Postępowanie w ostrej biegunce infekcyjnej u dorosłych

Postępowanie w ostrej biegunce infekcyjnej u dorosłychOcena: (5.00/5 z 2 ocen)

Postępowanie w ostrej biegunce infekcyjnej u dorosłych. Podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology 2016

22.09.2017
Na podstawie: ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults
Riddle M., DuPont H., Connor B.
American Journal of Gastroenterology, 2016; 111: 602–622

Opracowali: dr n. med. Małgorzata Szczepanek, lek. Łukasz Strzeszyński, dr n. med. Weronika Rymer

Uwaga: Po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych, zgodnie z systemem GRADE, siłę zalecenia (S – silne, W – warunkowe) i jakość danych naukowych, na których je oparto (W – wysoka, U – umiarkowana, N – niska, BN – bardzo niska). Interpretację poszczególnych kategorii podano w tabeli 1.

Jak cytować: Szczepanek M., Strzeszyński Ł., Rymer W.: Postępowanie w ostrej biegunce infekcyjnej u dorosłych. Podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology 2016. Med. Prakt., 2017; 6: 13–22

Skróty: ORS (oral rehydration solution) – doustny płyn nawadniający

Tabela 1. Kategorie siły zaleceń i jakości danych
Siła zaleceń
silne (S) dane wskazują, że korzyść z interwencji/leczenia wyraźnie przeważa nad ryzykiem
warunkowe (W) stosunek ryzyka do korzyści jest niepewny
Jakość danych
wysoka (W) jest mało prawdopodobne, że przyszłe badania zmienią pewność oszacowania wielkości efektu interwencji
umiarkowana (U) jest prawdopodobne, że przyszłe badania mogą znacznie wpłynąć na pewność oszacowania efektu i mogą go zmienić
niska (N) jest bardzo prawdopodobne, że przyszłe badania zmienią oszacowanie efektu
bardzo niska (BN) oszacowanie efektu jest bardzo niepewne

Wprowadzenie

Ostrą biegunkę można zdefiniować jako zwiększenie liczby stolców o nadmiernie luźnej konsystencji trwające krócej niż 14 dni (w niektórych definicjach jako kryterium przyjmuje się nagłe wystąpienie ≥3 luźnych lub płynnych stolców na dobę). Biegunkę trwającą od 14 do 30 dni nazywa się zwykle przetrwałą, a ponad miesiąc – przewlekłą.
Ostra biegunka o etiologii infekcyjnej (ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy) jest na ogół związana z innymi objawami wskazującymi na zajęcie przez proces chorobowy przewodu pokarmowego, takimi jak nudności, wymioty, ból (w tym kurczowy) brzucha, wzdęcie, gorączka, oddawanie stolców z krwią, bolesne parcie na stolec i nagląca potrzeba defekacji. Niektóre ostre zakażenia żołądkowo-jelitowe mogą się objawiać głównie wymiotami, bez biegunki lub z niewielką biegunką.
Omawiane wytyczne obejmują zalecenia dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki ostrych zakażeń żołądkowo-jelitowych u dorosłych bez niedoborów odporności i nie dotyczą zakażenia Clostridium difficile.

Epidemiologia i zdrowie publiczne

Zalecenie

Diagnostyka mikrobiologiczna (posiew stolca i/lub identyfikacja czynnika etiologicznego inną metodą) powinna być prowadzona w sytuacjach, gdy istnieje duże ryzyko przeniesienia zakażenia na inne osoby oraz podczas znanej lub podejrzewanej epidemii. [S/N]

Komentarz

Prowadzenie kompleksowej diagnostyki w celu ustalenia czynnika etiologicznego u każdego chorego z ostrą infekcją biegunkową nie jest możliwe ani uzasadnione ekonomicznie. Ze względu na wymogi zdrowia publicznego wskazane jest badanie i zgłaszanie przypadków pojedynczych zachorowań pracowników, którzy mają kontakt z żywnością, pracowników służby zdrowia, personelu lub podopiecznych ośrodków dziennej opieki (dla dorosłych i dzieci) oraz mieszkańców zakładów opiekuńczych. Ponadto, jeśli się wykonuje badania z indywidualnych wskazań klinicznych, wyniki tych badań należy zgłaszać do instytucji zdrowia publicznego zgodnie z dobrowolnymi i obowiązkowymi wymogami raportowania zdarzeń. W Polsce zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej i nieustalonej podlegają obowiązkowi zgłoszenia do państwowego powiatowego lub granicznego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca rozpoznania zakażenia.

Rozpoznanie

Zalecenia

1. Badania stolca można wykonać w celu ustalenia etiologii choroby i zastosowania swoistego leczenia w przypadkach biegunki krwistej oraz umiarkowanej lub ciężkiej postaci choroby i utrzymywania się objawów >7 dni. [S/BN]
2. Tradycyjne metody diagnostyki mikrobiologicznej (badanie bakteriologiczne stolca, badanie mikroskopowe z użyciem i bez użycia specjalnych barwień lub immunofluorescencji oraz oznaczanie antygenów) nie ujawniają etiologii większości przypadków ostrej biegunki infekcyjnej. Jeśli to możliwe, zaleca się dodatkowe stosowanie sprawdzonych metod niewymagających posiewu, przynajmniej jako uzupełnienie metod tradycyjnych. [S/N]
3. Nie zaleca się badania wrażliwości na antybiotyki w postępowaniu z pojedynczym chorym z ostrą infekcją biegunkową. [S/BN]

Komentarz

Powszechnie się uważa, że w większości przypadków ostrej biegunki wodnistej diagnostyka nie jest konieczna, ponieważ choroba jest zwykle samoograniczająca i ustępuje bez swoistego leczenia. Takie podejście może jednak spowodować niepodjęcie celowanej terapii umożliwiającej szybsze ustąpienie objawów oraz potencjalnie zapobiegającej powikłaniom poinfekcyjnym. Właściwa identyfikacja mikrobiologiczna może pomóc zastosować odpowiednie leczenie: antybiotyk w przypadku etiologii bakteryjnej, leczenie podtrzymujące bez antybiotyku w przypadku etiologii wirusowej lub swoiste leczenie przeciwpasożytnicze w przypadku zarażenia pierwotniakami.
Metody diagnostyczne wymagające posiewów są pracochłonne i czasochłonne – wyniki zwykle nie są dostępne przed upływem 48–72 godzin. Obecnie istnieją metody molekularne niewymagające posiewów (oparte na sekwencjonowaniu DNA), za pomocą których można szybko (zwykle w ciągu kilku godzin) i w jednym czasie wykrywać kilka lub kilkanaście patogenów powodujących ostrą biegunkę – zarówno bakterie, jak i wirusy i pierwotniaki (w tym niektóre niewykrywane rutynowo w większości laboratoriów). Metody te nie są jednak szeroko dostępne.

Leczenie ostrej choroby

Nawadnianie doustne

Zalecenie

U osób w podeszłym wieku z ciężką biegunką oraz u podróżnych z choleropodobną wodnistą biegunką zaleca się nawadnianie z użyciem zbilansowanych roztworów elektrolitów. U większości chorych z ostrą biegunką lub nieżytem żołądkowo-jelitowym wystarczy uzupełnianie płynów i soli przez spożycie wody, soków, napojów dla sportowców, zup i słonych krakersów. [S/U]

Komentarz

Nasilenie biegunki należy według ACG klasyfikować na podstawie jej wpływu na funkcjonowanie:
1) łagodna – nie wpływa na zwykłą aktywność
2) umiarkowana – zmusza do ograniczenia aktywności
3) ciężka – całkowita niesprawność spowodowana biegunką.
Do najważniejszych postępów w leczeniu biegunki należy opracowanie zbilansowanego roztworu sodowo-glukozowego, który umożliwia optymalne wchłanianie wody i elektrolitów. Dostępność doustnego płynu nawadniającego (ORS) zmniejszyła śmiertelność dzieci w krajach rozwijających się o co najmniej 50%. ORS nie zmniejsza nasilenia biegunki; celem jego stosowania jest zapobieganie odwodnieniu, a nie skrócenie czasu trwania choroby.
Dzieci i osoby starsze z ciężką biegunką podróżnych oraz wszyscy, u których wystąpi obfita choleropodobna wodnista biegunka, powinni stosować ORS oraz zgłosić się do lekarza. Większość osób z biegunką podróżnych bez chorób przewlekłych nie musi stosować ORS; wystarczy uzupełnianie utraconych płynów doustnie w postaci słonych zup, soków owocowych i węglowodanów (by utrzymać działanie kontransportera sodowo-glukozowego). Popularne napoje słodzone prawie nie zawierają sodu i potasu, podczas gdy soki owocowe (np. jabłkowy) zawierają dużo potasu i węglowodanów, ale mało sodu; z kolei rosół drobiowy jest bogaty w sód. Osoby z biegunką podróżnych powinny uzupełniać płyny i elektrolity za pomocą diety, kierując się diurezą oraz stanem wilgotności błon śluzowych. W przypadku ciężkiej biegunki stosuje się zbilansowany ORS o stężeniu sodu 60–75 mEq/l i glukozy 75–90 mmol/l, który zwykle można kupić w miejscowej aptece; wykazano jego wartość w leczeniu odwodnienia spowodowanego biegunką u niemowląt i dzieci. Napoje dla sportowców, choć same nie wystarczają do leczenia ciężkiej biegunki, mogą częściowo uzupełnić straty potasu i sodu.

Probiotyki i prebiotyki

Zalecenie

Nie zaleca się stosowania probiotyków i prebiotyków w leczeniu ostrej biegunki u dorosłych, z wyjątkiem przypadków biegunki poantybiotykowej. [S/U]

Komentarz

Probiotyki to żywe drobnoustroje, które podawane w odpowiedniej ilości są korzystne dla zdrowia człowieka. Według ACG obecnie nie ma wystarczających danych z badań klinicznych, które pozwalałyby zalecić stosowanie jakiegokolwiek probiotyku w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dorosłych, są natomiast dowody na korzystną rolę probiotyków w zapobieganiu ostrej biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków.

Leki przeciwbiegunkowe

Zalecenia

1. Subsalicylan bizmutu można zastosować w celu zmniejszenia częstości wypróżnień; może on ułatwić funkcjonowanie podróżnym podczas łagodnej lub umiarkowanej biegunki. [S/W]
2. U chorych leczonych antybiotykiem z powodu biegunki podróżnych można dodatkowo zastosować loperamid w celu skrócenia czasu trwania biegunki oraz zwiększenia szansy na wyleczenie. [S/U]

Komentarz

Chorzy z nieciężką, niecholeropodobną biegunką nie wymagają leczenia. Nieantybiotykowe leki przeciwbiegunkowe zmniejszają liczbę wypróżnień i umożliwiają chorym kontynuowanie zaplanowanej aktywności. Leki mające znaczenie w kontrolowaniu objawów – zmniejszające liczbę wypróżnień – to leki przeciwwydzielnicze i spowalniające perystaltykę.
Do leków przeciwwydzielniczych o wykazanej skuteczności u dorosłych należą subsalicylan bizmutu, maleinian zaldarydu i krofelemer. Leki te są niedostępne w Polsce; subsalicylan bizmutu można zwykle kupić w krajach, gdzie biegunka podróżnych jest częsta. W ostrej biegunce stosuje się go w dawkach po 30 ml (525 mg) zawiesiny lub po 2 tabletki do żucia (po 263 mg), maksymalnie 8 razy na dobę. Lek powoduje nieszkodliwe czarne zabarwienie stolca i języka.
Główne leki hamujące perystaltykę to difenoksylat i loperamid. Zaleca się loperamid, który ma znacznie słabsze działanie opioidowe na ośrodkowy układ nerwowy. Przydatność difenoksylatu ogranicza obecność w preparacie atropiny, która nie wykazuje aktywności przeciwbiegunkowej, a może wywoływać objawy niepożądane. Zalecane dawkowanie loperamidu w ostrej biegunce u dorosłych to początkowo 4 mg, a następnie 2 mg po każdym wodnistym stolcu (maks. 16 mg/d). Nie należy go stosować dłużej niż 48 godzin. Największe korzyści ze stosowania loperamidu w biegunce podróżnych wykazano w skojarzeniu z antybiotykoterapią. Leki adsorpcyjne, takie jak kaolin, pektyna, węgiel czy attapulgit, mogą wpływać na konsystencję stolca, ale nie na liczbę wypróżnień ani na czas trwania biegunki, i nie są zalecane.
Algorytm postępowania w ostrej biegunce infekcyjnej przedstawia rycina.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. Algorytm postępowania w ostrej biegunce infekcyjnej (nie dotyczy biegunki podróżnych; na podstawie wytycznych ACG 2016, zmodyfikowane)

Antybiotykoterapia

Zalecenia

1. Nie ma wystarczających danych, aby zalecać empiryczną antybiotykoterapię u chorych z ostrą biegunką infekcyjną, z wyjątkiem biegunki podróżnych, w której prawdopodobieństwo etiologii bakteryjnej jest na tyle duże, że równoważy ryzyko wystąpienia skutków ubocznych antybiotyków. [S/W]
2. Należy unikać stosowania antybiotyków w biegunce niezwiązanej z hospitalizacją (pozaszpitalnej), gdyż z badań epidemiologicznych wynika, że najczęściej ma ona etiologię wirusową (norowirusy, rotawirusy i adenowirusy) i antybiotyki nie skracają czasu jej trwania. [S/BN]

Komentarz

strona 1 z 2
Postępowanie w ostrej biegunce infekcyjnej u dorosłychOcena: (5.00/5 z 2 ocen)

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Quiz

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie leczenia chorób żołądka, przełyku, trzustki? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!