Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Żywienie kliniczne w nieswoistych chorobach zapalnych jelit

18.03.2020
prof. dr hab. n. med. Stanisław Kłęk, Szpital Wielospecjalistyczny im. Stanleya Dudricka w Skawinie

Jak cytować: Kłęk S.: Żywienie kliniczne w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Podsumowanie wytycznych European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Med. Prakt., 2019; 12: 58–75

Skróty: ChLC – choroba Leśniowskiego i Crohna, ERAS (enhanced recovery after surgery) – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia, ESPEN – European Society of Clinical Nutrition and Metabolism, FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) – fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i alkohole wielowodorotlenowe, FSMP (food for special medical purpose) – żywność specjalnego przeznaczenia medycznego, GPP – good practice point, NChZJ – nieswoiste choroby zapalne jelit, SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, WŻD – wyłączne żywienie dojelitowe, ŻD – żywienie dojelitowe, ŻP – żywienie pozajelitowe

Wprowadzenie

Zwiększa się zapadalność na nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ; tab. 1): wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) oraz chorobę Leśniowskiego i Crohna (ChLC).1,2 Choroby te występują u dorosłych i u dzieci, przy czym 15–20% przypadków wykrywa się w dzieciństwie.3 Ze względu na objęcie procesem chorobowym przewodu pokarmowego zaburzenia stanu odżywienia były zawsze przedmiotem zainteresowania badaczy w kontekście zapobiegania NChZJ oraz ich leczenia. Obecnie wiadomo, że zaburzenia te mogą występować zarówno w przebiegu WZJG, jak i ChLC, przy czym różnią się częstością, nasileniem i charakterem.
Najczęstsze przyczyny zaburzeń stanu odżywienia w przypadku NChZJ to:
1) niedostateczne odżywianie doustne (np. wskutek braku łaknienia, jadłowstrętu, działań niepożądanych leków)
2) zwiększona utrata substancji odżywczych (zaburzenia wchłaniania i/lub trawienia, utrata przez przetoki itp.)
3) zwiększone zapotrzebowanie na substancje odżywcze (zaostrzenie choroby, zakażenia, gorączka).

Tabela 1. Chorobowość i zapadalność na NChZJ* w krajach rozwiniętych Europy i Ameryki Północnej
ParametrWZJGChLC
zapadalność19–24/100 000 mieszkańców/rok12–22/100 000 mieszkańców/rok
chorobowość249–505/100 000 mieszkańców319–322/100 000 mieszkańców
na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa z 2012 r.1,2

Następstwa niedożywienia dzieli się na:
1) pierwotne – zmniejszenie masy ciała, osłabienie mięśni, obniżenie sprawności psychomotorycznej, upośledzenie odporności, niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, zaburzenia czynności układu krążenia i układu oddechowego, zmniejszenie wytwarzania białek, zmniejszenie masy trzustki, zaburzenie wydzielania enzymów trawiennych, osteoporoza, upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej
2) wtórne – zwiększenie częstości zakażeń, zaburzenie gojenia ran, wzrost chorobowości i śmiertelności, zaburzenia wzrastania, przedłużenie pobytu w szpitalu, zwiększenie kosztów leczenia.

European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) jest największą na świecie organizacją (zrzesza obecnie ponad 4000 członków), której działalność koncentruje się wokół zaburzeń stanu odżywienia, metabolizmu i leczenia żywieniowego. Prowadzi też szeroko zakrojoną działalność edukacyjną i naukową. Od ponad 10 lat ESPEN publikuje wytyczne dotyczące zagadnień z różnych dziedzin medycyny, oparte na aktualnej wiedzy. W ich przygotowaniu bierze udział grupa autorów uznanych za ekspertów w danej dziedzinie. Wytyczne zawsze powstają pod nadzorem jednego z dwóch koordynatorów, wybieranych raz na 4 lata. Współpraca odbywa się drogą elektroniczną oraz w ramach spotkań roboczych, w których trakcie poszczególne tematy są dyskutowane, a podczas ostatniego – zatwierdzane. Dokument ma strukturę odpowiedzi na pytania kliniczne (tzw. PICO), które są przygotowywane, a następnie zatwierdzane przez ekspertów. Opracowaniem statystycznym odpowiedzi zajmuje się niezależna organizacja. Siłę zaleceń określono według klasyfikacji opracowanej przez Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – od A (najsilniejsze) do 0 (najsłabsze). W przypadku braku danych naukowych dążono do sformułowania dobrej praktyki klinicznej (tzw. Good Practice Point [GPP]) będącej uzgodnioną opinią zespołu ekspertów (p. tab. 2). Dla każdego zalecenia oceniono także stopień zgodności między członkami grupy tworzącej wytyczne, wykorzystując metodę delficką.

Dla ESPEN zaburzenia stanu odżywienia u chorych na NChZJ stanowią jeden z głównych obszarów zainteresowania, obok intensywnej terapii, chirurgii i onkologii. Do 2017 roku ESPEN nie opublikowało wytycznych dotyczących NChZJ ani gastroenterologii w ogóle; tematy te pojawiały się jedynie w ograniczonym zakresie w wytycznych dotyczących żywienia dojelitowego (2006 r.) i pozajelitowego (2009 r.) w chirurgii.4,5 W 2011 roku ESPEN zmieniło podejście do swoich rekomendacji – zrezygnowano z podziału na drogi interwencji żywieniowej, a rozpoczęto prace nad grupami chorób.6 Jednym z efektów tych działań są przedstawiane w niniejszym artykule wytyczne dotyczące leczenia żywieniowego chorych na NChZJ. W ostatnich latach ukazały się również inne publikacje na ten temat, co pozwala przedstawić obecny stan wiedzy, który uległ dość znaczącym zmianom w ostatniej dekadzie. Przy poszczególnych zaleceniach podano w nawiasach kwadratowych siłę zalecenia (wg klasyfikacji SIGN – tab. 2) oraz zgodność ekspertów (odsetek zgodnych opinii).

Tabela 2. Stopień wiarygodności danych i siła zaleceńa
Siła zaleceniaStopień wiarygodności danychInterpretacja
A1++ lub 1+co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT, których wiarygodność oceniono na 1++ i których wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, albo
dane pochodzące z badań, których wiarygodność oceniono na 1+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników
B2++ lub 2+dane pochodzące z badań, których wiarygodność oceniono na 2++, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, albo
dane pochodzące z badań, których wiarygodność oceniono na 2+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników, albo
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których wiarygodność oceniono na 1++ albo 1+
03 lub 4dane pochodzące z badań, których wiarygodność oceniono na 3 lub 4, albo
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których wiarygodność oceniono na 2++ lub 2+
GPP zalecane postępowanie będące uzgodnioną opinią grupy tworzącej wytyczne
a siła zaleceń koreluje ze stopniem wiarygodności danych, na podstawie których zalecenie powstało; nie odzwierciedla to klinicznego znaczenia zalecenia
GPP – Good Practice Point

Zalecenia

Czy sposób odżywiania może wpływać na częstość występowania NChZJ?

Zalecenie 1

Dieta bogata w owoce i warzywa, obfitująca w kwasy tłuszczowe omega-3, z niewielką ilością kwasów tłuszczowych omega-6, zmniejsza częstość występowania ChLC i WZJG i z tego powodu jest zalecana [0/90%].

Komentarz

Zwiększona częstość występowania NChZJ w krajach zachodnich legła u podstaw hipotezy głoszącej, że przyczyną tego zjawiska jest tzw. zachodni styl życia. Niewłaściwa dieta – oprócz palenia tytoniu i stosowania antybiotyków – należy do odwracalnych czynników ryzyka wystąpienia NChZJ. Oczywiste jest również, że dieta ma wpływ na mikrobiotę przewodu pokarmowego, a równowaga tej ostatniej ma zasadnicze znaczenie w etiologii NChZJ.1

Badania opisują wpływ poszczególnych składników pokarmowych w NChZJ:
1) błonnik, owoce i warzywa – w trwającym 26 lat prospektywnym badaniu z udziałem 170 776 kobiet zaobserwowano, że spożywanie zwiększonej ilości błonnika (>24 g/d) zmniejszało ryzyko wystąpienia ChLC, ale nie WZJG; korzystny był zwłaszcza błonnik pochodzący z owoców7
2) tłuszcze – zwiększone spożycie kwasów tłuszczowych omega-3 wiązało się ze zmniejszoną częstością występowania WZJG w badaniu Nurses Health Study (aczkolwiek różnica nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej); 8 w badaniu EPIC wykazano natomiast, że spożywanie zwiększonych ilości kwasu dezoksyheksaenowego wiązało się ze zmniejszeniem częstości występowania ChLC1,8-10
3) witamina D – w przywołanym badaniu stwierdzono korzystny wpływ witaminy D na częstość występowania WZJG, ale nie ChLC1,8-10
4) cynk – spożywanie cynku w ilości >16 mg dziennie, zwłaszcza w postaci naturalnej, a nie suplementu diety, zmniejszało ryzyko wystąpienia ChLC.7-9

W żadnym badaniu nie wykazano związku między rodzajem diety (w tym także śródziemnomorskiej) a zapadalnością na NChZJ. Jedyną zależnością była większa zapadalność na WZJG wśród osób, które piły dużą ilość słodkich napojów, ale tylko jeśli nie spożywały warzyw.1

Czy karmienie niemowląt piersią chroni przed NChZJ?

Zalecenie 2

Zdecydowanie zaleca się karmienie niemowląt piersią, ponieważ takie postępowanie zmniejsza ryzyko zachorowania na NChZJ [B/93%].1

Jakie jest ryzyko rozwoju niedożywienia u chorych na NChZJ i jakie są jego konsekwencje?

Zalecenie 3

A: Chorzy na NChZJ są narażeni na rozwój niedożywienia i dlatego powinni być regularnie poddawani badaniom przesiewowym [GPP/96%].
B: W razie rozpoznania niedożywienia u chorego na NChZJ należy rozpocząć leczenie żywieniowe, gdyż nieleczone niedożywienie prowadzi do pogorszenia rokowania i jakości życia oraz zwiększa ryzyko powikłań i śmiertelność [GPP/96%].

Komentarz

Wszyscy dorośli chorzy są zagrożeni rozwojem niedożywienia, przy czym dotyczy ono w większym stopniu chorych na ChLC niż na WZJG. Należy zwrócić uwagę na osoby otyłe, gdyż w ich wypadku niedobór beztłuszczowej masy ciała może być maskowany przez nadmiar tkanki tłuszczowej. Osoby chore na NChZJ niepoddające się terapii choroby podstawowej są narażone na niedożywienie w większym stopniu niż te, które odpowiadają na leczenie. Najczęstsze rodzaje zaburzeń stanu odżywienia przedstawiono w tabeli 3.

Czy chorzy na NChZJ mają odmienne zapotrzebowanie energetyczne niż osoby zdrowe?

Zalecenie 4

Można ogólnie przyjąć, że zapotrzebowanie energetyczne chorych na NChZJ jest podobne jak w zdrowej populacji [GPP/93%].

Komentarz

Trzeba pamiętać, że zalecenie to odnosi się do chorych w stanie remisji, a nie z zaostrzeniem lub powikłaniami choroby. W takich okolicznościach zapotrzebowanie jest zupełnie inne i zależy od fazy choroby, jej ciężkości, chorób współistniejących i innych czynników. Szczególnej uwagi wymagają dzieci. W najtrudniejszych przypadkach zaleca się zastosowanie kalorymetrii pośredniej w celu oceny zapotrzebowania energetycznego.

Czy chorzy na NChZJ mają odmienne zapotrzebowanie na białko niż osoby zdrowe?

Zalecenie 5

A: Chorzy na NChZJ w stanie remisji mają zapotrzebowanie na białko podobne do tego, które stwierdza się w populacji zdrowej (ok. 1 g/kg mc./d) [GPP/96%].
B: W zaostrzeniu choroby powinno się zwiększyć podaż białka do 1,2–1,5 g/kg mc./d [GPP/96%].

Komentarz

Chorzy na NChZJ są szczególnie narażeni na utratę beztłuszczowej masy ciała, głównie wskutek: zmniejszonego przyjmowania pokarmów, zwiększonego katabolizmu białka, utraty składników odżywczych z przewodu pokarmowego oraz działań niepożądanych leków (glikokortykosteroidów, infliksymabu).1 Żywienie dojelitowe (zarówno dietami polimerycznymi, jak i elementarnymi) lub pozajelitowe (u dzieci) pozwala zachować beztłuszczową masę ciała lub zmniejszyć jej utratę.11-13 Chociaż nie ma badań precyzyjnie opisujących zapotrzebowanie białkowe u chorych na NChZJ, przyjmuje się, że ze względu na proteolizę towarzyszącą zaostrzeniom trzeba w takich sytuacjach zwiększyć podaż białka do 1,2–1,5 g/kg mc./d.

Czy u chorych na NChZJ zapotrzebowanie na mikroskładniki odżywcze jest zwiększone?

Zalecenie 6

U chorych na NChZJ powinno się rutynowo sprawdzać stan odżywienia w zakresie mikroskładników i korygować ich niedobory [GPP/100%].

Komentarz

U chorych na NChZJ zapotrzebowanie na mikroskładniki odżywcze jest zwiększone wskutek pogorszenia ich wchłaniania, utraty (z biegunką), zbyt małego spożycia (utrata łaknienia) i szybszej przemiany materii. Trzeba też mieć na uwadze to, że istnieją dość wyraźne różnice między ChLC a WZJG pod względem rodzaju i skali niedoborów (tab. 3). Przy interpretacji wyników badań krwi należy pamiętać, że wiele spośród mikroskładników to dodatnie lub ujemne markery stanu zapalnego.1 Przykładowo w ostrej fazie zapalenia stężenie selenu, kwasu foliowego i cynku się zmniejsza, za to zwiększa się stężenie ferrytyny i miedzi.1 Ponadto niedobór mikroskładników może wystąpić u chorych bez klinicznych cech niedożywienia. Przyjmowanie tych substancji w dobowych dawkach należnych umożliwia opanowanie większości zaburzeń, ale niedobory niektórych substancji, zwłaszcza żelaza, cynku i witaminy D, wymagają dodatkowej ich suplementacji.

Tabela 3. Rodzaje zaburzeń stanu odżywienia u chorych na NChZJ
Rodzaj niedoboruChLC (%]WZJG (%]
utrata masy ciała65–7518–62
hipoalbuminemia25–8025–50
niedokrwistość60–8066
niedobór żelaza3981
niedobór B12485
niedobór kwasu foliowego5436
niedobór wapnia13
niedobór magnezu14–33
niedobór potasu6–20
niedobór witaminy A11nie stwierdzono
niedobór witaminy D75nie stwierdzono
utrata białka drogą jelit75+
ujemny bilans azotowy69+

Czy suplementacja żelaza u chorych na NChZJ jest konieczna?

Zalecenie 7

A: Zaleca się podawanie preparatów żelaza we wszystkich przypadkach niedokrwistości z niedoboru żelaza; celem leczenia jest wyrównanie niedoboru tego pierwiastka i normalizacja stężenia hemoglobiny [A/100%].
B: W przypadku niedokrwistości niewielkiego stopnia zaleca się stosowanie preparatów doustnych, ale tylko wtedy, gdy nie ma zaostrzenia NChZJ i nie stwierdzono nietolerancji tych preparatów [A/100%].
C: Powinno się rozważyć dożylne podawanie preparatów żelaza jako interwencję z wyboru we wszystkich przypadkach zaostrzenia NChZJ, jeżeli wcześniej stwierdzono nietolerancję preparatów doustnych, stężenie hemoglobiny wynosi <10 g/dl lub chory wymaga stosowania preparatów stymulujących erytropoezę [A/93%].

Komentarz

Zapotrzebowanie na żelazo określa się zwykle na podstawie masy ciała i wyjściowego stężenia hemoglobiny (tab. 4).

Tabela 4. Uproszczony sposób określania zapotrzebowania na żelazo
Stężenie hemoglobiny (g/dl)Masa ciała <70 kgMasa ciała >70 kg
10–12 (kobiety)1000 mg1500 mg
10–13 (mężczyźni)1000 mg1500 mg
7–101500 mg2000 mg

Czy istnieją zalecenia dietetyczne dla osób z zaostrzeniem NChZJ, zwłaszcza ChLC?

Zalecenie 8

Dla chorych z potwierdzonym zaostrzeniem NChZJ nie ma zaleceń dietetycznych, które mogłyby pomóc uzyskać remisję [GPP/96%].

Zalecenie 13

Stosowanie diet eliminacyjnych nie ma uzasadnienia w zaostrzeniu ChLC, nawet w przypadku nietolerancji pokarmowych [GPP/96%].

Komentarz

W ostatnich latach widać zainteresowanie różnymi dietami, w tym węglowodanowymi, paleo, FODMAP, bezglutenowymi, z kwasami tłuszczowymi omega-3, które miałyby pomóc w uzyskaniu remisji w zaostrzeniu NChZJ. Niestety nie prowadzono odpowiednich badań klinicznych, a nieliczne dostępne dane nie wykazują korzyści z ich stosowania. W związku z tym nie można zalecić żadnej szczególnej doustnej interwencji żywieniowej w razie zaostrzenia NChZJ. Nie znaczy to jednak, że pacjent z NChZJ nie powinien być pod opieką dietetyka lub specjalisty w dziedzinie leczenia żywieniowego – przeciwnie, poradnictwo dietetyczne uwzględniające indywidualne potrzeby chorego to istotna część prawidłowej opieki nad nim. Jeśli chodzi o żywienie dojelitowe dietami przemysłowymi, to wykazano ich korzystny wpływ u dzieci (dieta polimeryczna) w ChLC i przewagę tej interwencji nad kortykoterapią.14,15 Obecnie żywienie dojelitowe jest interwencją z wyboru u dzieci z aktywną postacią ChLC.1

Czy istnieją szczególne zalecenia dietetyczne dla pacjentów ze stomią lub ciężką biegunką?

Zalecenie 9

A: U pacjentów z wysoko wydzielającą przetoką przewodu pokarmowego (lub ileostomią) albo z ciężką biegunką powinno się monitorować wydalanie i stężenie sodu, a także dostosować podaż płynów (zmniejszyć podaż płynów hipotonicznych, a zwiększyć wysokosodowych) i brać pod uwagę wpływ podaży doustnej na zwiększenie wydzielania [0/93%].
B: Należy rozważyć dożylne podawanie płynów i elektrolitów w przypadku utrzymującego się wysokiego wydzielania z przetoki lub stomii [0/96%].

Komentarz

Ze względu na objętość dobowego wydzielania przetoki jelitowe dzieli się na:
1) dużo wydzielające (>500 ml treści jelitowej)
2) średnio wydzielające (200–500 ml)
3) mało wydzielające (<200 ml).
Określenie rodzaju przetoki pod kątem objętości wydzielania jest bardzo istotne, gdyż przetoka dużo wydzielająca niesie duże ryzyko powikłań metabolicznych i miejscowych, trudniej ją pielęgnować i mniejsza jest szansa na jej wygojenie w wyniku leczenia zachowawczego.
Ograniczenie przyjmowania płynów i pokarmów doustnych obserwuje się w zasadzie u każdego pacjenta z dużo wydzielającą przetoką/stomią, choć zakres tego ograniczenia może być różny: od całkowitego wyłączenia diety do jej redukcji. Restrykcja częściej dotyczy płynów niż pokarmów stałych, gdyż przyjmowanie tych pierwszych łatwo doprowadza na drodze osmotycznej do zaburzeń wodno-elektrolitowych. Wstrzymanie podaży wywołuje niekorzystne następstwa fizjologiczne i psychologiczne. W przypadku przetok wysokich (w zakresie proksymalnych części cewy pokarmowej) i dużo wydzielających jest ono jednak konieczne do czasu wygojenia przetoki. W przypadku przetok niskich i mało wydzielających zazwyczaj – jeśli tylko wstrzymanie pokarmów nie zmienia w sposób zasadniczy przebiegu klinicznego przetoki – choremu można zezwolić na przyjmowanie ograniczonych ilości pokarmów i płynów.

Czy istnieją zalecenia dietetyczne dla chorych ze zwężeniami przewodu pokarmowego w przebiegu ChLC?

Zalecenie 10

W przypadku objawowych zwężeń w przebiegu ChLC możliwe jest żywienie za pomocą diety o zmienionej konsystencji lub żywienie dojelitowe poza miejsce zwężenia [GPP/95%].

Komentarz

Chorym z bezobjawowymi, a stwierdzonymi w badaniach radiologicznych zwężeniami jelita zwykle zaleca się ograniczenie w diecie nierozpuszczalnego błonnika, ale nie ma wiarygodnych danych potwierdzających skuteczność takiego, logicznego z patofizjologicznego punktu widzenia, postępowania. Gdy zwężenie jest objawowe, może być konieczne wprowadzenie diety o miękkiej konsystencji, a nawet głównie odżywczych płynów. W przeprowadzonym w Chinach obserwacyjnym badaniu prospektywnym obejmującym 59 dorosłych chorych na ChLC 12-tygodniowe żywienie dojelitowe pozwoliło na uzyskanie poprawy stanu klinicznego: u 81,4% osób stwierdzono ustąpienie objawów, u 53,8% remisję radiologiczną, a u 64,6% remisję kliniczną.16 Niestety nie przeprowadzono badań z randomizacją.

Jakie są zalecenia dietetyczne dla chorych na NChZJ (w tym dla osób leczonych GKS) w aspekcie gęstości mineralnej kości?

Zalecenie 11

Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci chorujących na NChZJ i z zaostrzeniem choroby, jak również u leczonych GKS należy monitorować stężenie wapnia i witaminy D (25-OH-D) oraz uzupełniać ich niedobory. Osteopenię i osteoporozę powinno się leczyć według ogólnych zasad postępowania w takich przypadkach [B/96%].

Czy wśród chorych na NChZJ są grupy szczególnie narażone na zaburzenia wchłaniania tłuszczów?

Zalecenie 12

A: U chorych przyjmujących preparaty wiążące sole żółciowe (np. cholestyraminę) ryzyko rozwoju zaburzeń wchłaniania tłuszczów jest minimalnie zwiększone, dlatego nie ma powodu, aby stosować u nich specjalne modyfikacje dietetyczne [GPP/86%].
B: U chorych na hiperoksalurię bardzo często dochodzi do zaburzenia wchłaniania tłuszczów; powinno się to uwzględnić przy planowaniu interwencji żywieniowej [GPP/88%].

Czy istnieją dane przemawiające za skutecznością stosowania probiotyków w razie zaostrzenia NChZJ?

Zalecenie 14

A: Można rozważyć zastosowanie probiotyków zawierających E. coli Nissle 1917 lub VSL#3 w razie zaostrzenia WZJG małego lub średniego stopnia (nie dotyczy to innych probiotyków) [0/92%].
B: Nie powinno się stosować probiotyków w zaostrzeniu ChLC [B/95%].

Komentarz

W 2 badaniach klinicznych u dzieci z zaostrzeniem WZJG doodbytnicze wlewy Lactobacillus reuteri lub VSL#3 korzystnie wpływały na przebieg choroby. Systematyczny przegląd piśmiennictwa dotyczącego stosowania probiotyków w zaostrzeniu ChLC wykazał nieskuteczność takiej terapii.17,18

Czy leczenie żywieniowe (doustne oraz do- i pozajelitowe) jest wskazane u chorych na NChZJ?

Zalecenie 15

A: Doustne suplementy diety (ONS), obecnie określane mianem żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP), to niejako pierwszy krok w sytuacji, gdy rozważa się rozpoczęcie leczenia żywieniowego u chorych na NChZJ, niemniej jednak w praktyce stanowią tylko niezbyt znaczącą terapię uzupełniającą w stosunku do zwykłej diety [0/92%].
B: Gdy oparte na diecie doustnej pokrycie zapotrzebowania jest niewystarczające, trzeba rozważyć rozpoczęcie żywienia z dostępu sztucznie wytworzonego (zgłębnik, przetoka odżywcza). W każdym przypadku preferuje się interwencję dojelitową względem pozajelitowej, aż do momentu gdy podaż dojelitowa stanie się przeciwwskazana [A/100%].
C: Zaleca się żywienie pozajelitowe (ŻP) u chorych na NChZJ, gdy:
1) żywienie dojelitowe (ŻD) jest niewystarczające (np. w razie dysfunkcji przewodu pokarmowego lub w przypadku ChLC i zespołu krótkiego jelita)
2) gdy występuje niedrożność przewodu pokarmowego i nie jest możliwe umieszczenie końcówki zgłębnika poniżej miejsca niedrożności albo gdy doszło do niepowodzenia takiej interwencji, lub
3) gdy wystąpiło powikłanie takie jak nieszczelność zespolenia bądź obficie wydzielająca przetoka w obrębie przewodu pokarmowego [B/96%].

Komentarz

Decyzja o rozpoczęciu leczenia żywieniowego, a następnie wybór najlepszej drogi dla tej interwencji to złożony proces, podczas którego powinno się rozważyć rozmaite zagadnienia – np. możliwość doustnego przyjmowania pokarmów, czynność przewodu pokarmowego, stan odżywienia pacjenta, cel interwencji (leczenie niedożywienia, utrzymanie stanu odżywienia, uzyskanie/podtrzymanie remisji i in.). Decyzja zależy również od rodzaju poprzedniej interwencji (np. rodzaju stosowanej diety) czy też immunomodulacji w przewodzie pokarmowym. Zastosowanie FSMP jest zwykle pierwszym krokiem w leczeniu żywieniowym, ale interwencja ta spełnia raczej jedynie pomocniczą rolę, pozwalając na zwiększenie (nawet o 600 kcal/d) podaży składników odżywczych, jeżeli FSMP stosuje się jako wzbogacenie diety. W każdym przypadku preferuje się interwencję dojelitową z użyciem diet przemysłowych aniżeli ŻP. Jak wspomniano, ŻP stosuje się w sytuacji, gdy ŻD jest niewystarczające lub przeciwwskazane.1,4-6,19-22

Zalecenie 16

Zaleca się wyłączne ŻD jako interwencję z wyboru w indukcji remisji u dzieci i młodzieży z aktywną ostrą ChLC [B/92%].

Komentarz

Wyniki badań naukowych wskazują, że interwencja oparta w pierwszej kolejności na ŻD jest skuteczna w indukcji remisji u chorych z aktywną postacią ChLC, a wyniki te są lepsze aniżeli uzyskiwane z użyciem placebo. Problem polega na tym, że badania te nie są najwyższej jakości pod względem metodologicznym. W tej sytuacji zaleca się rozważenie interwencji terapeutycznej w celu indukcji remisji opartej jedynie na ŻD (wyłączne żywienie dojelitowe – WŻD) u wszystkich chorych z aktywną postacią ChLC, przy czym u chorych obciążonych dużym ryzykiem powikłań kortykoterapii WŻD powinno stanowić interwencję z wyboru.1 U chorych dzieci WŻD ma niepodważalne zalety: po pierwsze, pomaga wyeliminować niekorzystny wpływ niedożywienia w okresie wzrastania, po drugie, pozwala odroczyć rozpoczęcie kortykoterapii albo jej całkowicie zapobiec, a po trzecie – wiele badań wykazało, że WŻD jest co najmniej tak samo skuteczne lub nawet skuteczniejsze aniżeli kortykoterapia.23-25 Większość badań wskazuje na korzystny efekt wyłącznie w przypadku WŻD, chociaż w jednym badaniu wykazano także korzystny efekt częściowego ŻD.1 W żadnym z badań nie stwierdzono korzyści z ŻP jako interwencji leczniczej w ChLC, stosuje się je zatem w przypadku leczenia niedożywienia lub zapobiegania niedożywieniu i przy braku możliwości ŻD.

W jakich sytuacjach ŻD jest wskazane u chorych na NChZJ i jakie dostępy należy wykorzystywać?

Zalecenie 17

A: Podczas ŻD można wykorzystywać zgłębniki wprowadzane przez nos oraz dostęp przezskórny [B/96%].
B: ŻD u chorych na NChZJ należy prowadzić z użyciem pompy enteralnej [B/92%].

Komentarz

Żywienie dojelitowe prowadzone z dostępu sztucznego jest bezpieczne. Nie ma doniesień na temat powikłań ŻD występujących wyłącznie u chorych na NChZJ. Najczęstsze powikłania mają charakter mechaniczny (związany z dostępem), następne w kolejności są powikłania metaboliczne i zakaźne, podobnie jak w przypadku innych grup chorych. Żywienie prowadzi się najczęściej metodą wlewu ciągłego z użyciem pompy, co gwarantuje prawidłową podaż. Leczenie żywieniowe u chorych na WZJG ogranicza się właściwie do przygotowania przedoperacyjnego oraz szczególnie ciężkich zaostrzeń tej choroby, gdy rozwija się niewydolność jelit. Z jednej strony, zawsze należy dążyć do ŻD, gdyż jest ono bezpieczniejsze i bardziej fizjologiczne. Ponadto okazało się, że tzw. odpoczynek jelit, czyli wyłączenie przewodu pokarmowego przez wstrzymanie podaży składników odżywczych do jego światła, nie przynosi korzyści klinicznych. Z drugiej strony, nie ma przeciwwskazań do ŻP, jeżeli jest ono konieczne. Pacjenci z ChLC dużo częściej wymagają leczenia żywieniowego, czasem jedynie w formie suplementacji mikroskładników. Podobnie jak w przypadku WZJG nie ma przeciwwskazań do ŻP, jeżeli jest ono konieczne. Można wykorzystać dostęp obwodowy i centralny, kierując się prognozowanym czasem trwania interwencji. Nie ma zaleceń co do poszczególnych składników żywienia, ale zawsze powinno ono być dopasowane do potrzeb pacjenta. Należy je stosować jako uzupełnienie diety doustnej/dojelitowej, nie w charakterze wyłącznej interwencji. Powikłania ŻP u chorych na WZJG nie różnią się od powikłań w innych grupach chorych.

Czy istnieją diety, których zastosowanie pozawala na uzyskanie korzyści klinicznych (np. diety polimeryczne lub peptydowe, specjalne tłuszcze, farmakożywienie)?

Zalecenie 18

A: W przypadku interwencji żywieniowej – wprowadzanej zarówno jako leczenie pierwszego rzutu, jak i terapia uzupełniająca – w aktywnej postaci NChZJ można stosować diety standardowe (polimeryczne, średnia zawartość tłuszczów, bez specjalnych dodatków) [0/96%].
B: Nie zaleca się podawania substancji specjalnych (np. glutaminy, kwasów tłuszczowych omega-3) ani w ŻD, ani w ŻP u chorych na NChZJ [B/96%].

Komentarz

Skuteczność poszczególnych rodzajów diet (elementarna, półelementarna, oligo- czy polimeryczna) sprawdzano w kilkunastu badaniach klinicznych. Najlepsze podsumowanie znalazło się w przeglądzie Cochrane, którym objęto wyniki 10 badań z randomizacją (n = 234) porównujących diety elementarne i nieelementarne. W analizie tej nie stwierdzono żadnych różnic w zależności od diety.26

Czy istnieją zalecenia żywieniowe dla chorych na NChZJ mające na celu zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej?

Zalecenie 19

Należy dołożyć wszelkich starań, aby u chorych na NChZJ uniknąć odwodnienia, w celu zminimalizowania ryzyka rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej [GPP/100%].

Komentarz

Chorzy na NChZJ są obciążeni dużym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, która stanowi składową obrazu klinicznego NChZJ. Etiologia pozostaje nieznana, pewny jest natomiast związek nasilenia stanu zapalnego i ryzyka rozwoju zakrzepicy. Chociaż nie ma wystarczających danych, aby zalecić profilaktykę przeciwzakrzepową, należy mieć ją na względzie u wszystkich chorych na NChZJ, zwłaszcza tych otrzymujących ŻP, cały czas dbając o prawidłowe nawodnienie. W wytycznych ECCO z 2017 roku w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u chorych na WZJG w ciężkim stanie zaleca się podawanie heparyny drobnocząsteczkowej s.c., a w ciężkiej postaci ChLC rozważenie jej stosowania.27-31

Jakie są zalecenia dla chorych na NChZJ, u których rozwinęła się przetoka przewodu pokarmowego?

Zalecenie 20

A: Chorzy na ChLC, u których rozwinęła się mało wydzielająca przetoka w obrębie dystalnego odcinka przewodu pokarmowego (jelito kręte, okrężnica), zwykle mogą otrzymywać leczenie żywieniowe w postaci diety doustnej (zazwyczaj mogą po prostu jeść normalnie) [0/100%].
B: Chorzy na ChLC, u których doszło do rozwoju przetoki w proksymalnym odcinku przewodu pokarmowego lub przetoki obficie wydzielającej, powinni otrzymywać leczenie żywieniowe w postaci wyłącznie ŻP [B/96%].

Komentarz

ChLC predysponuje do rozwoju przetok jelitowych bądź międzypętlowych albo jelitowo-narządowych (pęcherz, pochwa, ściana jamy brzusznej). Większość z nich powstaje w okresie pooperacyjnym. Wykazano, że wczesne leczenie żywieniowe, niezależnie od sposobu (drogi) jego prowadzenia, wpływa na zmniejszenie częstości występowania przetok i ich ciężkości.32,33 Wydaje się również, że niedożywienie może być niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju przetoki, choć w tym zakresie konieczne są dalsze badania.34 Leczenie przetok przewodu pokarmowego jest procesem złożonym, wymagającym udziału wielospecjalistycznego zespołu.35 Leczenie operacyjne to najczęstszy sposób opanowania przetoki, ale w niektórych przypadkach możliwe okazuje się również skuteczne leczenie zachowawcze. Gdy kanał przetoki jest uformowany i nie istnieje ryzyko przecieku treści do jamy otrzewnej, nie ma również przeciwwskazań do ŻD. Chorzy na ChLC, u których doszło do rozwoju mało wydzielającej przetoki w dystalnym odcinku przewodu pokarmowego (jelito kręte, okrężnica), zazwyczaj mogą otrzymywać leczenie żywieniowe w postaci diety doustnej, natomiast ci, u których doszło do wytworzenia przetoki w proksymalnym odcinku przewodu pokarmowego lub jest to obficie wydzielająca przetoka (wydalanie >500 ml/d), powinni otrzymywać leczenie żywieniowe wyłącznie w postaci ŻP. Nawet w takiej sytuacji należy jednak rozważyć doustną podaż niewielkich ilości pokarmu.36-41 Leczenie chirurgiczne jest skuteczniejsze po uprzednim przygotowaniu żywieniowym.42

Czy istnieją zalecenia żywieniowe dla chorych na ChLC obciążonych ryzykiem rozwoju zespołu ponownego odżywienia?

Zalecenie 21

U chorych na ChLC, którzy nie otrzymywali właściwej ilości składników odżywczych przez dłuższy czas, należy wdrożyć standardowe środki zapobiegawcze (zwłaszcza w zakresie podaży tiaminy i fosforanów) w celu uniknięcia zespołu ponownego odżywienia [B/100%].

Komentarz

Ryzyko wystąpienia zespołu ponownego odżywienia (refeeding syndrome) jest małe w przypadku dobrze odżywionych chorych na NChZJ, ale może się zwiększyć u chorych niedożywionych lub nieprzyjmujących pokarmów normalną drogą. Z tego powodu w tym drugim przypadku należy wdrożyć standardowe środki zapobiegawcze (szczególnie w zakresie podaży tiaminy i fosforanów) w celu uniknięcia powikłań.43-45

Czy istnieją jakieś szczególne wskazania do leczenia żywieniowego u chorych na NChZJ?

Zalecenie 22

A: ŻD wydaje się bezpieczne i powinno być zalecane jako leczenie wspomagające u chorych na ciężką postać WZJG (podobnie w innych grupach pacjentów) [GPP/100%].
B: ŻP powinno się stosować u chorych na WZJG tylko wówczas, gdy występuje niewydolność przewodu pokarmowego [0/88%].

Komentarz

Nie ma wskazań do stosowania specjalnych składników, takich jak kwasy tłuszczowe omega-3 lub glutamina, podczas leczenia żywieniowego chorych na WZJG. Kwestia podawania probiotyków zostanie omówiona w dalszej części artykułu. Zalecenia odnośnie do leczenia żywieniowego chorych na WZJG nie różnią się od standardowych zaleceń dotyczących innych grup pacjentów. ŻD można bezpiecznie stosować w przypadku WZJG, przydatne byłyby natomiast dane na temat jego skuteczności, gdyż ten aspekt nie został dokładnie przebadany. ŻP zaleca się tylko u pacjentów niedożywionych lub z ciężką postacią choroby, w sytuacji gdy nie mogą być żywieni doustnie ani dojelitowo.46,47,69

Jak powinna wyglądać interwencja żywieniowa w okresie przedoperacyjnym?

Zalecenie 23

A: W większości planowych operacji nie powinno się głodzić pacjentów od godzin wieczornych na dzień przed zabiegiem – należy zastosować zasady protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS) [B, zgodność 100%].1,6
B: W przypadku zabiegów ze wskazań nagłych leczenie żywieniowe (ŻD, ŻP) powinno się włączyć, jeżeli pacjent jest niedożywiony lub nie będzie mógł przyjmować pokarmu drogą doustną przez 5 dni [B/88%].

Komentarz

Protokół ERAS to zbiór zasad, których wdrożenie pozwala na przyspieszenie zdrowienia w okresie okołooperacyjnym i skrócenie czasu pobytu w szpitalu.1,6 Nie można ich stosować wybiórczo. Głównym celem jest poprawa czynnościowa. Z żywieniowego punktu widzenia główne zasady ERAS obejmują:
1) unikanie długich okresów głodzenia
2) przywrócenie doustnej podaży pokarmów jak najszybciej po zabiegu
3) włączenie żywienia do kompleksowej opieki nad pacjentem
4) nadzór metaboliczny, w tym kontrolę glikemii
5) eliminowanie czynników zwiększających stres, a przez to katabolizm
6) eliminowanie czynników pogarszających czynność przewodu pokarmowego
7) wczesne uruchomienie pacjenta, które wspomaga procesy anaboliczne i aktywność mięśni.

Spożywanie kompleksowego, czystego napoju węglowodanowego przygotowanego do 2 godzin przed wprowadzaniem do znieczulenia powoduje zmniejszenie uczucia głodu, pragnienia i niepokoju oraz zmniejsza pooperacyjną insulinooporność.48-51 Zaobserwowano także szybsze wznowienie czynności jelit po operacji w zakresie jelita grubego.52 W jednym z badań z randomizacją stwierdzono, że doustne leczenie węglowodanami pozwala zachować masę mięśni szkieletowych u niektórych chorych po pankreatoduodenektomii.53 Leczenie żywieniowe (ŻD, ŻP) powinno się włączyć, jeżeli chory jest niedożywiony lub prawidłowo odżywiony, ale nie będzie mógł przyjmować pokarmu drogą doustną przez 5 dni. Jest wskazane także wówczas, gdy nie stwierdza się cech niedożywienia, ale pacjent nie przyjmował ≥50% należnej ilości składników odżywczych w ciągu ostatnich 7 dni. Wpływ niedożywienia i nieprawidłowego przyjmowania składników odżywczych udowodniono w wielu badaniach retro- i prospektywnych.1,6 Przyjmowanie niewystarczającej ilości składników odżywczych w ciągu 14 dni znacząco zwiększa ryzyko zgonu.54

Jakie sposoby leczenia żywieniowego można wykorzystać w okresie okołooperacyjnym?

Zalecenie 24

A: Jeżeli zwykła dieta doustna nie wystarcza do zapewnienia prawidłowej podaży białka i energii, pacjentów powinno się zachęcać do przyjmowania FSMP [B/100%].
B: Jeżeli zwykła dieta doustna i przyjmowanie ONS nie wystarcza do zapewnienia prawidłowej podaży białka i energii, pacjenci powinni otrzymać ŻD [B/100%].
C: W razie stwierdzenia niedożywienia powinno się odroczyć wykonanie operacji o 7–14 dni, jeżeli to tylko możliwe, i wykorzystać ten czas na intensywne leczenie żywieniowe [A/96%]. (W wytycznych dotyczących chirurgii stosuje się termin „duże ryzyko żywieniowe” [severe nutritional risk], ale w świetle nowej definicji niedożywienia opublikowanej przez ESPEN w 2018 r.55 można powiedzieć, że parametry obu tych stanów klinicznych są praktycznie takie same).

Komentarz

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.