Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Helicobacter pylori – diagnostyka i leczenie

Helicobacter pylori – diagnostyka i leczenieOcena: (4.00/5 z 4 ocen)
19.06.2013
prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie; Centrum Onkologii w Warszawie

SPECJALNIE dla Medycyny Praktycznej – Chirurgii

Skróty: HpHelicobacter pylori; IPP – inhibitory pompy protonowej

Wprowadzenie

Helicobacter pylori (Hp) jest Gram-ujemnym spiralnym drobnoustrojem zaopatrzonym w witki, bytującym na powierzchni komórek nabłonkowych błony śluzowej w części przedodźwiernikowej żołądka. W przetrwaniu bakterii w kwaśnym środowisku żołądkowym pomaga wytwarzany przez nie enzym – ureaza, która katalizuje rozkład mocznika z powstaniem jonów amonowych o oddziaływaniu zasadowym.
Zakażenie Hp jest powszechne – ponad 50% ludności świata jest zakażona tym drobnoustrojem. Bakterie przenoszą się z człowieka na człowieka na drodze ustno-pokarmowej i kałowo-pokarmowej. Do zakażenia dochodzi przeważnie w dzieciństwie, w kręgu własnej rodziny (między rodzicami a dziećmi lub między rodzeństwem).1

Wskazania do leczenia

W Polsce zakażenie Hp dotyczy 84% osób dorosłych i 32% do 18. roku życia.2 U 10–20% zakażonych rozwijają się konkretne choroby związane z tą infekcją, w tym 1% choruje na nowotwory, takie jak rak żołądka i chłoniak typu MALT (mucosa associated lymphoid tissue; chłoniak nieziarniczy wywodzący się z limfocytów B). Choroby, o których mowa, a których nazwy zebrano w tabeli 1., powinny być leczone antybiotykami.

Tabela 1. Wskazania do leczenia zakażenia Hp
  • choroba wrzodowa żołądka/dwunastnicy – aktywna i nieaktywna
  • powikłania choroby wrzodowej (krwawienie, przedziurawienie)
  • chłoniak żołądka typu MALT
  • zanikowe zapalenie żołądka
  • stan po resekcji żołądka z powodu raka
  • krewni I stopnia chorych na raka żołądka
  • dyspepsja niediagnozowana lub czynnościowa
  • długotrwałe leczenie inhibitorami pompy protonowej
  • planowane dłuższe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
  • niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • samoistna plamica małopłytkowa
  • niedobór witaminy B12
  • życzenie wyrażane przez pacjenta
  • Komentarza wymaga dyspepsja definiowana jako przewlekły lub nawracający ból bądź dyskomfort w nadbrzuszu. Jest to bardzo częsta dolegliwość ze strony przewodu pokarmowego, w której poprawę objawową można uzyskać, stosując leczenie przeciwbakteryjne. Dotyczy to zarówno dyspepsji niediagnozowanej endoskopowo, jak i czyn nościowej przebiegających z zakażeniem drobnoustrojem Hp.3
    Innymi wskazaniami do leczenia zakażenia Hp, będącymi wcześniej przedmiotem kontrowersji, są: długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) w chorobie refluksowej przełyku oraz planowane dłuższe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. W każdej z tych sytuacji należy wykonać test na obecność Hp i podjąć leczenie przeciwbakteryjne u osób zakażonych. Zalecenie to dotyczy również pacjentów obciążonych chorobą niedokrwienną serca, którzy mają otrzymywać kwas acetylosalicylowy w małych dawkach, a przebyli wcześniej krwawienie wrzodowe. Oba te wskazania są wymienione w uzgodnieniach europejskich opracowanych w 2010 roku i znanych jako wytyczne Maastricht IV.4 Poza tym wytyczne te zawierają trzy nowe wskazania do eradykacji, a mianowicie: samoistną małopłytkowość, niewyjaśnioną niedokrwistość z niedoboru żelaza oraz niedobór witaminy B12. Oprócz chorób wywołanych przez Hp lub związanych z tym patogenem powodem do leczenia może być życzenie wyrażone przez pacjenta pod warunkiem szczegółowego przedstawienia mu możliwych korzyści i powikłań wynikających z leczenia antybiotykami.
    Chociaż Hp jest istotnym czynnikiem etiopatogenetycznym raka żołądka, w Europie nie obowiązuje taktyka czynnego poszukiwania tych bakterii w populacji i prewencyjnego leczenia osób zakażonych. Wynika to zarówno z kosztów skryningu, jak i z działań niepożądanych leków stosowanych do eradykacji. Postępowanie takie może być opłacalne jedynie w krajach wschodnioazjatyckich z największą zachorowalnością na raka żołądka.5 Z badań prowadzonych w Chinach wynika, że eradykacja Hp powoduje zmniejszenie zachorowalności na raka żołądka tylko u tych osób, które w chwili podjęcia leczenia były w młodym wieku i nie miały jeszcze zmian przednowotworowych w żołądku (tj. zanikowego zapalenia lub metaplazji jelitowej).6

    Diagnostyka zakażenia

    Do rozpoznawania zakażenia Hp służą testy nieinwazyjne i inwazyjne wymienione w tabeli 2. Test oddechowy służy do wykrywania aktualnego zakażenia i oceny skuteczności leczenia. Podobną rolę spełnia test na obecność antygenów Hp w stolcu, pod warunkiem że jest przeprowadzany za pomocą przeciwciał monoklonalnych, oraz test ureazowy, który charakteryzuje się odpowiednią czułością, lecz wymaga endoskopowego pobrania wycinka z żołądka.

    Tabela 2. Testy stosowane w diagnostyce zakażeń Hp
    Nazwa testuZaletyWady
    test serologiczny na obecność przeciwciał w klasie IgGnieinwazyjny
    czułość >80%
    swoistość ok. 90%
    nie nadaje się do potwierdzania eradykacji
    testy oddechowe z mocznikiem znakowanym 13C lub 14Cnieinwazyjne
    proste
    czułość i swoistość 90–99%
    dość drogie
    niewielka dawka promieniowania w teście z 14C
    badanie antygenów Hp w stolcunieinwazyjne
    czułość i swoistość zbliżona do testów oddechowych
    mało rozpowszechnione
    test ureazowy (CLO-test)najprostsza metoda w przypadku gastroskopiiinwazyjny
    może być ujemny (jeśli badany przyjmuje aktualnie IPP i w czasie krwawienia do przewodu pokarmowego)
    hodowla bakteryjnaużyteczna w razie nieskuteczności leczeniainwazyjna
    droga i czasochłonna

    Test ureazowy wykonuje się zatem u osób z klinicznymi wskazaniami do badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego wycinki do testu ureazowego pobiera się w czasie badania związanego z krwawieniem. Dodatni wynik tego testu jest wówczas wskazaniem do leczenia antybiotykami, a ujemny (może być fałszywie ujemny) – do wykonania testu serologicznego.

    Przed testami: oddechowym, kałowym i ureazowym pacjent nie powinien przyjmować IPP przez 7–14 dni.

    Wykonanie testów serologicznych, łatwo dostępnych i wystarczających w przypadku powikłań choroby wrzodowej, jest niezbędne u chorych, którzy niedawno przyjmowali IPP lub antybiotyki, ponieważ w tych sytuacjach inne testy mogą dać wyniki fałszywie ujemnie. Hodowla z oceną wrażliwości Hp na antybiotyki jest potrzebna w razie niepowodzenia eradykacji.

    Leczenie zakażenia Hp

    Leczenie eradykacyjne można podjąć dopiero po potwierdzeniu zakażenia Hp, także w przypadku krwawienia lub przedziurawienia przewodu pokarmowego.
    Zgodnie z ostatnimi wytycznymi Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii leczenie pierwszego wyboru chorych zakażonych Hp opiera się na zastosowaniu jednego z IPP i dwóch spośród trzech antybiotyków: amoksycyliny, klarytromycyny i metronidazolu.7 Wszystkie leki powinny być przyjmowane 2 razy dziennie przez 7 dni. Istotne zmiany w tym schemacie wprowadzają uzgodnienia z Maastricht.4 Po pierwsze, w krajach, w których oporność Hp na klarytromycynę przekracza 15–20%, antybiotyk ten nie powinien być stosowany w leczeniu pierwszego wyboru; Polska należy do takich krajów.8 Po drugie, zaleca się wydłużenie leczenia antybiotykami do 10–14 dni.

    strona 1 z 2
    Helicobacter pylori – diagnostyka i leczenieOcena: (4.00/5 z 4 ocen)
    Zobacz także