Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Minuta medycznej prasówki – 23.07.2018

23.07.2018

Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Stosowanie wodorowęglanu sodu w ostrej ciężkiej kwasicy metabolicznej wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością

Jaber S., Paugam C., Futier E. i wsp.; BICAR-ICU Study Group: Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet, 2018 Jun 14. pii: S0140-6736(18)31080-8. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31080-8. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29910040

Stosowanie wodorowęglanu sodu we wlewie u pacjentów z ciężką ostrą kwasicą metaboliczną na oddziale intensywnej terapii (OIT) było związane ze zmniejszoną śmiertelnością. Badaniem objęto prawie 400 pacjentów ≥18. roku życia z ciężką kwasicą metaboliczną (pH ≤7,20, PaCO2 ≤45 mm Hg, stężenie wodorowęglanów ≤20 mmol/l) w ciągu poprzedzających 48 h przyjętych na OIT, pozostających w ciężkim stanie ogólnym (punktacja w skali niewydolności narządów związanej z sepsą [SOFA] >4) lub wykazujących stężenie mleczanów we krwi tętniczej ≥2 mmol/l. Pacjentów losowo przydzielano do grupy nieotrzymującej wodorowęglanu sodu (grupa kontrolna) albo otrzymującej wodorowęglan sodu dożylnie (grupa leczona wodorowęglanem sodu). Przy włączeniu do badania średnie pH wynosiło 7,15 u pacjentów w obu grupach, PaCO2 – 37 mm Hg w grupie kontrolnej i 38 mm Hg w grupie leczonej wodorowęglanem sodu, a stężenie mleczanów w surowicy wynosiło 5,3 mmol/l w grupie kontrolnej i 6,3 mmol/l w grupie leczonej wodorowęglanem sodu. U >50% pacjentów wyjściowo stwierdzano objawy wstrząsu septycznego, u około 20% – wstrząsu krwotocznego, a około 10% było po nagłym zatrzymaniu krążenia.

Interwencja obejmowała podanie 500 mmol wodorowęglanu sodu rozcieńczonego w 1000 cm3 płynu w bolusie o objętości od 125 do 250 ml w ciągu 30 minut; docelowo pH wynosiło 7,30. Po każdym podaniu dokonywano pomiaru pH po1 h do 4 h. Maksymalna dawka wodorowęglanu sodu podana w ciągu 24 h wynosiła 500 mmol.

Wskaźnik śmiertelności w 28. dniu wynosił 54% w grupie kontrolnej i 45% w grupie otrzymującej wodorowęglan sodu (różnica nieistotna statystycznie; p = 0,07). Leczenie nerkozastępcze wprowadzono u odpowiednio 52% i 35% pacjentów.

U pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek (>2–3-krotne zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy w stosunku do wartości wyjściowej lub diureza <0,5 ml/kg/h przez 12 h) śmiertelność w ciągu 28 dni wynosiła 63% w grupie kontrolnej, w porównaniu z 46% w grupie otrzymującej wodorowęglan sodu, a leczenie nerkozastępcze podczas pobytu na OIT zastosowano odpowiednio u 73% i 51% pacjentów (obie różnice istotne statystycznie; p <0,05).

W podsumowaniu autorzy zaznaczyli, że opisane przez nich pierwsze tego typu badanie obejmujące pacjentów w ciężkim stanie ogólnym z ciężką kwasicą sugeruje korzyści ze stosowania wodorowęglanu sodu w takich sytuacjach klinicznych.

Bezafibrat korzystny w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych

Corpechot C., Chazouilleres O., Rousseau A. i wsp.: A Placebo-Controlled Trial of Bezafibrate in Primary Biliary Cholangitis. N. Engl. J. Med., 2018 Jun 7; 378 (23): 2171–2181. doi: 10.1056/NEJMoa1714519. PubMed PMID: 29874528 Carey E.J.: Progress in Primary Biliary Cholangitis. N. Engl. J. Med., 2018 Jun 7; 378 (23): 2234–2235. doi: 10.1056/NEJMe1804945. PubMed PMID: 29874531

Leczenie bezafibratem jest prawdopodobnie korzystne u chorych na pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC). Badaniem objęto 100 pacjentów, z których >90% stanowiły kobiety rasy białej z klinicznymi i biochemicznymi cechami PBC utrzymującymi się pomimo wprowadzenia leczenia pierwszego wyboru kwasem ursodeoksycholowym. Jako dodatek do tego leczenia chorzy otrzymywali bezafibrat w dawce 400 mg na dobę lub placebo.

Całkowita odpowiedź biochemiczna – z normalizacją stężenia bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, aminotransferaz, albuminy oraz czasu protrombinowego – wystąpiła u 31% pacjentów leczonych bezafibratem vs 0% otrzymujących placebo. Zmiany nasilenia świądu i zmęczenia korelowały z poprawą parametrów biochemicznych.

Autorzy stwierdzili, że u chorych na PBC z niedostateczną odpowiedzią na leczenie kwasem ursodeoksycholowym dołączenie bezafibratu jest korzystne.

Cukrzyca typu 2: Różne wartości docelowe HbA1c

Qaseem A., Wilt T.J., Kansagara D. i wsp.; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians: Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians. Ann. Intern. Med., 2018 Apr 17; 168 (8): 569–576. doi: 10.7326/M17-0939. Epub 2018 Mar 6. PubMed PMID: 29507945 Abbasi J.: For Patients With Type 2 Diabetes, What's the Best Target Hemoglobin A1C? JAMA, 2018 Jun 19; 319 (23): 2367–2369. doi: 10.1001/jama.2018.5420. PubMed PMID: 29847622

Lekarze zajmujący się chorymi na cukrzycę typu 2 mierzą się z wyzwaniem, jakie stanowi pogodzenie zaleceń wydawanych przez różne organizacje medyczne. Opublikowane niedawno zalecenia American College of Physicians (ACP) również stwarzają trudności, ponieważ są wyraźnie różne od zaleceń wydawanych przez inne organizacje medyczne.

Zaktualizowane stanowisko ACP obejmuje zalecenie, aby zindywidualizować cele leczenia po omówieniu z pacjentem korzyści i działań niepożądanych farmakoterapii z uwzględnieniem systemu wartości i preferencji pacjenta, obciążeń związanych z leczeniem i kosztów opieki, a także ogólnego stanu zdrowia i oczekiwanej długości życia.

Jako zalecenie ogólne autorzy rekomendują utrzymanie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w zakresie od 7% do 8% oraz zmniejszenie intensywności leczenia, kiedy stężenie to zmniejszy się <6,5%. Te wartości docelowe są większe niż zalecane przez inne organizacje, co pozwala na mniej rygorystyczną kontrolę glikemii.

ACP zaleca również leczenie skierowane raczej na unikanie objawów hiperglikemii lub hipoglikemii niż na uzyskanie określonej wartości docelowej HbA1c w grupie pacjentów bardziej narażonych na powikłania. Populacja ta obejmuje pacjentów z ciężkim chorobami przewlekłymi (choroba nerek, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub zastoinowa niewydolność serca), osoby z oczekiwaną długością życia <10 lat z powodu wieku (≥80 lat), pensjonariuszy domów opieki oraz osoby z chorobami przewlekłymi (takimi jak otępienie lub nowotwór złośliwy).

W towarzyszącym komentarzu, opublikowanym w „Journal of the American Medical Association”, autorzy podkreślają, że zaktualizowane zalecenia ACP wywołały znaczne kontrowersje i porównują je z innymi wytycznymi wydanymi przez towarzystwa medyczne w Stanach Zjednoczonych – American Diabetes Association, które zaleca wartość docelową HbA1c <7%, oraz American Association of Clinical Endocrinologists, zgodnie z którym zalecana wartość docelowa HbA1c wynosi ≤6,5%.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".