Quiz 1 - Przypadek pacjenta z ciężkim ARDS

57-letni pacjent, leczący się przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, dny moczanowej, z BMI 27,5, zgłosił się na Szpitalny Oddział Ratunkowy z powodu nasilającej się od kilku godzin duszności, z gorączką do 39°C i bólem mięśni.

Na SOR w badaniu fizykalnym: niepokój oddechowy, częstość oddechów 34/min z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych, częstotliwość rytmu serca 110/min, w EKG tachykardia zatokowa bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego. Ciśnienie tętnicze 105/66 mm Hg. Saturacja hemoglobiny tlenem przy oddychaniu powietrzem 76%, po podłączeniu maski z rezerwuarem 90%. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronne trzeszczenia, bardziej nasilone po stronie prawej. Pacjent bez obrzęków podudzi. Przytomny, w logicznym kontakcie słownym. Bez objawów oponowych, bez cech ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Wykonano RTG klatki piersiowej, w którym opisano obustronne zmiany naciekowo-niedodmowe w płucach, z przewagą po stronie prawej. W gazometrii krwi tętniczej: pH 7,26, pCO2 56 mm Hg, pO2 57 mm Hg na masce z rezerwuarem i FiO2 ok. 0,8, HCO3 – 19 mmol/l. Z odchyleń w pozostałych badaniach: kreatynina 235 µmol/l, mocznik 28 mmol/l, ALT 85 IU/l, w morfologii krwi leukocytoza 14 tys/µl, z 56% neutrofilów, poziom płytek krwi podwyższony – 480 tys/µl. Założono linię tętniczą do prawej tętnicy promieniowej, cewnik Foleya do pęcherza moczowego. W czasie pobytu na SOR stan pacjenta się pogarszał – narastała duszność, pojawiło się splątanie, ciśnienie tętnicze spadło do 92/54 mm Hg, pacjent miał oligurię. Wezwano anestezjologa, który podjął decyzję o intubacji dotchawiczej i rozpoczęciu mechanicznej wentylacji.

Na OIT podłączono chorego do respiratora w trybie kontrolowanym objętością, z objętością z 6 ml/kg n.m.c, RR 35/min, FiO2 1,0, TV 420 ml, PEEP 18 cm H2O.

Z uwagi na ostre uszkodzenie nerek założono cewnik do hemodializ do prawej żyły szyjnej wewnętrznej, centralny cewnik żylny lewej żył podobojczykowej. Suplementowano płyny 30 ml/kg mc. w ciągu pierwszych 3 godzin, podłączono ciągły wlew noradrenaliny, stabilizując ciśnienie na poziomie 110/70 mm Hg.

Wykonano kontrolne RTG klatki piersiowej:



W gazometrii krwi tętniczej na OIT: pH 7,21, pCO2 49 mm Hg, pO2 55 mm Hg, HCO3- 17 mmol/l, mleczany 3,4 mmol/l.

Dla której z interwencji leczniczych w ARDS w przypadku przedstawionego pacjenta nie ma dobrych dowodów naukowych:


Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.