Nadzór endoskopowy po usunięciu polipów z jelita grubego. Omówienie wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2020

17.12.2021
Na podstawie: C. Hassan, G. Antonelli, J.M. Dumonceau, J. Regula, M. Bretthauer, S. Chaussade, E. Dekker, M. Ferlitsch, A. Gimeno.Garcia, R. Jover, M. Kalager, M. Pellise, C. Pox, L. Ricciardiello, M. Rutter, L.M. Helsingen, A. Bleijenberg, C. Senore, J.E. van Hooft, M. Dinis.Ribeiro, E. Quintero: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline - update 2020
lek. Mateusz Szmit1, dr n. med. Marek Bugajski1,2, prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła1,2
1 Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii, Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
2 Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Endoscopy, 2020; 52: 687–700

Jak cytować: Szmit M., Bugajski M., Reguła J.: Nadzór endoskopowy po usunięciu polipów z jelita grubego. Omówienie wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2020. Med. Prakt., 2021; 9: 36–42

Skróty: BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) – skala Boston oczyszczenia jelita, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FAP (familiar adenomatous polyposis) – rodzinna polipowatość gruczolakowata, PBP – Program Badań Przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, pEMR (piecemeal endoscopic mucosal resection) – usunięcie polipa we fragmentach, RJG – raka jelita grubego

Wprowadzenie

Polipy jelita grubego należą do nieprawidłowości najczęściej wykrywanych podczas kolonoskopii. Polipy gruczolakowe i ząbkowane są zmianami prekursorowymi raka jelita grubego (RJG), jednak w zależności od swoich cech (np. dysplazja małego lub dużego stopnia, rozmiar) cechują się większym bądź mniejszym potencjałem złośliwienia. Właściwy nadzór endoskopowy po usunięciu zmian w jelicie grubym ma zasadnicze znaczenie dla wykrywania metachronicznych zmian nowotworowych, a co za tym idzie, przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania RJG w populacji. Ponadto właściwy interwał czasowy kontroli endoskopowej pomaga ograniczyć koszty procedur oraz poprawić nastawienie pacjentów do badań kontrolnych, co się przekłada na ograniczenie liczby niepotrzebnych (z punktu widzenia onkologicznego) badań. Zbyt częsty nadzór wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań związanych z badaniem, szczególnie u osób obciążonych chorobami współistniejącymi i w podeszłym wieku, aczkolwiek należy zauważyć, że ryzyko powikłań kolonoskopii diagnostycznej jest bardzo małe (perforacja jelita – 0,05%, krwawienie – 0,25%, zgon – 0,003%). Z tych powodów ważne było opracowanie wytycznych optymalnego nadzoru endoskopowego. Opublikowane w 2020 roku wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), które przedstawiamy w niniejszym artykule, stanowią aktualizację wytycznych z roku 2013.
Warto zauważyć, że z uwagi na negatywne konotacje w nowych wytycznych zrezygnowano z używania określeń „duże ryzyko” i „małe ryzyko” (w odniesieniu do polipów i pacjentów), zastępując je pojęciami „potrzeba” lub „bez potrzeby” nadzoru (zmiany wymagające i niewymagające nadzoru).
Wytyczne opracowano, używając metodologii GRADE. W niniejszym opracowaniu po każdym zaleceniu podano w nawiasie kwadratowym jego siłę (zalecenie silne [S] albo słabe [Sł]) oraz jakość danych, na których zostało oparte (wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N] albo bardzo niska [BN]).

Wartość kolonoskopii wysokiej jakości

Zalecenie

Podane w niniejszych wytycznych zalecenia nadzoru kolonoskopowego po polipektomii dotyczą wszystkich pacjentów, którym podczas kolonoskopii wysokiej jakości doszczętnie usunięto ≥1 polip [S/U].

Komentarz

Najnowsze doniesienia potwierdzają, że częsty nadzór endoskopowy nie rekompensuje nieoptymalnej jakości kolonoskopii.1 ESGE kładzie szczególny nacisk na właściwe przygotowanie jelita grubego do badania endoskopowego (omówione w innym artykule "Przygotowanie jelita grubego do kolonoskopii"2), a także rzetelną ocenę makroskopową doszczętności usunięcia polipa. Złe oczyszczenie jelita przed badaniem (np. ocenione na <6 pkt w skali Boston [BBPS]) jest wskazaniem do powtórzenia badania endoskopowego w ciągu roku.

Wielkość wykrywanych zmian

Zalecenie

ESGE sugeruje, by planując nadzór po polipektomii, uwzględnić pomiar wielkości polipa przeprowadzony standaryzowaną metodą podczas oceny endoskopowej lub histopatologicznej [Sł/N].

Komentarz

Właściwy nadzór endoskopowy jest ściśle uzależniony od wielkości usuniętego polipa. Należy dążyć do tego, by szacując jego wymiary, odnosić się do określonego wzorca, na przykład do wielkości pętli lub otwartych kleszczyków biopsyjnych. Dotyczy to szczególnie polipów usuwanych we fragmentach, gdyż polipy usunięte w całości można zmierzyć w ramach oceny patomorfologicznej. Pomoże to ograniczyć niedoszacowania lub przeszacowania wielkości polipów. Niedługo powinny zostać wprowadzone udogodnienia technologiczne w celu poprawy dokładności pomiaru.3

Planowanie nadzoru endoskopowego

Zalecenie

ESGE zaleca, by przekazać pacjentowi pisemną informację o terminie kolejnej kolonoskopii planowanej w ramach nadzoru po polipektomii, wyznaczonym po uwzględnieniu wyniku badania endoskopowego i histologicznego oraz czynników związanych z pacjentem [S/N].

Komentarz

Do 40% kolonoskopii na świecie wykonuje się w ramach nadzoru endoskopowego. Szacuje się, że nawet do 69% kontroli po polipektomii zleca się w niewłaściwym odstępie czasowym (zbyt długim lub zbyt krótkim).4 Wyznaczanie właściwych terminów kolejnych badań w ramach nadzoru ma zasadnicze znaczenie z punktu widzenia wydolności pracowni endoskopowych. Prawidłowe planowanie nadzoru endoskopowego wymaga uwzględnienia zarówno wielkości polipów, jak i ich liczby, morfologii, typu histologicznego, jakości kolonoskopii, ale także wieku i chorób współistniejących pacjenta. Badania wskazują, że właściwe decyzje w tym zakresie częściej podejmują gastroenterolodzy lub endoskopiści z dużym współczynnikiem wykrywalności gruczolaków (ADR).5 Dlatego pacjent powinien otrzymać pisemne zalecenie co do dalszego nadzoru w placówce, w której została wykonana kolonoskopia. Ponieważ w zaleceniu należy uwzględnić wynik badania histologicznego, a ten nie jest znany bezpośrednio po wykonaniu kolonoskopii, ESGE zaleca, by endoskopista aktualizował lub przygotował ostateczny opis badania endoskopowego dopiero po otrzymaniu oceny histologicznej i uwzględnił w nim właściwy termin kolejnego badania. ESGE sugeruje ponadto, by ośrodki prowadzące programy przesiewowe przypominały pacjentom o terminach kolejnych badań telefonicznie, pocztą elektroniczną lub tradycyjną. Udowodniono, że takie postępowanie zwiększa zgłaszalność pacjentów na badania.

Powrót do nadzoru zgodnego z obowiązującym w danym kraju programem przesiewowym

Zalecenia

  1. ESGE zaleca, by pacjenci po całkowitym usunięciu 1–4 gruczolaków o wielkości <10 mm i z dysplazją małego stopnia (niezależnie od komponentu kosmkowego) albo po usunięciu każdego polipa ząbkowanego <10 mm bez cech dysplazji nie podlegali specjalnemu nadzorowi endoskopowemu, innemu niż wynikający z lokalnego programu badań przesiewowych [S/U].
  2. Jeżeli nie jest możliwe skorzystanie z badania przesiewowego w ramach programu, zaleca się wykonanie kolonoskopii po 10 latach [S/U].

Komentarz

W Polsce Program Badań Przesiewowych w kierunku RJG (PBP) jest przeznaczony dla:

  1. wszystkich bezobjawowych osób między 50. a 65. rokiem życia
  2. osób między 40. a 49. rokiem życia z RJG u krewnego I stopnia
  3. osób między 25. a 49. rokiem życia z rozpoznaniem zespołu Lyncha
  4. osób między 20. a 49. rokiem życia pochodzących z rodzin, w których występuje zespół rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP).
Do PBP nie są kwalifikowane osoby, u których wykonano kolonoskopię w ciągu ostatnich 10 lat.
Od 2013 roku opublikowano wyniki wielu badań, w których potwierdzono, że osoby z niezaawansowanym gruczolakiem (<10 mm lub z dysplazją małego stopnia) nie odnoszą korzyści ze wzmożonego nadzoru endoskopowego, a ryzyko wystąpienia RJG i zgonu z tego powodu jest w tej grupie podobne jak w populacji ogólnej.6 Ponadto na podstawie aktualnej wiedzy należy uznać, że ani obecność komponentu kosmkowego w polipie, ani stwierdzenie <5 gruczolaków nie zwiększają ryzyka zachorowania na RJG.7,8 Wyniki badań opublikowanych od 2013 roku potwierdzają, że w 10-letniej obserwacji ryzyko wystąpienia zmian metachronicznych u osób po usunięciu małych polipów ząbkowanych bez cech dysplazji jest podobne jak w populacji ogólnej.9

Pacjenci wymagający nadzoru po polipektomii

Zalecenie

ESGE zaleca wykonanie pierwszej kontrolnej kolonoskopii po 3 latach od doszczętnego usunięcia:

  1. ≥1 gruczolaka o wielkości ≥10 mm lub z dysplazją dużego stopnia albo
  2. ≥5 gruczolaków, albo
  3. polipa ząbkowanego ≥10 mm lub z dysplazją [S/U].

Komentarz

Wyniki badań potwierdzają korzyść z nadzoru endoskopowego u pacjentów z gruczolakiem ≥10 mm lub z dysplazją dużego stopnia, natomiast spośród osób, u których podczas badania wykryto zmiany mnogie, do nadzoru endoskopowego w ciągu 3 lat kwalifikuje się te z ≥5 gruczolakami.10 Trwają badania nad wydłużeniem obecnie zalecanego 3-letniego interwału do 5 lat (europejskie badanie EPoS).11
Warto zwrócić uwagę na badanie z wykorzystaniem danych z PBP,8 w którym wykazano, że jedynymi cechami zwiększającymi ryzyko wystąpienia RJG i zgonu z tego powodu były: rozmiar gruczolaka >20 mm oraz dysplazja dużego stopnia. Mniejszy rozmiar gruczolaka oraz obecność komponentu kosmkowego nie miały wpływu na to ryzyko. Postępowanie dotyczące pacjentów po usunięciu takich zmian opisano niżej.
Polipy ząbkowane ≥10 mm, tradycyjne gruczolaki ząbkowane i polipy ząbkowane z dysplazją wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia metachronicznych zmian nowotworowych (podobnym jak w przypadku polipów gruczolakowych)12 i dlatego wymagają wczesnego nadzoru (badanie po 3 latach).

Termin drugiej kontrolnej kolonoskopii

Zalecenia

  1. Jeśli podczas pierwszej kontrolnej kolonoskopii nie zostaną wykryte zmiany wymagające nadzoru, ESGE sugeruje wykonanie drugiej kontrolnej kolonoskopii po 5 latach [Sł/N]. Jeżeli w czasie drugiej kontrolnej kolonoskopii również nie stwierdzono zmian wymagających nadzoru, pacjent może wrócić do standardowego schematu badań przesiewowych.
  2. ESGE sugeruje, by w razie stwierdzenia podczas pierwszej lub kolejnych kontrolnych kolonoskopii zmian wymagających nadzoru kolejne badanie wykonać po 3 latach [Sł/N].

Komentarz

Usunięcie zaawansowanego gruczolaka podczas pierwszego badania endoskopowego wiąże się nawet z 2-krotnie większym życiowym ryzykiem RJG w porównaniu z populacją ogólną.13 Dlatego, chociaż nie ma mocnych danych naukowych, ESGE sugeruje wykonanie drugiej kontrolnej kolonoskopii po 5 latach od pierwszego badania. Jeśli podczas drugiego badania nie stwierdzi się istotnych klinicznie polipów, pacjent może wrócić do nadzoru endoskopowego w ramach standardowego programu badań profilaktycznych. Schemat postępowania w zależności od rodzaju wykrytych zmian przedstawia rycina 1.

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 1. Zasady nadzoru endoskopowego po polipektomii wg wytycznych ESGE 2020 (przedruk z: Reguła J., Bartnik W.: Polipy i nowotwory jelita grubego. W: Gajewski P., red.: Interna Szczeklika 2021. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2021: 1099)

Pacjenci obciążeni ryzykiem zespołów dziedzicznych

Zalecenie

ESGE zaleca skierowanie pacjentów z ≥10 polipami gruczolakowymi do poradni genetycznej [S/U].

Komentarz

Osoby z FAP, polipowatością związaną z genem MUTYH lub innym rzadkim zespołem polipowatości są obciążone bardzo dużym ryzykiem zachorowania na RJG. Szacuje się, że u osób z 10–19 polipami w jelicie grubym ryzyko mutacji genu APC (odpowiedzialnej za FAP) wynosi około 5%, a ryzyko mutacji obu alleli genu MUTYH około 4% i zwiększa się wraz z liczbą polipów w jelicie grubym, osiągając odpowiednio wartości około 56% i około 7% u osób z 100–999 polipami.14 Dlatego zgodnie z wytycznymi European Society of Medical Oncology, National Comprehensive Cancer Network i ESGE zaleca się kierowanie osób z ≥10 gruczolakami do poradni genetycznej i przeprowadzenie badań w kierunku zespołu predysponującego do rozwoju RJG.15 Pacjentów, u których wykryto ≥20 gruczolaków (suma liczby usuniętych polipów z wszystkich wykonanych badań), należy badać w kierunku obecności mutacji genów APC i MUTYH. Chorego, u którego rozpozna się zespół genetyczny związany z RJG, należy objąć nadzorem endoskopowym zgodnie z właściwymi dla niego zaleceniami.16

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.