45-letni mężczyzna z bólem brzucha i biegunką z domieszką krwi

Jak cytować: Krzyżkowiak J., Karlińska A., Hołubiuk Ł.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 45-letni mężczyzna z bólem brzucha i biegunką z domieszką krwi. Med. Prakt., 2021; 11: 107–111

Skróty: INPPO – izolowane niedokrwienie prawej połowy okrężnicy, NO – niedokrwienie okrężnicy, TK – tomografia komputerowa

Opis przypadku

45-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu trwającej od 3 dni biegunki, rozlanego bólu brzucha i dreszczy. Chory podał, że oddaje kilkanaście wodnistych stolców z domieszką krwi na dobę. Nie mierzył temperatury ciała. Nie występowały u niego nudności, wymioty ani objawy ze strony innych układów. Ze względu na rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej pacjent przyjmował na stałe preparat litu, kwas walproinowy, kwetiapinę i karbamazepinę. W przeszłości chorował na chorobę wrzodową żołądka. Wywiad rodzinny w kierunku chorób układu pokarmowego był ujemny.
Przy przyjęciu na oddział gastroenterologii chory był w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Brzuch był miękki, niebolesny, bez wyczuwalnych oporów patologicznych ani objawów otrzewnowych. W badaniach laboratoryjnych uwagę zwracały parametry wskazujące na stan zapalny: leukocytoza (liczba leukocytów 19 300/µl) z neutrofilią (16 000/µl) i zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP; 62,4 mg/l). W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej uwidoczniono pogrubienie do 12 mm ścian okrężnicy esowatej i odcinka okrężnicy zstępującej ze zwiększeniem echogeniczności otaczających tkanek miękkich, sugerujące stan zapalny tego odcinka jelita grubego. Nie stwierdzono innych nieprawidłowości.
W dniu przyjęcia na oddział gastroenterologii u chorego wystąpiły nudności i wymioty treścią pokarmową.

Pytanie

Obraz kliniczny i wyniki badań pomocniczych wskazują, że najbardziej prawdopodobną przyczyną dolegliwości jest

1. zapalenie jelita grubego spowodowane zakażeniem
2. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
3. niedokrwienne zapalenie jelit
4. nieswoista choroba zapalna jelit
5. rak jelita grubego

Komentarz

Nagły początek dolegliwości i wyniki wstępnych badań pomocniczych nasuwały w pierwszej kolejności podejrzenie infekcyjnej przyczyny choroby. Z tego względu w dniu przyjęcia chorego do szpitala zlecono badania stolca w kierunku wirusów (adenowirusów, norowirusów, rotawirusów) i bakterii (badanie w kierunku toksyn Clostridioides difficile oraz badanie bakteriologiczne stolca [Salmonella spp., Shigella spp. mogą być przyczyną krwistej biegunki]). Wyniki badań nie potwierdziły bakteryjnej etiologii biegunki, natomiast wynik testu immunochromatograficznego w kierunku zakażenia rotawirusem był dodatni. Za rozpoznaniem biegunki o etiologii rotawirusowej przemawiała także duża liczba stolców przed przyjęciem do szpitala (kilkanaście wypróżnień na dobę), rozlany ból brzucha i dreszcze. Niecharakterystyczna dla tej etiologii jest natomiast domieszka krwi w stolcu. Przeciwko fałszywie dodatniemu wynikowi w kierunku rotawirusów przemawia duża swoistość wykonanego testu immunochromatograficznego – 97% (dane producenta), przy czułości 95%. Jednakże ze względu na obecność krwi w stolcu należało w diagnostyce różnicowej uwzględnić m.in. nieswoiste choroby zapalne jelit (możliwy jest nagły początek choroby z cechami ciężkiego rzutu), zapalenie niedokrwienne (ryzyko jego wystąpienia zwiększały przyjmowane przez chorego leki) oraz nałożenie się zakażenia na inną możliwą przyczynę krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (m.in. krwawienie z uchyłków okrężnicy, powiększonych guzków krwawniczych odbytu, polipów, raka jelita grubego). Stosunkowo dobry stan chorego, miernie nasilone dolegliwości bólowe i niewystępowanie objawów niedrożności przewodu pokarmowego oraz innych cech „ostrego brzucha” przemawiały przeciwko przyczynom wymagającym interwencji chirurgicznej, takim jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie lub krwawienie z uchyłka Meckla czy zator tętnicy krezkowej.
Do zakażenia rotawirusem dochodzi drogą fekalno-oralną lub kropelkową najczęściej w okresie jesienno-zimowym, zazwyczaj u dzieci do 5. roku życia, rzadko u dorosłych. Biegunka rotawirusowa ma charakter sekrecyjny.²
Do głównych objawów zakażenia rotawirusem należą: gorączka, utrata łaknienia, ból brzucha, wymioty oraz wodnista biegunka, zwykle bez domieszki śluzu i krwi, prowadząca do odwodnienia. Przebieg zakażenia jest cięższy u dzieci i osób z niedoborem odporności. Rozpoznanie biegunki o etiologii rotawirusowej ustala się na podstawie dodatniego wyniku badania kału u osoby z objawami klinicznymi zakażenia.^2,3 W badaniu mikroskopowym wycinków błony śluzowej jelita grubego stwierdza się naciek neutrofilów w obrębie krypt i blaszki właściwej błony śluzowej oraz nasiloną apoptozę. Nie obserwuje się zaburzenia architektury krypt ani zmian w obrębie naczyń. Badanie histologiczne nie jest potrzebne do ustalenia rozpoznania i w praktyce wykonuje się je rzadko.
W leczeniu ostrej biegunki najważniejsze jest zapewnienie choremu dobrego nawodnienia. W przypadku znacznego odwodnienia, uporczywych wymiotów lub niedrożności porażennej wskazane jest podawanie płynów dożylne. W pozostałych przypadkach zaleca się nawadnianie doustne – picie wody, napojów dla sportowców (bogatych w elektrolity), jedzenie zup.⁴ Szczególnie zaleca się podawanie płynów o małej osmolarności zawierających elektrolity i glukozę.³ Do tej pory nie wykazano istotnych korzyści ze stosowania probiotyków lub prebiotyków w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dorosłych.⁴
Powikłaniem zakażenia rotawirusowego może być znaczne odwodnienie wymagające hospitalizacji, a w skrajnych przypadkach prowadzące do zgonu. Inne powikłania to zaburzenia elektrolitowe i poinfekcyjny zespół jelita drażliwego.
Najważniejsze w zapobieganiu zakażeniom rotawirusem jest przestrzeganie zasad higieny, a szczególnie częste mycie rąk. U dzieci zaleca się wykonywanie szczepień ochronnych pomiędzy 6. a 24. tygodniem życia. Pomimo niepełnej skuteczności w zakresie ochrony przed zakażeniem szczepienie jest bardzo skuteczne w zapobieganiu ciężkiej postaci biegunki. Jest to szczególnie istotne w kontekście większego ryzyka odwodnienia u małych dzieci. Należy pamiętać, że biegunka o etiologii rotawirusowej jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów dzieci do 5. roku życia na świecie.⁵

Opis przypadku cd.

Z uwagi na stwierdzenie pogrubienia ściany jelita grubego w USG jamy brzusznej podjęto decyzję o wykonaniu badania endoskopowego dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W ileokolonoskopii stwierdzono zmiany w błonie śluzowej okolicy zagięcia śledzionowego i okrężnicy zstępującej. Błona śluzowa zagięcia śledzionowego była przekrwiona, obrzęknięta, z nadżerkami i wysiękiem włóknikowym. Stwierdzono ponadto smolistą treść w świetle jelita. Pobrano z jelita grubego wycinki do badania histologicznego. Z powodu uwidocznionych w endoskopii zmian sugerujących możliwą etiologię niedokrwienną podjęto decyzję o rozszerzeniu diagnostyki o tomografię komputerową (TK) z oceną tętnic jamy brzusznej, która nie wykazała cech niedrożności ani zwężenia w obrębie aorty, pnia trzewnego, ani tętnic krezkowej górnej i dolnej. Nie stwierdzono także pogrubienia ściany jelit. Ze względu na stwierdzenie podczas endoskopii smolistej treści w jelicie i chorobę wrzodową żołądka w wywiadzie wykonano gastroskopię – nie stwierdzono zmian w żołądku i dostępnej badaniu części dwunastnicy.
W badaniu histologicznym wycinków pobranych z okolicy zagięcia śledzionowego okrężnicy i zstępnicy stwierdzono ognisko martwicy obejmującej całą grubość błony śluzowej, a w błonie podśluzowej – kilka naczyń tętniczych o zwężonym świetle, pogrubiałej ścianie, bez cech zapalenia. W przypadku zakażenia rotawirusem zmiany są ograniczone do błony śluzowej jelita (wzmożona apoptoza) i nie występują w obrębie naczyń. Zmiany w obrębie naczyń błony podśluzowej oraz ich lokalizacja sugerują współistniejące niedokrwienie jelita.
W leczeniu zastosowano płynoterapię dożylną, inhibitor pompy protonowej (przed wykonaniem gastroskopii, z powodu stwierdzenia smolistej treści w świetle jelita grubego – podejrzenie krwawiących zmian błony śluzowej żołądka), leki przeciwbólowe (metamizol), rozkurczowe i przeciwwymiotne (metoklopramid, tietylperazynę) oraz antybiotykoterapię empiryczną (cyprofloksacynę i metronidazol; wprowadzone przed otrzymaniem wyników posiewów stolca ze względu na podejrzenie bakteryjnej etiologii biegunki). Stan chorego stopniowo się poprawiał – ból brzucha i biegunka ustępowały, nie było już krwi w stolcu, wskaźniki stanu zapalnego ulegały normalizacji (liczba leukocytów i stężenie CRP w 3. dniu hospitalizacji odpowiednio 10 200/µl i 48,70 mg/l, a w 9. dniu 8300/µl i 4,40 mg/l. Po 10 dniach od pierwszej wykonano kontrolną ileokolonoskopię, w której stwierdzono znaczne zmniejszenie nasilenia zmian zapalnych w stosunku do wcześniejszego badania.
Po wykluczeniu innych możliwych przyczyn (m.in. wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, biegunki infekcyjnej o innej etiologii) zakażenie rotawirusem z następczym odcinkowym niedokrwieniem jelita grubego stanowi najbardziej prawdopodobną przyczynę zgłaszanych dolegliwości i zmian uwidocznionych w okrężnicy. Nie można wykluczyć, że do wystąpienia zmian niedokrwiennych jelita przyczyniła się przyjmowana przez chorego kwetiapina. W bazie PubMed znaleziono 5 opisów przypadków niedokrwienia okrężnicy, które wystąpiło po zastosowaniu tego leku, co jest wiązane z jego działaniem cholinolitycznym.⁶

Omówienie