Zakażenia wirusem opryszczki zwykłej – część II

Skróty: HSV – wirus opryszczki zwykłej, PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy, UV – promieniowanie ultrafioletowe

Pytanie 1. Czy wystąpienie opryszczki wargowej u matki karmiącej piersią wymaga specjalnego postępowania?

Karmiąca piersią kobieta z aktywnym zakażeniem wirusem opryszczki zwykłej (HSV-1) w okolicy twarzy może kontynuować karmienie, powinna jednak zachować szczególną ostrożność, aby zminimalizować ryzyko zakażenia dziecka. W tym celu nie wolno dopuścić do kontaktu zmian w obrębie warg matki z dzieckiem (nie całować, nie dotykać wargami rąk dziecka itp.). Można rozważyć stosowanie maseczki. Bezwzględnie należy myć ręce przed kontaktem z dzieckiem. W przypadku opryszczki na brodawce piersiowej lub na otoczce piersi nie należy karmić chorą piersią, natomiast karmienie zdrową piersią jest jak najbardziej wskazane. Aby utrzymać laktację, należy zalecić, aby do czasu przyschnięcia zmian odciągać pokarm z chorej piersi. Odciągnięte mleko można podać dziecku tylko jeśli istnieje możliwość jego odciągnięcia bez kontaminacji wirusem, co w praktyce zdarza się rzadko. Zazwyczaj, do czasu wygojenia się zmian matki wylewają pokarm odciągnięty z chorej piersi. Jeśli zmiany są umiejscowione powyżej otoczki, wystarczy je zakryć (np. opatrunkiem) i karmić umiejętnie, aby dziecko nie miało z nimi kontaktu.
Podczas karmienia piersią można stosować acyklowir – w lekospisie Hale’a (w Polsce dostępny jako stworzony we współpracy z prof. Hale’em Laktacyjny Leksykon Leków: www.kobiety.med.pl/leki/search.php) jest on zaszeregowany jako lek bezpieczny (L2), choć przechodzi do pokarmu matki. Na podstawie dostępnych danych obliczono, że gdy matka przyjmowała 200 mg leku 5 razy dziennie, dawka dobowa dziecka wynosiła <1 mg acyklowiru. Nie obserwowano działań niepożądanych u dzieci, nawet w przypadku zastosowania większych dawek u matki. Acyklowir ma krótki czas półtrwania (2,4 h), a maksymalne stężenie w mleku osiąga 1,5–2 godzin po podaniu. Lek należy przyjmować tuż po karmieniu i starać się unikać karmienia w okresie maksymalnego stężenia leku w mleku. (MNG)

Pytanie 2. Czy i jak leczyć opryszczkę narządów płciowych u kobiety w ciąży?

Po pierwsze, potwierdzić rozpoznanie. W przypadku podejrzenia opryszczki narządów płciowych u kobiety w ciąży zaleca się pobranie materiału w celu przeprowadzenia izolacji wirusa (hodowla) bądź badania metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) i potwierdzenia zakażenia HSV.
Po drugie, należy rozważyć rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego, które zmniejsza (choć nie eliminuje całkowicie) ryzyko zakażenia noworodka. Po trzecie, należy określić, czy doszło do zakażenia noworodka. Od dzieci urodzonych przez matki z czynną opryszczką należy 24 godziny po porodzie pobrać wymazy ze spojówek, nosogardła, skóry i odbytu w celu hodowli lub badania metodą PCR. Jeżeli wyniki badań będą ujemne, po 72 godzinach obserwacji bezobjawowego noworodka można wypisać do domu. Natomiast w przypadku trudnych warunków socjalnych rodziny obserwację można wydłużyć do 96 godzin. Dodatni wynik któregokolwiek z wymazów jest wskazaniem do rozpoczęcia podawania acyklowiru drogą dożylną oraz pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego i wykonania badania na obecność HSV. Jeżeli wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest ujemny, leczenie acyklowirem należy prowadzić przez 10 dni, jeśli dodatni – przez co najmniej 21 dni.
Ciężarne z opryszczką i noworodki urodzone przez kobiety zakażone HSV, jak też noworodki z opryszczką wymagają izolacji kontaktowej (dotyczy to okresu pobytu w szpitalu; należy unikać dotykania chorego i myć ręce po każdym kontakcie z nim). Karmienie piersią jest dopuszczalne, o ile opryszczka nie jest zlokalizowana na piersi (p. pyt. 1) (EK)

Pytanie 3. Czy nawracająca opryszczka u dziecka (5 epizodów w ciągu 3 mies.) wymaga diagnostyki np. w kierunku niedoboru odporności?

Niedobory odporności rzeczywiście sprzyjają przewlekłemu występowaniu opryszczki wargowej oraz jej nawrotom, podczas których trwa dłużej i ma cięższy przebieg. Jeżeli jednak poza tym dziecko jest zdrowe, rozwija się prawidłowo, w wywiadzie nie stwierdzono pierwotnych niedoborów odporności czy przeszłości chorobowej wskazującej na niedobór odporności (np. ≥4 zakażeń ucha środkowego, ≥2 ciężkich zapaleń zatok rocznie, ≥2 ciężkich zakażeń inwazyjnych, ≥2 nieskutecznych antybiotykoterapii, braku przyrostu masy ciała, nawracających ropni skóry lub narządów wewnętrznych, uporczywych pleśniawek lub grzybic), a wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe (w morfologii krwi z rozmazem prawidłowy wzór odsetkowy oraz prawidłowa liczba limfocytów/mm³), to samo wystąpienie w ciągu 3 miesięcy 5 epizodów opryszczki nie stanowi jeszcze wystarczającej przesłanki do podejrzewania niedoboru odporności i nie wymaga specjalistycznej diagnostyki w tym kierunku, gdyż u osób zdrowych dochodzi przeciętnie do 1–6 nawrotów opryszczki rocznie. Częsta, nawrotowa opryszczka zdarza się więc osobom z prawidłową odpornością. Wiele czynników, takich jak: działanie światła słonecznego lub promieniowanie ultrafioletowe (UV), zakażenia górnych dróg oddechowych, gorączka, przemęczenie, urazy, zabiegi stomatologiczne, miesiączka, stosowanie glikokortykosteroidów, operacje chirurgiczne i stres psychiczny sprzyjają nawrotom opryszczki. Nawroty opryszczki mogą występować co kilka dni, a także w odstępie tygodni, miesięcy i lat. U osób zdrowych obserwuje się tendencję do coraz rzadszego i łagodniejszego występowania opryszczki wraz z upływem czasu. Dokładna epidemiologia choroby nie jest znana.
Możliwe są 2 opcje leczenia acyklowirem: krótkoterminowe podawanie przy każdym epizodzie (15 mg/kg mc., maksymalnie 200 mg doustnie 4 ×/d przez 7 dni; leczenie należy rozpocząć przy pierwszych objawach, jak np. miejscowy świąd) oraz przewlekłe leczenie supresyjne – profilaktyka wtórna opryszczki. Zalecana dawka u dorosłych i dzieci >12. roku życia wynosi 400 mg 2 razy na dobę. Nie przeprowadzono badań obejmujących małe dzieci. Według uzgodnionego stanowiska u dzieci <12. roku życia dawka wynosi 30 mg/kg mc. na dobę (maks. 1000 mg/d) w 2–3 dawkach podzielonych. Okres stosowania leku jest długi (co najmniej 6–12 mies.); następnie można przerwać leczenie i ocenić jego skuteczność.
Nie zdefiniowano jasno wskazań do przewlekłego podawania acyklowiru w ramach profilaktyki wtórnej opryszczki. W piśmiennictwie oraz zarejestrowanych wskazaniach do stosowania acyklowiru zwykle spotyka się ogólne określenie: „osoby z obniżoną odpornością, w tym zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), które mają częste lub ciężkie nawroty opryszczki”. Uważa się, że korzyści z profilaktycznego stosowania acyklowiru są znacznie mniejsze u osób z prawidłową odpornością, ale wskazania nie zostały sprecyzowane. Według polskich ekspertów przewlekłe podawanie acyklowiru należy rozważyć u pacjentów z prawidłową odpornością przy >6 nawrotach opryszczki rocznie. Biorąc pod uwagę korzystny profil bezpieczeństwa acyklowiru (lek jest obecnie dostępny bez recepty w postaci tabletek 200 mg), moim zdaniem wskazania do profilaktyki wtórnej acyklowirem u osób z prawidłową odpornością powinny być zbliżone do wskazań u pacjentów w immunosupresji (częste lub ciężkie nawroty opryszczki, które w istotny sposób obniżają jakość życia chorego); duże znaczenie powinny mieć preferencje pacjenta.
U pacjentów >12. roku życia można również profilaktycznie stosować walacyklowir w dawce 500 mg raz na dobę.
Jeżeli czynnikiem wyzwalającym nawrót opryszczki jest promieniowanie UV, to w razie ekspozycji na nie zapobiegawczo można stosować kremy z filtrem UV na okolicę, w której występują zmiany.
Dzieci z opryszczką nie wymagają zwolnienia z zajęć szkolnych; wyjątek stanowi uprawianie sportów kontaktowych, np. zapasów lub judo. (EK)

Pytanie 4. Czy, a jeśli tak, to jak długo, należy izolować dziecko leczone z powodu opryszczki? Czy są w tym zakresie jakieś zalecenia, którymi można się kierować także w przypadku leczenia innych chorób zakaźnych?

Jest to bardzo praktyczne pytanie. Orzekanie o okresie zwolnienia dziecka z zajęć szkolnych ze względów zdrowotnych, w tym epidemiologicznych, jak też o przeciwwskazaniach do uczestnictwa w lekcjach wychowania fizycznego stanowi ważny element pracy lekarza rodzinnego.

Zaraźliwość opryszczki pospolitej

Typową cechą wirusów z grupy opryszczki jest wywoływanie infekcji latentnych, czyli trwających przez całe życie osoby zakażonej. Większość ludzi zakaża się HSV-1 w dzieciństwie, po czym okresowo doświadcza opryszczki nawrotowej w postaci wykwitów pęcherzykowych zawierających bardzo zaraźliwy surowiczy płyn, najczęściej zlokalizowanych na granicy skóry i błony śluzowej ust – wówczas wydala wirusa opryszczki w ślinie. Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt bezpośredni. Chory jest zaraźliwy do czasu, aż przyschną i pokryją się strupkami wszystkie pęcherzyki oraz przestaną pojawiać się nowe, co zwykle następuje nie wcześniej niż po 3 dniach. Gdy jest to możliwe (np. opryszczka skóry), zakrycie wykwitów odzieżą lub opatrunkiem skutecznie zapobiega przeniesieniu zakażenia. Osoba już zakażona opryszczką (np. HSV-1) nie zarazi się ponownie, a badania serologiczne wskazują, że zdecydowana większość dorosłych (do 90%) jest już zakażona HSV-1. W przypadku zakażenia pierwotnego jest natomiast możliwe samozakażenie (autoinokulacja) – przeniesienie wirusa opryszczki przez dotykanie zmiany pierwotnej (np. jama ustna, okolice płciowe) na inne części ciała, np. kciuk (małe dzieci często ssą palce), skórę lub oko. Ze względu na swoiste przeciwciała autoinokulacja należy do rzadkości w czasie nawrotów opryszczki, niemniej jednak zaleca się unikanie dotykania zmian chorobowych. Zwykłe zabiegi higieniczne, takie jak mycie rąk po kontakcie ze zmienionymi chorobowo okolicami, oraz unikanie dotykania oczu wystarczą do uniknięcia autoinokulacji opryszczką.

Zaraźliwość pozostałych chorób zakaźnych

Zakażenia są wynikiem wtargnięcia chorobotwórczego drobnoustroju do organizmu człowieka. Rezerwuarem patogennym mikroorganizmów i źródłem zakażenia może być nie tylko chory człowiek, ale też nosiciel, czyli osoba zakażona w sposób zupełnie bezobjawowy, jak również skażone przez drobnoustroje pożywienie, woda lub środowisko. Zakażenia, a w istocie drobnoustroje będące ich czynnikami etiologicznymi, mogą przenosić się różnymi drogami zależnie od miejsca wniknięcia do organizmu, zwanego wrotami zakażenia. Z nielicznymi wyjątkami czynniki zakaźne wnikają do organizmu przez błony śluzowe. Najbardziej zaraźliwe drobnoustroje przenoszą się drogą inhalacyjną, z wdychanym powietrzem, gdyż są w stanie wniknąć do zakażanego organizmu przez śluzówkę układu oddechowego. W ten sposób przenosi się np. krztusiec, odra, ospa wietrzna i wirusy wywołujące zakażenia dróg oddechowych. Zakażeń przenoszonych tą drogą jest najtrudniej uniknąć, gdyż nie możemy na dłużej powstrzymać się od oddychania.
Zasięg zakażania drogą inhalacyjną sięga kilku metrów. Szczególną postacią zakażeń drogą inhalacyjną jest droga kropelkowa. Powstający przy kaszlu i kichaniu wilgotny aerozol wydzieliny dróg oddechowych przenoszony jest na odległość wynoszącą około 1–1,2 metra. Drogą kropelkową przenosi się np. grypa. Drobnoustroje, które wnikają do ustroju przez przewód pokarmowy, przenoszą się drogą pokarmową ze skażoną wodą i pożywieniem. Choroby przenoszone drogą pokarmową często określa się jako „choroby brudnych rąk”, aczkolwiek mycie rąk nie zapobiegnie transmisji zakażenia, jeżeli pokarmy lub napoje zostaną skażone wcześniej. Choroby przenoszone na drodze styczności błon śluzowych, których przykładem jest opryszczka, zwykle klasyfikowane są jako przenoszone drogą płciową, gdyż do styczności śluzówek najczęściej dochodzi w trakcie kontaktów seksualnych. Tą drogą przenoszone są czynniki etiologiczne, takie jak wirusy HPV, krętki blade, gonokoki (Neisseria gonorrheae) lub chlamydie odpowiedzialne za nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej. Przez kontakt skóry ze skórą przenoszą się nieliczne drobnoustroje, np. grzybice skóry i świerzb. Jeżeli do przeniesienia drobnoustroju konieczne jest uszkodzenie bariery skóry, mówimy o drodze krwiopochodnej. Tą drogą przenosi się np. wirus wirusowego zapalenia wątroby typu C. Czasami do transmisji choroby niezbędne jest pośrednictwo wektora, najczęściej stawonoga – komara lub kleszcza. Przykładami chorób wektorowych są: borelioza, kleszczowe zapalenie mózgu, żółta gorączka i malaria.
Poprawa warunków sanitarnych, przede wszystkim powszechny dostęp do bieżącej wody, zdecydowanie ograniczyła występowanie chorób przenoszonych drogą pokarmową, w tym fekalno-oralną i kontaktową, natomiast miała nieznaczny wpływ na zakażenia szerzące się drogą inhalacyjną, seksualną czy za pośrednictwem wektorów. Zmniejszenie liczby niektórych, najgroźniejszych zakażeń szerzących się drogą inhalacyjną było skutkiem wprowadzenia powszechnych szczepień ochronnych przeciwko tym chorobom, np. ospie prawdziwej, odrze, krztuścowi, błonicy i różyczce.

Czynniki wpływające na ryzyko zakażenia