Ropnie i przetoki odbytu

22.04.2013
dr hab. med. Piotr Wałęga, III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
lek. Michał Romaniszyn, Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. Narutowicza w Krakowie

Skróty: LIFT – podwiązanie kanału przetoki poprzez dojście do kanału przetoki przezzwieraczowej w przestrzeni międzyzwieraczowej; MR – obrazowanie technią rezonansu magnetycznego; USG – ultrasonografia

Wstęp

Pierwsze opisy ropni i przetok odbytu pochodzą z prac Hipokratesa (z ok. 460 r. p.n.e.). Przypadłości te dręczą ludzi od zarania dziejów, niezależnie od statusu, wykształcenia czy pozycji społecznej. Wśród najbardziej znanych pacjentów byli zarówno ubodzy pisarze (np. Charles Dickens) jak i bogaci władcy (np. Ludwik XIV). Nawiasem mówiąc, lekarz, który (4-krotnie!) operował Króla Słońce, Charles Francois Felix, otrzymał za wyleczenie monarchy wysokie honorarium pieniężne, posiadłości będące ekwiwalentem współczesnego hrabstwa lub województwa oraz tytuł szlachecki. Było to najwyższe w dziejach ludzkości udokumentowane wynagrodzenie za leczenie chirurgiczne.
Zarówno literatura jak i nasze doświadczenie wskazują, że wśród lekarzy medycyny ogólnej, a także specjalistów chirurgii umiejętność różnicowania nienowotworowych chorób odbytu i odbytnicy wciąż nie jest wystarczająca. Co więcej, na podstawie badań wykazano, że odsetek prawidłowych rozpoznań nie zależy od doświadczenia w kontekście lat praktyki, a jedynie od stopnia wyszkolenia w dziedzinie chorób proktologicznych.1 W Polsce do rzadkości niestety należą praktyczne szkolenia z zakresu proktologii, co zdecydowanie zwiększa ryzyko trwałych następstw nieprawidłowo przeprowadzonego leczenia (np. uszkodzenie zwieraczy). Niniejszy artykuł ma zatem za zadanie przybliżyć temat ropni i przetok odbytu liczniejszemu gronu lekarzy, do których może trafić pacjent z tego rodzaju dolegliwościami.

Etiologia infekcji odbytu

Większość ropni odbytu bierze swój początek w infekcji w obrębie gruczołów krypt odbytu. Zatkanie ujścia jednego z takich gruczołów doprowadza do zastoju treści, co sprzyja nadkażeniom bakteryjnym. Formujący się wówczas ropień początkowo znajduje się w przestrzeni międzyzwieraczowej, stamtąd może się szerzyć dystalnie w kierunku anodermy, bocznie w kierunku dołu kulszowo-odbytniczego lub rzadziej – w kierunku dogłowowym, do przestrzeni naddźwigaczowej.2 Czasami zdarza się również, że infekcja szerzy się w przestrzeni kulszowo-odbytniczej, pomiędzy kością guziczną a ścianą odbytnicy, tworząc ropień przekraczający linię pośrodkową ciała (tzw. ropień podkowiasty).
W praktyce codziennej coraz częściej spotykamy chorych ze szczeliną odbytu, której gojenie nierzadko przebiega z wytworzeniem mikroropnia, a następnie przetoki, której ujście wewnętrzne znajduje się w szczycie szczeliny na brzegu mięśnia zwieracza wewnętrznego. Florę ropnia w większości przypadków stanowi flora przewodu pokarmowego.3
Etiologia około 10% ropni odbytu nie jest związana z pierwotną infekcją w obrębie krypty. Z pozakryptowych przyczyn powstawania ropni odbytu, oprócz najbardziej znanej, związanej z chorobą Crohna, literatura przedmiotu wymienia urazy, zmiany popromienne, zakażenie ludzkim wirusem nabytego zespołu upośledzenia odporności, choroby przenoszone drogą płciową, a także ciała obce.4

Rozpoznanie i leczenie

Charakterystyczny obraz kliniczny z reguły wystarcza do prawidłowego rozpoznania ropnia okołoodbytniczego. Oczywiste jest również, że nacięcie ropnia pozostaje leczeniem z wyboru.5 Jednak diabeł tkwi w szczegółach i niezmiernie ważne okazuje się prawidłowe wykonanie tego – wydawałoby się – prostego zabiegu, który często jest jednym z pierwszych, jakie w trakcie swojego szkolenia młody chirurg realizuje samodzielnie, nierzadko pod nadzorem starszego lekarza, o niewiele większym doświadczeniu proktologicznym.

Dylematy zaczynają się już przy ułożeniu pacjenta, nie ma bowiem jakichkolwiek danych na temat przewagi jednego ułożenia nad drugim, stąd każdy chirurg preferuje taki dostęp do ropnia i kanału odbytu, który będzie dla niego najdogodniejszy. Najczęściej wybiera się ułożenie litotomijne/ginekologiczne lub na boku. Należy również uwzględnić rodzaj zastosowanego znieczulenia, gdyż tylko znieczulenie ogólne pozwala na prawidłową ocenę śródoperacyjną i ewakuację ropnia z ewentualnym zaopatrzeniem przetoki.
Cięcie powinno się prowadzić w większości przypadków promieniście. Wyjątkiem okazuje się sytuacja, gdy ropień jest umiejscowiony na tylnym obwodzie kanału odbytu i obejmuje więcej niż 60° obwodu (ropień podkowiasty), wówczas stosuje się cięcie łukowate, okrężne. Ciąć w obrębie skóry i tkanki podskórnej należy szeroko, w miarę blisko kanału odbytu, by skrócić potencjalny kanał przetoki, która mogłaby powstać przy gojeniu. Oczywiście trzeba zachować należytą ostrożność, by nie uszkodzić włókien zwieracza (ryc. 1).


ryc. Michał Romaniszyn

Ryc. 1. Nacięcie ropnia

Nierzadko konieczne okazuje się poszerzenie rany poprzez osełkowate wycięcie skóry, bowiem rana, która wydaje się szeroka (gdy pacjent jest ułożony na stole operacyjnym), może się zewrzeć całkowicie (kiedy pacjent przyjmie pozycję wyprostowaną), co uniemożliwi prawidłowy drenaż rany, który jest podstawowym warunkiem zapobiegania nawrotom i przetokom. Istnieją wątpliwości co do rutynowego "przerywania przegród łącznotkankowych" w obrębie jamy ropnia (co z reguły oznacza wepchnięcie palca do jamy), w piśmiennictwie można bowiem znaleźć informację, że w praktyce wielokomorowe ropnie okołoodbytnicze występują rzadko, a forsowne manewry w obrębie jamy ropnia mogą doprowadzić do uszkodzeń zwieracza lub włókien nerwu sromowego.4 Stąd też przy eksploracji jamy naciętego ropnia zalecana jest daleko idąca ostrożność.
Aby zapewnić właściwy drenaż, niektórzy pozostawiają w ranie sączek, jednak praktyka uczy, że w większości przypadków wysuwa się on z rany przy pierwszej zmianie opatrunku. Nie zaleca się natomiast umieszczania gazików w jamie ropnia,4 gdyż nie poprawia to ewakuacji zakażonej treści z jamy, a jedynie traumatyzuje tkanki. Zasadne jest wprowadzenie drenu, zwłaszcza w przypadku głębokich i rozległych ropni (np. naddźwigaczowych czy podkowiastych). Zapewnia to odpowiedni spływ treści i ewentualne płukanie jamy ropnia.
W razie gdy u pacjenta kwalifikowanego do nacięcia ropnia odbytu śródoperacyjnie stwierdzi się obecność kanału przetoki, kusząca może się wydać opcja jednoczasowego jej zaopatrzenia. Strategia ta ma tyluż zwolenników, ilu przeciwników, a w literaturze przedmiotu brakuje wystarczających dowodów, na których można by się oprzeć w tej kwestii.4 Jako że pacjentów będących idealnymi kandydatami do pierwotnego zaopatrzenia przetoki równie łatwo wyleczyć wtórnie, po wygojeniu naciętego ropnia, zaleca się co najwyżej założenie luźnego setonu, aby uzyskać skuteczny drenaż. W codziennej praktyce ambulatoryjnej i w warunkach dyżuru utarła się procedura rutynowego pobierania do badania bakteriologicznego materiału z nacinanego ropnia. Okazuje się jednak, że chirurga rzadko interesuje wynik tego wymazu; badanie przeprowadzone w 2009 roku wykazało, że tylko 1,7% chirurgów sprawdziło wynik posiewu, a także w tych przypadkach nie miało to żadnego wpływu na przebieg leczenia, nawet jeśli doszło u pacjenta do nawrotu ropnia czy rozwoju przetoki.6 W posiewach stwierdza się najczęściej florę przewodu pokarmowego (E. coli, Bacteroides, Enterococcus sp.), fizjologiczną florę skórną lub posiewy jałowe.3,6 Każde badanie bakteriologiczne pociąga za sobą realne koszty, co wobec nikłej przydatności klinicznej wyników sprawia, że rutynowe pobieranie posiewów przy nacinaniu ropni odbytu nie ma uzasadnienia merytorycznego.

Jeśli natomiast chodzi o antybiotyki, to badania kliniczne nie wykazały korzystnego wpływu antybiotykoterapii empirycznej na przebieg gojenia czy też zapobieganie nawrotom, co w obliczu możliwych ujemnych skutków antybiotykoterapii sprawia, że rutynowe ich stosowanie przy nacięciu ropni odbytu jest bezzasadne.7-9 Antybiotykoterapię należy rozważyć u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka, to jest obciążonych cukrzycą, upośledzeniem odporności, chorobą Crohna, nowotworem oraz znacznego stopnia zapaleniem tkanek miękkich okolicy odbytu.7,10

Dalsze postępowanie

Po nacięcia ropnia pacjent wymaga stałej opieki ambulatoryjnej, toalety rany, częstych zmian jałowych opatrunków. Konieczna jest dbałość o regularne wypróżnienia z unikaniem zaparć oraz odpowiednia higiena po wypróżnieniach. W przeprowadzonych badaniach klinicznych wykazano, że zalecane często w praktyce klinicznej nasiadówki w letniej wodzie z mydlinami czy z wyciągiem z rumianku lub innymi substancjami – rzekomo sprzyjające gojeniu – nie mają uzasadnienia merytorycznego, a niekiedy mogą przynieść więcej szkody niż pożytku.11-13 W przypadku rozpoznania u pacjenta przetoki odbytu konieczne jest wdrożenie postępowania stosownego do zaistniałej sytuacji.

Nie ma dymu bez ognia. Przetoka odbytu

W piśmiennictwie szacuje się, że u 30–60% pacjentów z ropniem odbytu wykrywa się przetoki odbytu.4
Przetoka odbytu to patologiczny kanał wyściełany ziarniną, łączący światło kanału odbytu lub odbytnicy z anodermą bądź powierzchnią skóry w okolicy odbytu. Ujście wewnętrzne przetoki w większości przypadków znajduje się w jednej z krypt odbytu, lokalizacja ujścia zewnętrznego zależy natomiast od tego, jak szerzył się proces infekcyjny mający swoje źródło w tejże krypcie. Zgodnie z tak zwaną regułą Goodsalla, jeżeli ujście zewnętrzne przetoki na skórze jest położone do przodu od poprzecznej osi symetrii kanału odbytu (linii przeprowadzonej od godz. 3:00 do 9:00 w pozycji litotomijnej), to kanał przetoki biegnie w linii prostej do krypty. Jeśli zaś ujście zewnętrzne znajduje się do tyłu od tej linii, to kanał przetoki przebiega łukowato w kierunku krypty w okolicy tylnego spoidła.14 Reguła ta ma dotyczyć przetok, których ujście zewnętrzne jest położone 3–5 cm od brzegu odbytu. Są jednak publikacje, których autorzy podważają regułę Goodsalla w całości, wskazując na liczne przypadki, w których się nie sprawdza.15

Sekwencja zdarzeń prowadzących do rozwoju odkryptowej przetoki odbytu jest więc następująca:
1. cryptitis (infekcja w obrębie krypty)
2. rozszerzanie się infekcji wzdłuż struktur anatomicznych (kanały gruczołów, mięśniowo-włókniste wypustki mięśnia podłużnego [longitudinal muscle], naczynia chłonne)
3. ropień międzyzwieraczowy lub – jeśli infekcja rozprzestrzeni się poza obręb zwieraczy – ropień w dole kulszowo-odbytniczym (ischiorectal fossa), rzadziej wyżej, w kierunku przestrzeni naddźwigaczowej
4. ziarninowanie i epitelializacja utrwalają kanał przetoki, ujście zewnętrzne tworzy się po nacięciu lub samoistnej ewakuacji ropnia na zewnątrz.

Piśmiennictwo podaje także inne etiologie przetok, jak choroba Crohna, szczeliny odbytu, powikłania po zabiegach proktologicznych i urazach, zapalenie gruczołów potowych skóry okolicy odbytu czy też nisko położone torbiele włosowe (w dwóch ostatnich przypadkach kierunek szerzenia się infekcji jest dokładnie odwrotny w stosunku do przetok odkryptowych).7 Te szczególne przypadki, a zwłaszcza przetoki odbytu w przebiegu choroby Crohna, wymagają nieco odmiennego postępowania, co będzie tematem oddzielnego opracowania.

Anatomia a kanał przetoki. Próby klasyfikacji przetok

Jak już wspomniano, przebieg kanału przetoki zależy od etiologii, umiejscowienia i dotychczasowego przebiegu choroby. Z kolei od położenia i przebiegu kanału przetoki w stosunku do zwieraczy i innych struktur anatomicznych zależy w dużej mierze dobór sposobu leczenia. Dlatego też powstały rozmaite klasyfikacje przetok, z których najbardziej rozpowszechniony podział według Parksa wyróżnia 4 główne typy:16
1. przetoka międzyzwieraczowa (45–70%) przebiegająca pomiędzy wewnętrznym i zewnętrznym zwieraczem odbytu i kończąca się na skórze okolicy odbytu
2. przetoka przezzwieraczowa (23–30%) przebijająca wewnętrzny i zewnętrzny zwieracz odbytu i kończąca się na skórze pośladka
3. przetoka nadzwieraczowa (5–20%) przechodzi z przestrzeni międzyzwieraczowej ku górze ponad mięśniem łonowo-odbytniczym i przecinając dźwigacz odbytnicy, kieruje się ku skórze pośladka
4. przetoka pozazwieraczowa (1–5%) rozwija się w odbytnicy, proksymalnie do kanału odbytu i przechodzi ponad zwieraczami odbytu, kierując się ku skórze pośladka.
Warto zauważyć, że klasyfikacja Parksa nie uwzględnia płytkich przetok podskórnych/podśluzówkowych, które najczęściej biorą swój początek w niewygojonej szczelinie odbytu lub rozwijają się jako powikłanie procedur proktologicznych (ryc. 2).


ryc. Michał Romaniszyn

Ryc. 2. Szczelina z przetoką

Spośród innych klasyfikacji warto wymienić klasyfikację według Thompsona (z 1962 r., wyróżniającą przetoki proste i złożone) czy istotną dla praktyki klinicznej klasyfikację według Tylickiego (która dzieli przetoki na przednie i tylne; istotna o tyle, że bierze pod uwagę ewentualne rezultaty czynnościowe). Tylicki za przetoki przednie uznał te, których ujście wewnętrzne mieści się w zakresie przednich 300° obwodu, gdzie masa zwieraczy jest relatywnie cieńsza i słabsza, co wymaga znacznej rozwagi przy zabiegu operacyjnym. Z kolei tylne przetoki to jego zdaniem takie, których ujście wewnętrzne mieści się w zakresie tylnych 60° obwodu, gdzie zwieracze są grubsze i mocniejsze, co pozwala na szersze ich nacięcie bez uszczerbku pod względem czynnościowym.17
Wraz z rozwojem technik obrazowych pojawiły się kolejne podziały, jak na przykład klasyfikacja oparta na wynikach obrazowania techniką rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR),18 która wyróżnia następujące typy:
1. prosta linijna przetoka międzyzwieraczowa
2. przetoka międzyzwieraczowa z międzyzwieraczowym ropniem lub odgałęzieniem
3. przetoka przezzwieraczowa
4. przetoka przezzwieraczowa z ropniem lub odgałęzieniem do dołu kulszowo-odbytniczego
5. przetoka nad- lub przezdźwigaczowa.
W badaniach klinicznych ten podział koreluje z rokowaniem: dla typu 1 i 2 rokowanie jest dobre, a dla 3–5 – gorsze, z większą częstością nawrotów i reoperacji.

Jak rozpoznać? Jak leczyć?

Ze względu na trwałe czynnościowe następstwa leczenie przetok odbytu musi być dokładnie przemyślane i zaplanowane w zależności od obrazu klinicznego. Rodzaj planowanego zabiegu powinien być uwarunkowany typem przetoki. Jak wynika z doniesień oraz własnego doświadczenia zawodowego, badanie kliniczne koreluje w około 61% z obrazem śródoperacyjnym przetok odbytu.19 Tymczasem w przypadku jednoznacznie widocznego ujścia zewnętrznego w okolicy odbytu, badalnego kanału przetoki i widocznego ujścia wewnętrznego w obrębie lub poniżej linii zębatej doświadczony w proktologii chirurg nie potrzebuje wykonywania dodatkowych zaawansowanych badań obrazowych (ryc. 3).20

ryc. Michał Romaniszyn

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.