the Polish Working Group on End-of-Life Ethics. Adv. Pall. Med., 2008; 7(3): 77–78
35. Kodeks Etyki Lekarskiej, dz. cyt.: art. 32