Choroba uchyłkowa jelita grubego

09.09.2013
Opracował: dr med. Marek Sierżęga

Skróty: MR – obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego; TK – tomografia komputerowa; USG – ultrasonografia

Wstęp

Wydłużanie czasu życia, nieprawidłowe nawyki żywieniowe i otyłość prowadzą do znaczącego wzrostu zachorowalności na chorobę uchyłkową jelita grubego. W przeważającej większości przypadków (nawet do 90%) choroba dotyczy obwodowej części okrężnicy, w tym głównie esicy, jedynie w około 15% zmiany są zlokalizowane w prawej połowie okrężnicy.1 Mimo powszechnego występowania choroby uchyłkowej zadziwiająco rzadko istniejące i zmieniające się wytyczne odnośnie do postępowania z chorymi znajdują odzwierciedlenie w rutynowej praktyce klinicznej.2,3

Diagnostyka

Nie zaleca się wykonywania badań diagnostycznych u chorych z podejrzeniem bezobjawowej choroby uchyłkowej, a przypadkowo wykryte uchyłki okrężnicy w badaniach obrazowych zlecanych z innych powodów nie wymagają dalszej diagnostyki.1,4

Istniejące klasyfikacje choroby uchyłkowej dzielą ją zazwyczaj na objawową i bezobjawową, a zapalenie uchyłków na niepowikłane i powikłane.1,3,4 W tym ostatnim przypadku najczęściej stosuje się klasyfikację Hincheya.

Objawy kliniczne

Jedynie niewielki odsetek chorych (20–30%) manifestuje objawy wywołane obecnością uchyłków jelita grubego, w tym zapalenie uchyłków (15–25%) i krwawienie do przewodu pokarmowego (5–15%).5-7 W większości przypadków choroba ma przebieg bez- lub skąpoobjawowy, co powoduje, że rozpoznanie zwykle ustala się przypadkowo na podstawie badań obrazowych wykonywanych z innych przyczyn.

Najczęstszym powikłaniem choroby uchyłkowej jest ostre zapalenie uchyłków. Wartość predykcyjna wyniku dodatniego i ujemnego dla rozpoznania zapalenia uchyłków na podstawie objawów klinicznych wynosi odpowiednio 0,65 i 0,98.4 Łączne uwzględnianie kilku kryteriów (np. tkliwość w  lewym dolnym kwadrancie brzucha, brak wymiotów i stężenie białka C-reaktywnego >50 mg/l) może zwiększyć odsetek prawidłowych rozpoznań nawet do 97%.

Badania obrazowe

Ponieważ objawy kliniczne są zbliżone do dolegliwości pojawiających się w przebiegu innych chorób jelita grubego, w tym nowotworów, badania obrazowe powinny umożliwiać adekwatną ocenę całej okrężnicy. U chorych z objawami zaleca się wykonanie kolonoskopii bądź tomografii komputerowej (TK).1 Nie zaleca się rutynowego wykonywania wlewów środka cieniującego jelita grubego z uwagi na dość duży odsetek wyników fałszywie ujemnych w odniesieniu do rozpoznania innych chorób podobnie się objawiających, w tym raka jelita grubego.

Ponieważ obraz kliniczny ostrego zapalenia uchyłków okrężnicy nie jest wystarczająco charakterystyczny, zaleca się wykonanie badania obrazowego, które równocześnie pozwoli określić właściwą strategię leczenia.1,4,8 W tym celu można wykorzystać zarówno TK, jak i ultrasonografię (USG), przyjmując dla rozpoznania zapalenia uchyłków następujące kryteria: uwidocznienie przynajmniej jednego uchyłku, cechy stanu zapalnego tkanki tłuszczowej w sąsiedztwie okrężnicy, pogrubienie ściany okrężnicy ponad 4–5 mm. Dotychczasowe badania kliniczne wskazują na porównywalną czułość i swoistość TK i USG w rozpoznawaniu ostrego zapalenia uchyłków okrężnicy.9,10 Niemniej jednak większość zaleceń preferuje wykonywanie TK z dożylnym, a w miarę możliwości również doustnym i doodbytniczym podaniem środka cieniującego.6,11 Z uwagi na wydłużony czas trwania badania oraz trudności związane z uwidocznieniem wolnego powietrza w jamie brzusznej obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR) ma ograniczone zastosowanie w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków.3

Kolonoskopię zaleca się wykonać po około 6 tygodniach od epizodu zapalenia uchyłków w celu wykluczenia raka okrężnicy (ok. 2% przypadków).1,4,6,8 Niemniej jednak niektóre badania sugerują, że skuteczność takiego postępowania jest zbliżona do skuteczności kolonoskopii przesiewowych mających na celu wczesne wykrycie raka jelita grubego.12,13

Najlepszym sposobem rozpoznania przetoki okrężniczo-pęcherzowej jest test polegający na spożyciu 250 g ziaren maku i obserwacji moczu przez kolejne 2 dni.4

Badania laboratoryjne

Jeśli nie wykonano badania umożliwiającego pełną ocenę jelita grubego, nie należy przyjmować, że dodatni wynik testu na obecność krwi utajonej w kale jest związany z chorobą uchyłkową.4

Parametry wskazujące na obecność ostrego stanu zapalnego (np. białko C-reaktywne, leukocytoza) często towarzyszą ostremu zapaleniu uchyłków, ale nie wystarczają do ustalenia rozpoznania.6

Leczenie

Niepowikłana choroba uchyłkowa

Mimo licznych wątpliwości wydaje się, że optymalnym sposobem leczenia niepowikłanej, objawowej choroby uchyłkowej okrężnicy jest stosowanie suplementów diety zawierających błonnik.1,8,14 Korzystne może się również okazać doustne podawanie antybiotyków, które w minimalnym stopniu wchłaniają się z przewodu pokarmowego.4

Planowe zabiegi operacyjne

Obecnie nie zaleca się rutynowego planowego leczenia operacyjnego chorych po przebytym epizodzie ostrego zapalenia uchyłków, powikłanego bądź niepowikłanego, niezależnie od wieku.1,4,6,8 Zmiana dotychczasowych zaleceń planowej interwencji chirurgicznej po 2 epizodach niepowikłanego lub po 1 epizodzie powikłanego zapalenia uchyłków była podyktowana obserwacjami wskazującymi na utrzymywanie się objawów klinicznych nawet u 30% operowanych chorych i dość rzadkimi nawrotami zapalenia uchyłków (2% rocznie).3,15 Wskazania do planowego leczenia operacyjnego dotyczą głównie osób otrzymujących leki immunosupresyjne, chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i chorobami zapalnymi tkanki łącznej. Leczenie pozostałych chorych należy ustalać indywidualnie.

W przypadku odpowiedniego zaplecza technicznego i dużego doświadczenia operatorów zaleca się wykonywanie zabiegów laparoskopowych, które wiążą się z krótszym czasem trwania hospitalizacji, mniejszym odsetkiem powikłań i mniejszym nasileniem dolegliwości bólowych.4,8,16 Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem jest wybór terminu operacji chorego bez stanu zapalnego i dokonanie zespolenia z odbytnicą. Proksymalny zakres resekcji powinien być dobrany tak, aby umożliwić zespolenie w obrębie ściany jelita nieobjętej stanem zapalnym.6,8

Niepowikłane zapalenie uchyłków

Niemal 70% przypadków ostrego zapalenia uchyłków przebiega bez powikłań i może być leczone zachowawczo. Według American College of Gastroenterology i American Society of Colon and Rectal Surgeons stosowanie antybiotyków – doustnie u chorych z zapaleniem uchyłków o łagodnym przebiegu, a dożylne przy cięższym – stanowi podstawę leczenia zachowawczego.1,6 Możliwe jest stosowanie jednego lub kilku antybiotyków o tyle, o ile obejmują one swoim zakresem działania pałeczki Gram-ujemne i bakterie beztlenowe.6 Tylko niektóre wytyczne nie zalecają rutynowego podawania antybiotyków u chorych z niepowikłanym ostrym zapaleniem uchyłków, podkreślając brak miarodajnych wyników badań z randomizacją wskazujących na skuteczność antybiotykoterapii.4,17-19 Wydaje się, że – do czasu jednoznacznego określenia roli antybiotykoterapii w tej populacji chorych – należy ją wdrażać u osób z objawami septycznymi, otrzymujących leki immunosupresyjne i u kobiet w ciąży.

Nie potwierdzono jednoznacznie zasadności postępowania polegającego na spoczynkowym trybie aktywności i ograniczeniach dietetycznych.4

Zapalenie uchyłków powikłane ropniem wewnątrzbrzusznym (typ 1 i 2  wg Hincheya)

Ropnie wewnątrzbrzuszne pojawiają się u 15–20% chorych na ostre zapalenie uchyłków okrężnicy. Jeżeli położenie ropnia umożliwia podjęcie próby drenażu przezskórnego, zaleca się wykonanie go pod kontrolą USG lub TK w połączeniu z antybiotykoterapią.1,4,6,20 U pozostałych chorych (szczególnie w przypadku ropni o średnicy do 2–3 cm) wskazane jest leczenie zachowawcze polegające na podawaniu antybiotyków i ścisłym monitorowaniu stanu chorego. Zaleca się stosowanie jednego lub kilku antybiotyków o tyle, o ile obejmują one spektrum działania pałeczki Gram-ujemne i bakterie beztlenowe.21 Leczenie operacyjne należy rozważyć w razie nieskuteczności antybiotykoterapii i pogarszającego się stanu chorego.1,6

Zapalenie uchyłków powikłane przedziurawieniam jelita (typ 3 i 4  wg Hincheya)

Utrwalony w opinii wielu chirurgów standard postępowania w przypadku przedziurawienia jelita w przebiegu choroby uchyłkowej okrężnicy polega na doraźnej laparotomii i  wykonaniu zabiegu Hartmanna. Opisana strategia leczenia nie znajduje jednak potwierdzenia w badaniach klinicznych i wynika z przyzwyczajenia kolejnych pokoleń chirurgów. Poza znaczącymi odsetkami powikłań (40%) i śmiertelności (19–24%) niejednokrotnie zabieg kończy się wytworzeniem definitywnej stomii i relatywnie małym odsetkiem odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego (do 75%).6,22,23

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.