Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Minuta medycznej prasówki – 14.12.2018
Wciąż aktualne pytania na OIT: jakie nowe użyteczne interwencje można zastosować?

14.12.2018

Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Haloperydol i zyprazydon w leczeniu majaczenia u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym

Girard T.D., Exline M.C., Carson S.S. i wsp., MIND-USA Investigators: Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. N. Engl. J. Med., 2018 Oct 22, doi: 10.1056/NEJMoa1808217. Epub ahead of print. PubMed PMID: 30346242 Bleck T.P.: Dopamine Antagonists in ICU Delirium. N. Engl. J. Med., 2018 Oct 22, doi: 10.1056/NEJMe1813382. Epub ahead of print. PubMed PMID: 30346241

Farmakoterapia majaczenia nie jest oczywista.

Badaniem objęto 1183 pacjentów we wstrząsie lub z niewydolnością oddechową wymagającą wentylacji mechanicznej. U 566 (48%) z nich rozwinęło się hipoaktywne lub hiperaktywne majaczenie. Majaczenie rozpoznano metodą CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit). Pacjentów z majaczeniem losowo przydzielano do grup otrzymujących dożylnie co 12 godzin placebo, haloperydol (dawka początkowa 1,25–2,5 mg; dawka maksymalna 20 mg/dobę) lub atypowy lek przeciwpsychotyczny – zyprazydon (dawka początkowa 2,5–5 mg; dawka maksymalna 40 mg/dobę). Dawki leków podwajano lub zmniejszano o połowę z zależności od występowania majaczenia podczas kolejnego badania pacjenta lub jego braku.

W ciągu 14 dni trwania interwencji mediana dni przeżytych bez majaczenia i śpiączki wynosiła 8,5 dnia w grupie otrzymującej placebo, 7,9 dnia w grupie stosującej haloperydol i 8,7 z grupie przyjmującej zyprazydon. Nie odnotowano różnic w zakresie innych parametrów, w tym śmiertelności, czasu pobytu na OIT lub hospitalizacji.

Autorzy zaobserwowali bardzo dużą częstość występowania majaczenia i wskazali na brak skuteczności powszechnie stosowanych leków.

Pantoprazol u hospitalizowanych na OIT pacjentów z ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego

Krag M., Marker S., Perner A., Wetterslev J. i wsp., SUP-ICU trial group: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N. Engl. J. Med., 2018 Oct 24, doi: 10.1056/NEJMoa1714919. Epub ahead of print. PubMed PMID: 30354950 Barkun A., Bardou M.: Proton-Pump Inhibitor Prophylaxis in the ICU – Benefits Worth the Risks? N. Engl. J. Med., 2018 Oct 24, doi: 10.1056/NEJMe1810021. Epub ahead of print. PubMed PMID: 30354949

Korzyści ze stosowania profilaktyki krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym są dyskusyjne.

Uważa się, że krwawienie z przewodu pokarmowego u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym to istotne zdarzenie i jego profilaktykę zaleca się w wytycznych. W omawianym badaniu niemal 3300 pacjentów z ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego otrzymywało pantoprazol w dawce 40 mg/dobę lub placebo. Do pacjentów z ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego zaliczono osoby ze wstrząsem, otrzymujące antykoagulanty, z przewidywanym czasem wentylacji mechanicznej >24 h, otrzymujące leczenie nerkozastępcze, z chorobą wątroby w wywiadzie lub wykazujące aktualnie cechy koagulopatii.

W ciągu >90 dni leczenia częstość występowania istotnego klinicznie krwawienia z przewodu pokarmowego wynosiła 2,5% w grupie przyjmującej pantoprazol i 4,2% w grupie otrzymującej placebo (RR: 0,58; 95% CI: 0,40–0,86). Częstość występowania innych zdarzeń, izolowanych lub w skojarzeniu z krwawieniem z przewodu pokarmowego, nie różniła się pomiędzy grupami: śmiertelność w ciągu 90 dni wynosiła 30,4% w grupie otrzymującej placebo i 31,1% w grupie stosującej pantoprazol. Przynajmniej jedna składowa złożonego punktu końcowego, obejmującego krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie płuc, zakażenie Clostridium difficile lub zawał serca, wystąpiła odpowiednio u 22,6% i 21,9% pacjentów.

Interpretacja tych wyników prawdopodobnie może być różna. Niektórzy uznają, że takie wyniki wskazują na zasadność stosowania profilaktyki krwawienia z przewodu pokarmowego, ponieważ zmniejsza to ryzyko krwawienia, a inni uważają, że nie warto profilaktyki stosować, ponieważ wydaje się, że leczenie nie wpływa na odsetek zgonów lub kombinacje istotnych klinicznie punktów końcowych.

Żywienie dojelitowe wysokoenergetyczne vs standardowe u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym

TARGET Investigators, for the ANZICS Clinical Trials Group, Chapman M., Peake S.L., Bellomo R. i wsp.: Energy-Dense versus Routine Enteral Nutrition in the Critically Ill. N. Engl. J. Med., 2018 Nov 8; 379 (19): 1823–1834, doi: 10.1056/NEJMoa1811687. Epub 2018 Oct 22. PubMed PMID: 30346225

Zwiększona podaż kalorii nie wpłynęła na wyniki leczenia pacjentów w ciężkim stanie ogólnym. Obecne metody żywienia nie pokrywają teoretycznego zapotrzebowania na energię u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym. W badaniu badano hipotezę, zgodnie z którą żywienie dojelitowe z większą podażą energii może być korzystne w takich sytuacjach.

Blisko 4000 pacjentów w ciężkim stanie ogólnym wentylowanych mechanicznie przydzielono losowo do grupy otrzymującej mieszankę wysokoenergetyczną (1,5 kcal/ml) lub standardową (1,0 kcal/ml). W trakcie ocenianego w badaniu żywienia, które rozpoczynano w różnym czasie podczas pobytu na OIT i którego mediana czasu trwania wynosiła 6 dni, średnia podaż kalorii wynosiła 1863 kcal/dobę w grupie otrzymującej mieszankę wysokoenergetyczną oraz 1262 kcal/dobę w grupie kontrolnej.

Nie odnotowano różnic w zakresie 90-dniowej śmiertelności (26,8% w grupie otrzymującej mieszankę wysokoenergetyczną, w porównaniu z 25,7% w grupie kontrolnej) lub innych ocenianych wyników leczenia, w tym czasu przeżycia, konieczności zastosowania leczenia organozastępczego oraz częstości występowania zakażeń lub istotnych zdarzeń niepożądanych.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".